重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本(范本模板)

PAGEPAGE17重症医学科医疗质量管理与持续改进科室 重症医学科记录年度_2012年_科室质控小组名单副组长副主任护师护士长组 员主治医师主治医师副主任无无姓名姓名职称职务组长副主任医师主任科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成；科主任是科室质量第一责任人：结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量；科室质控小组工作制度指导、检查，开展每日质控、每月质控；化质量和安全意识；XXXX医院重症医学科质量与安全管理方案源配置专业化、合理化。达到医师与床位之比>0.8:1,ICU床位使用率75%（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议,对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。二、建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施.（制度目录）平。(1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核,有两年以上住院医师资格;护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上；U总住院应具有主治医师资格。（2)定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核,确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平.四、严格执行患者入、出重症监护病房标准。（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。(2）MRSA感染、留置导尿管所致感染实行监控。（1）严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。(2）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使用原则》,执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。所致感染制定预防控制措施，实行监控。六、加强运行病历监控与管理,落实核心制度和岗位职责，规范全程加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24规范.重病人处理情况的记录；履行告知义务,患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座,提高危重患者抢救成功率。重症医学科质量与安全管理措施为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施:1、严格依法从医，杜绝无证行医。2、从医院全局出发，积极配合院里工作,与其他科室相互配合。3、设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动.4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。5、严格掌握有创性检查及治疗适应证,作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。6、加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。7、加强疑难、危重病人的管理与治疗。8、落实、强化三级医师查房制度.9、加强用药合理性与安全性的管理.10、加强护理质量的管理.11、加强医院感染的管理12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行.13、加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序,提升应急、应变能力；制定了《重大突发事件应急预案》14、加强服务意识,提高患者的满意度。重症医学科医疗质量管理与持续改进方案（一）质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作,落实“医疗质量管理与持续改进方案"内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进;21程质量管理，有记录；314、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新.积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作改进的全过程。（二)医疗规范1转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；3、有合理使用血液与血液制品的规范,有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；5有记录。对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者（三）医疗安全12时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；3危机感和机敏性；4进行全科讨论,对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书"上报医务科；56、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目（四）病种质量控制1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录；3师负责;疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员施的内容.对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；4、检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）宜;5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规（配伍禁忌等),重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等)，抗生素应用要有细菌用依据与给药方法,避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物,在反应要按制度规定及时上报；6、处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现7、疗效与转归.有本科常见病的疗效与转归的数据资料（收治例数、床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等)。有与院外先进水平比较的诊治项目.（五）医疗核心制度1前做好各项准备,查房时按规范进行,结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题,做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。2、死亡病例讨论制度:应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持,并记录.3根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在244、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向,科室要建立医师交接班记录本,危重患者进行书面及床头双交接班,每班有记录.2012年度重症医学科质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1。