肩关节疾患的物理治疗

肩关节疾患的物理治疗,PT 王伟铭,肩的解剖多关节组成,肩胛胸壁关节是功能性关节盂肱关节最灵活，靠盂唇加厚肩锁关节可移动及旋转胸锁关节囊强韧，周围靠韧带加强,肩的解剖两组肌肉,稳定肩胛骨，为肩关节活动提供基础斜方肌肩胛提肌菱形肌前锯肌胸小肌,肩的解剖两组肌肉,连接肱骨，保证手臂活动肩袖肌三角肌大圆机胸大肌喙肱肌肱二头肌背阔肌,肩的运动机能学,胸锁与肩锁关节的复合运动盂肱节律关节外展或前屈同时肩胛骨上旋盂肱关节和肩胸关节以2:1比例活动,肩的运动机能学,盂肱关节滚动、滑动机制（喙肩桥）肱骨头的纵轴为关节盂2倍大凸面在小凹面上滚动而不会跑出这个关节面外展22度肱骨头移动1cm冠状面与肩胛面的肩外展需要肱骨外旋，以避免撞击肩峰,肩关节的检查和评估,疼痛（时间，区域，性质，强度，深度，24h变化）功能情况（受限的方式）体格检查视诊，触诊关节完整性及主/被动活动检查肌肉检查（肌力，肌肉控制，肌肉长度）其他诊断性检查Speed试验 Yergason试验Neers征，Hawkin试验空罐试验Allen试验，Adson试验,肩关节常见疾患？,肩关节活动受限（hypomobility）盂肱关节肩锁关节和胸锁关节肩关节疼痛综合征肩袖肌损伤撞击综合征肩关节不稳肩关节脱位,疾患1肩周炎,Idiopathic frozen shoulder, adhesive capsulitis or periarthritis病因学：大部份原因不明，常常是自发性形成的或由一些微不足道的轻微创伤所引发或继发引起（secondary）：类风湿关节炎，骨性关节炎，外伤后制动发病机理：肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症,疾患1肩周炎,临床症状体征：Freeing急性期，发病后疼痛明显，可出现在休息位；急性症状可持续10至36周Frozen冰冻期，疼痛减轻，只出现在运动中；有明显的关节粘连和活动受限，也可有出现肌肉的萎缩，持续4至12个月Thawing解冻期，无炎症疼痛，但由于长时间粘连至明显关节囊受限，持续2至24个月常见损害或功能障碍急性期夜间痛异常姿势，步态中手臂摆动减少代偿肩胛模式致肌肉控制差日常活动穿衣，摸口袋，梳妆洗漱,疾患1肩周炎,保护期Protection phase控制疼痛，水肿和肌紧张（理疗，药物）维持软组织和关节的完整性及活动度（钟摆运动）其它相关区域的无痛活动运动恢复期Controlled motion phase继续减轻疼痛及维持关节活动逐渐增加软组织的柔韧性（自我牵伸和松动）避免痉挛，纠正错误的运动模式（耸肩）改善关节滑动及肌肉表现（MWM）重返功能期Return to Function phase逐渐增加肌力和灵活度（牵伸与松动）适应日常活动需要,疾患2肩袖损伤,肩部最常见累积性损伤（CTDs）损伤原因：主要撞击综合征外源性外伤致肌腱断裂 神经肌肉控制差 细微劳损/累积损伤内源性肩峰形态改变（平坦/弯曲/钩型） 喙肩弓和肱骨大结节退行变 肌腱血供减少,肩袖损伤诊断和检查,冈上肌肌腱疾患Empty can test：伸肘握拳拇指朝下，对抗肩外展肩胛下肌压腹试验/离背试验冈下肌小圆肌外旋肌力比较肩峰撞击伤Neer试验：肩被动前屈过颈，诱发疼痛即阳性Hawkins试验：屈肘90，肩被动外展内旋Painful arc：只在被动外展60至120出现疼痛,肩袖损伤保守治疗vs手术,休息抗炎药物激素注射手法治疗改善活动度肌力训练6至8周,完全撕裂部分撕裂，但不耐受疼痛，严重影响生活6个月的康复,肩袖损伤软组织损伤康复,建立正确的诊断控制疼痛和炎症促进愈合处理结构上的缺陷提高力量，柔韧性和一般情况纠正功能上的缺陷有针对性的活动训练处方,肩袖损伤运动方案进阶,限制阶段,发展阶段,过度阶段,重返阶段,肩袖损伤运动方案进阶,限制阶段,发展阶段,过度阶段,重返阶段,肩袖损伤运动方案进阶,限制阶段,保护修复部位，减轻疼痛炎症减少制动的消极影响维持关节活动和肌肉力量,避免活动或收缩练习中产生疼痛避免主动抬高手臂,肩吊带固定配合冷疗肩胛骨各方向活动配合肩胛带肌的训练CPM，无痛范围PNF练习和钟摆运动低强度肌肉等长收缩（position？）,肩袖损伤运动方案进阶,限制阶段,肩袖损伤运动方案进阶,限制阶段进阶标准手术切口愈合良好正常的肩胛骨活动可进行肩袖及三角肌主动活动且无痛ROM达正常活动80%或更多,肩袖损伤运动方案进阶,限制阶段,发展阶段,过度阶段,重返阶段,肩袖损伤运动方案进阶,发展阶段,恢复和保持全幅度ROM改善和提高肌肉力量、耐力和爆发力重点在于发展肩胛肌控制,牵伸肌腱和剧烈的关节松动需谨慎肩袖肌群的训练应优先于前屈或外展肌,助动ROM过渡到主动ROM，增大无痛活动范围肩胛骨稳定性训练后加入肩袖力量训练（向心）PNF抗阻活动及开始Plyometric训练,肩袖损伤运动方案进阶,发展阶段,肩袖损伤运动方案进阶,发展阶段本体感觉重建肌梭和高尔基腱器本体感觉一关节位置和肌肉长度、 张力改变等组织形变信息神经肌肉控制视觉，本体感觉和前庭感受器的信息三者整合本体感觉训练方法：关节位置不断变换时的训练接近运动终末范围内反复进行离心收缩PNF挤压，反向牵伸牵拉；最大等长收缩NJF（神经肌肉关节促进法）：收缩肌肉和松动关节囊,肩袖损伤运动方案进阶,发展阶段进阶标准功能性ROM全范围无痛明显的肌力和耐力改善（左右肌力平衡）较好的关节稳定性,肩袖损伤运动方案进阶,限制阶段,发展阶段,过度阶段,重返阶段,肩袖损伤运动方案进阶,过渡阶段,达到运动训练和项目要求的力量、耐力和爆发力增强肩关节的稳定性和灵活性能独立在家中完成训练计划,获得足够的力量、柔韧性