传染性单核细胞增多症327

传染性单核细胞增多症Infectious Mononucleosis16A-8感染科查房2病例患者赵 *，女， 24岁，杭州富阳人， 2016.1.28入院主诉：发热伴咽痛 2周，皮疹 2天现病史：患者 2周前无明显诱因下出现发热伴咽痛，最高体温 39.7 ，以夜间热明显，伴畏寒、头晕、乏力纳差及全身肌肉酸痛，茶色深入红茶，无明显恶心呕吐，无腹痛腹泻，无全身皮疹及出血点。遂至富阳人民医院就诊予 “美能、古拉定 ”护肝， “青霉素、阿莫西林 ”抗感染及补液等对症治疗，效果欠佳。 2天前无明显诱因下全身散在皮疹，红色斑疹，按之褪色，疹间皮肤正常，不痛不痒，后皮疹融合，头颈躯干四肢及末端均可见红色斑疹，疹间少见正常皮肤，为求进一步治疗至我院就诊。6A-8感染科查房3病例入院诊断：传染性单核细胞增多症？查体 ：神志清楚，全身散在皮疹，红色斑疹，压之褪色，不痛不痒。颈部及腹股沟可触及黄豆大小淋巴结，质硬，活动度良好，咽部充血，双侧扁桃体可见黏膜白点，心肺听诊无殊。6A-8感染科查房4病例鉴别诊断： 1.感染性：患者发热伴咽痛，实验室提示WBC、 CPR等均升高， CT提示有肺纹理增粗，感染需考虑。 2.自身免疫性疾病 :患者有反复发热、全身肌肉酸痛、皮疹，外院抗生素治疗不佳，必要时复查等；肿瘤性：患者反复发热，颈部及腹股沟可触及黄豆大小淋巴结。诊疗计划：予 级护理，低脂饮食；完善血常规、 ESR、抗核抗体系列、胸部 CT、腹部及肝胆泌尿系 B超等检查； 3.暂予异甘草酸镁针、古拉定护肝，更昔洛韦针抗病毒，对症补液治疗，待结果完善后决定下一步诊疗方案； 4.待发热原因明确，体温控制后可考虑出院。6A-8感染科查房传染性单核细胞增多症n 概述n 病原学n 流行病学n 发病机制n 病理n 临床表现n 实验室检查n 诊断n 预后n 治疗n 预防56A-8感染科查房6概述n 由 EB病毒（ Epstein-Barr virus, EBV）所导致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为其特征。由于其症状、体征的多样化和不典型病例在临床上逐渐增多，给诊断治疗带来一定困难。 6A-8感染科查房7病原学n EBV是本病的病原体。 1964年由 Epstein和Barr首先从患恶性淋巴瘤 (Burkitt Lymphoma)非洲儿童的瘤组织中发现， 1968年由 Henle等报道为本病的病原体，并在此后众多的研究中得到证实。6A-8感染科查房8病原学n EBV属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，具有潜伏及转化的特征。电镜下病毒呈球形，直径约 150 180nm。 EBV基因组呈线状，但在受染细胞内，病毒 DNA存在两种形式，一是线状 DNA整合到宿主细胞染色体DNA中；另一种是以环状的游离体游离于宿主细胞 DNA之外。这两种形式的 DNA，因不同的宿主细胞而可独立或并存。6A-8感染科查房9病原学n EBV有 5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：1.衣壳抗原 （ Viral capsid antigen, VCA）： 可产生 IgM和 IgG抗体， VCA-IgM抗体早期出现，在 1 2个月后消失，是新近受 EBV感染的标志；VCA-IgG出现稍迟于前者，可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。6A-8感染科查房病原学2. 早期抗原 （ early antigen, EA） 是 EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中 EA-D成分具有EBV活跃增殖的标志。 EA-IgG抗体于病后 3 4周达高峰，持续 3 6个月。 3. 核心抗原（ nuclear antigen, EBNA）： EBNA-IgG于病后 3 4周出现，持续终生，是既往感染的标志。106A-8感染科查房11病原学4. 淋巴细胞决定的膜抗原 （ Lymphocyte determinant membrane antigen, LYDMA）： 带有 LYDMA的 B细胞是细胞毒性 T(Tc)细胞攻击的靶细胞，其抗体为补体结合抗体，出现和持续时间与 EBNA-IgG相同，也是既往感染的标志。6A-8感染科查房病原学5. 膜抗原 （ membrane antigen, MA）： 是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与 EBNA-IgG相同。126A-8感染科查房13流行病学n 口 -口传播是重要的传播途径，飞沫传播虽有可能但并不重要，偶可经输血传播。传染源：患者；隐形感染者。 染源：患者、隐性感染n 本病主要见于儿童和青少年，性别差异不大。6岁以下小儿得病后大多表现为隐性或轻型感染， 15岁以上感染者则多呈典型症状6A-8感染科查房14发病机制n EBV进入口腔后，主要累及咽部上皮细胞、 B淋巴细胞、 T淋巴细胞及 NK细胞，因这些细胞均具有 EBV的受体 CD216A-8感染科查房n EBV进入血液，通过病毒血症或受感染的 B淋巴细胞进行播撒，继而累及周身淋巴系统。受感染的 B淋巴细胞表面抗原发生改变，引起 T淋巴细胞的强烈免疫应答而转化为细胞毒性 T细胞（主要是 CD8+ T细胞， TCL）发病机制156A-8感染科查房16发病机制n TCL细胞在免疫病理损伤形成中起着非常重要的作用，它一方面杀伤感染 EBV的 B细胞，另一方面侵犯许多组织器官而产生一系列的临床表现。患者血中的大量异常淋巴细胞（又称为异型细胞）就是这种具有杀伤能力的 T细胞6A-8感染科查房n 此外，还有免疫复合物的沉积以及病毒对细胞的直接损害等因素 。 T淋巴细胞活化后产生的细胞因子亦可能在 IM的发病中起一定作用，机制尚不清楚。