重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员规.须人人达标。（二)病历书写讲解和学习；病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；体检的全面性和准确性；5小时内知情同意谈＞药品和器械知情同意谈话记录等)；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方>的合格率等)；8(三）护理及医院感染管理1．各班职责落实情况；专科护理到位情况；病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；护理文书书写的规范性；医院感染突发事件应急处理能力；医院感染散发病历报告落实情况；清洁、消毒、灭菌执行情况；手卫生与自身防护落实；抗菌药物合理使用；多重耐药菌的预防与控制；医疗废物的管理；二、改进措施严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督.5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，第一责任人,并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6重症医学科一月份医疗质量持续改进活动记录时间：201221地点：重症医学科医生办公主持者： 主任主持人签名：参加人员：记录者：王洪波本次活动内容:次机遇,进一步加强各种临床工作的规范化、流程化、制度化.质控发现的问题:科室自查：进一步完善原有医疗质量管理体系。;职能部门反馈：重点监测项目：重点项目监测，视实际情况逐步开展科室抗菌素、输血、等相关项目自查。..改进目标和措施：科内培训次数科内培训次数2011年,我科医疗质量持续改进处于初级阶段，仅有科主任、护士长对医院监管部门反馈的科内培训次数科内培训次数7060504030201002011年2012年图12011年实际科内培训12次，2012年计划培训次数60次.目标：明确职责，按照分工，进行医疗质量监管。结果评价:（主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:1。如图一所示，2012年计划培训次数大大增加，由2011年的12次增加至60次科内培训，2。通过医院监管部门的监督管理、科室的医疗质量持续改进小组的功能进一步完善。较2011年有明显的改善，各项工作制度进一步完善，并且规范了会议记录。重症医学科二月份医疗质量持续改进活动记录时间:201232地点：重症医学科医生办公室主持者:主任主持人签名：参加人员：记录者：王洪波进行讨论。质控发现的问题：科室自查:1.目前新要求中科室未能开展的项目:重症医学科重点监测项目，呼吸机相关肺炎的预防率呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰‰；留置导尿管相关泌尿系感染发病率（％.2书,.目前危重病情评估，开始使用两月，在评估表的使用方面，科,存在错填情况，漏填情况。职能部门反馈：,记录本的填写等日常工作。,.改进.重点监测项目：重点项目监测，视实际情况逐步开展科室抗菌素、输血、等相关项目自查。按照医院要求，完善各项日常学习任务。加强各项医疗文书自查力度，医疗文书的相关材料学习。改进目标和措施：重症医学科重点监测项目，目前科室按照项目进行统计，依纸质方式进行登记记录,与,.一、感染办公室监测反馈数据与重症医学科重点监测项目之间的关系：统计数据上的差异，首先，感染的统计在很大的程度上包括运行的病历。,15床曾.,,与其他患者的基本数据，进行统计分析。,,两种统计方法各有其背景。二、医院日常统计室数据与重症医学科重点监测项目之间的关系：我院统计室承担着全院各临床科室的日常数据统计报告给予很大的帮助。每月提供的临床统计数据,能够在一定方面反映临床实际工作情况。但是在一些数据的统计方式方面与临床思维存在差异。通过与我院统计办公室姜美霞主任沟通，发现存在统计上的区别.例如在发现统计患者,此患者转入中。如果患者在普通病房，病情重，后转入重症医学科后,最终死亡，此时死亡率算至ICU。到底按照谁的数据为准？需要大家进行讨论。首先，统计室的统计在全院的治疗效果方面，反映较好.的表现出真实的数据.因为统计数据的来源于医院的信息系统，其统计的准确性高，存在漏填的可能性小，按照数据的真实性方面非常好。其次，按照重症医学科专业方面的知识，我们看到,针对不同病情评估分值的患者，其,按照多数医院重症医学科的习惯，以Ⅱ评分15分为界限，应根据患者的病情危重情况，针对不同危重类型进行区别分析这就需要科室进一步进行商议。在时间准许的情况下,取兄弟医院的处理办法。三、各项新的要求方面按照医院要求进行安排部署。进行有效的医疗质量工作。1例如鱼骨图、趋势图等统计分析手法.按照工作进程,不断的完善医疗质量持续改进工作内涵。原有的基础上，提高科室的诊疗技术基础知识。目标：继续加强医疗文书的监管力度。结果评价：（主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：通过医疗质量持续改进会议,科室初步明确了各位职责，李振主治医师主要负责住院医师培训。感染、抗生素方面的材料交于陆文主任负责。在日常临床工作,照分组，各位医师互查临床病历.按照医疗质量持续改进，完善医疗质量相关制度、人员安排等相关材料。重症医学科三月份医疗质量持续改进活动记录时间:201245地点：重症医学科医生办公室主持者：主任主持人签名:参加人员：记录者:王洪波本次活动内容：按照医疗质量持续改进计划，结合我科实际情况,按照医院及监管部门要求，开展各项医疗质量持续改进活动,对重点监测项目数据统计，进行讨论。质控发现的问题：科室自查:,.10,8职能部门反馈：,本月我科病历质量较好。3月21;未见科室诊疗指南与操作规范；无业务学习记录本。重点监测项目：视实际情况逐步开展科室抗菌素、输血、等相关项目自查。加强科室学习，按照医院要求，完善各项日常学习任务。加强各项医疗文书自查力度，医疗文书的相关材料学习。改进目标和措施：接做准备。加强日常自查，尽量减少日常统计漏填情况。提高输血方面的日常监管力度,按照医院要求，规范输血工作模式。针对医务部三甲监管要求,及时整改目前存在的缺陷,按照医院三甲复审精神，抓紧时间完善相关材料.目标：增加输血方面的培训学习，加强输血方面的日常自查监管力度。及时、规范、熟练完成各项记录本的日常记录工作。结果评价：（主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：1.完成一季度重点项目监测数据的初步统计。正如右图所示，统计界面采用excel软件.目前我科一季度的死亡12.28的数据更准确，更能反映我科的实际工作情22VAP对指导我科的临床工作的重点更有实际运用意义。一季度统计数据报告监测项目监测项目ICU患者住院总天数:ICU24/48（%）:24/48率（％)：2448呼吸机相关肺炎（VAP)的预防率（‰）:呼吸机相关肺炎（VAP）中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）：重症患者死亡率(％)ApacheⅡ≥15分：重症患者死亡率（%）ApacheⅡ＜15分：重症患者压疮发生率（%）(％）一季度数据6425。640.00％0。00％0。00%1000‰62.11‰0.00‰0.00‰12.28%22.03%1。85％0.00%ApacheⅡ≥15分:0。ApacheⅡ＜15分：0。人工气道脱出例数 0有效统计例数 1142。按照医院要求，三月份加强培训学习次数，进一步完善有关培训方面的安排。3.继续加强医疗文书的监管力度。开展对输血相关材料的日常监管。2012年一季度医疗质量持续改进总结枣庄市立医院重症医学科201242日在李金来主任的主持下由马振芝护士长及各位一主题,本着对医院认真负责的态度结合自身的工作实际积极讨论、献言献策。下面是本次讨论会的总结记录。一、开展重点项目监测讨论23.按照细节要求，开展重点项目监测的必要性可见一般.在统计过程中，因为目前是手工统计，我院的信息中心无法实现电子化，估计要到今年8月左右，,需要大家进一.按照实际步完善目前的工作模式.正如右图所excel软件.一季度统计数据报告监测项目ICUICU24/48