发病机制176A-8感染科查房18病理n 淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所见非化脓性淋巴结肿大，淋巴细胞及单核 -吞噬细胞高度增生。6A-8感染科查房19临床 表现n 潜伏期 5 15天。起病急缓不一，症状呈多样性，多数患者有乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状1.发热：一般均有发热，体温 38 40 不等，无固定热型，热程大多 1 2周，少数可达数月。中毒症状多不严重6A-8感染科查房20临床表现2. 咽峡炎：咽部、扁桃体、腭垂充血肿胀，可见出血点，伴有咽痛，部分患儿扁桃体表面可见白色渗出物或假膜形成。咽部肿胀严重者可出现呼吸及吞咽困难6A-8感染科查房21临床表现3. 淋巴结肿大：全身淋巴结均可肿大，在病程第 1周就可出现。以颈部最为常见。肘部滑车淋巴结肿大常提示有本病可能。肿大淋巴结直径很少超过 3cm，中等硬度，无明显压痛和粘连，肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。肿大淋巴结常在热退后数周才消退，亦可数月消退6A-8感染科查房22临床 表现4. 肝、脾大：大多数在肋下 2cm以内，可出现肝功能异常，并伴有急性肝炎的上消化道症状，部分有轻度黄疸。约半数患者有轻度脾大，伴疼痛及压痛，偶可发生脾破裂6A-8感染科查房23临床表现5. 皮疹 :部分患者在病程中出现多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、荨麻疹、猩红热样斑疹、出血性皮疹等。多见于躯干。皮疹大多在 4 6日出现，持续 1周左右消退。消退后不脱屑，也无色素沉着6A-8感染科查房24临床表现本病病程一般为 2 3周，也可长至数月。偶有复发，但病程短，病情轻。婴幼儿感染常无典型表现，但血清 EBV抗体可阳性。 6A-8感染科查房25临床 表现并发症1.神经系统疾病：如格林 -巴利综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等2.心包炎、心肌炎3.EB病毒相关性噬血细胞综合症4.其他少见的并发症：间质性肺炎、胃肠道出血、肾炎、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少5.脾破裂虽然少见，但极严重，轻微创伤即可诱发6A-8感染科查房26实验室 检查1. 血常规 :外周血象改变是本病的重要特征异型淋巴细胞超过 10%或其绝对值超过1.0109/L时，具有诊断意义。6A-8感染科查房2. 血清嗜异凝集试验 (heterophil agglutination test, HAT):起病一周内患儿血清中出现 IgM嗜异性抗体，此抗体体内持续存在 2 5个月 。实验室 检查276A-8感染科查房28实验室 检查3. BV特异性抗体 :VCA-IgM阳性是新近 EBV感染的标志， EA-IgG一过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。4. EBV-DNA检测采用 RT-PCR方法能快速、敏感、特异的检测患儿血清中含有高浓度 EBV-DNA，提示存在病毒血症。6A-8感染科查房29诊断1. 典型临床表现（发热、咽痛、肝脾及淋巴结肿大） 外周血异型淋巴细胞 10%、嗜异凝集试验阳性1. EB病毒特异性抗体 （ VCA-IgM、 EA-IgG） 和EBV-DNA检测阳性可做出临床诊断2. 特别是 VCA- IgM阳性或急性期及恢复期双份血清 VCA-IgG抗体效价呈 4倍以上增高是诊断 EBV急性感染最特异和最有价值的血清学试验，阳性可以确诊6A-8感染科查房30诊断鉴别诊断：本病需与巨细胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、甲肝病毒、风疹等感染所致的淋巴细胞和单核细胞增多相鉴别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与 CMV有关。6A-8感染科查房31预后本病系自限性疾病，预后大多良好，自然病程约 2 4周。少数恢复缓慢，可达数周至数月。病死率约为 1% 2%多由严重并发症所致6A-8感染科查房32治疗1. 临床上无特效的治疗方法，主要采取对症治疗。抗菌药物对本病无效，仅在继发细菌感染时应用 抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及伐昔洛韦等药物，但其确切疗效尚存争议 静脉注射丙种球蛋白可使临床症状改善，缩短病程，早期给药效果更好6A-8感染科查房33治疗4. - 干扰素亦有一定治疗作用 重型患者短疗程应用肾上腺皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗 激素治疗（必要时）6A-8感染科查房34预防由于除了传染性单核细胞增多症以外，一些恶性疾病包括鼻咽癌、霍奇金病等也与 EB病毒感染有关。因此近年来，国内外正在研制 EB病毒疫苗，除可用以预防本病外，尚考虑用于与 EBV感染相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。6A-8感染科查房35体温变化6A-8感染科查房体温变化6A-8感染科查房体温变化6A-8感染科查房体温变化6A-8感染科查房体温变化6A-8感染科查房40实验室检查2016-02-04 EB病毒 DNA测定： EBV-DNA2.4X10E3拷贝 /ML2016-02-04 EB病毒抗体测定（ IgG、 IgM）、：巨细胞病毒（IgG） 4.0S/CO,EB病毒 -IgM +1.1S/CO2016-02-05 查一般细菌培养及鉴定（骨髓）：培养 7天无细菌生长。2016-02-06 白血病融合基因分型（ FLT3-ITD突