一季度数据6425。640.00％24/48率(%）:

2448

0.00%0.00%呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率呼吸机相关肺炎（VAP中心静脉置管相关血流感染发生率留置导尿管相关泌尿系感染发病率24

1000‰62.11‰0.00‰0.00‰PAGEPAGE25重症患者死亡率(％）重症患者死亡率(％）ApacheⅡ≥15分：重症患者死亡率（％）ApacheⅡ＜15分：重症患者压疮发生率（％）（％)ApacheⅡ≥15分：ApacheⅡ＜1512.28％22。1.85％0。0.00%0。011412更能反映我科的实际工作情况。但是由于一季度的有效统计例数较少，不能准确的反映我科的整体情况.需要进一步统计分析，增加统计的样本量，等到今年年底,进一步的分析统计之后，可能获得更为统计数据可以看出，目前我科在呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率(VAP）是多因素的作用结果，发生率可能因统计误差，获得的数据较理想,但是VAP二、科室医疗质量持续改进分工明确。按照各自的工作特点,为了提高科室的医疗质量，采取分工,按照各自的负责任务进行医疗质量持续改进工作。通过医疗质量持续改进会议,科室初步明确了各位职责,李振主治医师主要负责住院医师培训。感染、抗生素方面的材料交于陆文主任负责。杨聪负责有关的感染上报，及时上报各项数据。韩思林、贺亮在陆文主任的督导下，全面负责科室医疗文书的监管。三、加强科室的培训、学习材料。10起到了一定的工作帮助,但是按照医院要求，需要进一步加大有关培四、关于科室临床用血情况分析11重症医学科四月份医疗质量持续改进活动记录时间:201257地点：重症医学科医生办公主持者： 主任主持人签名：参加人员：记录者：王洪波本次活动内容:分析医疗文书输血方面自查情况反馈，重症医学科重点项目监测数据报告。质控发现的问题：科室自查：的配合统计。2。输血方面自查病历,存在问题较多，抽查10份病历,6份存在缺陷。输血缺陷率4月60%3月80%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%输血缺陷率输血缺陷率4月60%3月80%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%输血缺陷率职能部门反馈：转入后1病历中未体现辅助检查阳性结果；病案号:510624，首程诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划不规范，病例特点内容不规范，病程记录不规范内容简单，医患沟通记录内容不规范；会诊记录单。。19）病情评估表。重点监测项目：重点项目监测，视实际情况逐步开展科室抗菌素、输血、等相关项目自查。加强科室学习，按照医院要求，完善各项日常学习任务。.改进目标和措施：,拟定下周开始进行统计数据摸底。..目标：继续完善日常重点项目日常统计工作、及时全面减少漏填率。加强医疗文书相关制度、培训材料的学习次数。结果评价：（主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：告界面如下图3。科室各项日常工作记录本，能够按照医院工作按照顺利开展。重症医学科五月份医疗质量持续改进活动记录时间：2012531地点：重症医学科医生办公室28主持者：主任主持人签名：参加人员：记录者:本次活动内容:持续改进讨论相关信息的统计记录，目前工作情况分析。质控发现的问题:科室自查：(ＩＣＵ).:抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48.职能部门反馈:范.重点监测项目：.做好重点检测项目统计分析。加强各项医疗文书环节质控。数据:问题原因:

数据来源于科室自查环节质控29文书书写不及时 签字不规范工作忙忘记记录交接班信息遗漏通俗性文字书写规范未全部掌电脑录入时错误复查时不认真

漏签 病历质量问错签其它不重视质控力度不够文书书写不规范 医疗文书质控效果不佳改进目标和措施:.24/48（％）呼吸机相关肺炎(ＶＡＰ)的预防率（‰）呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ)发病率（‰）中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）重症患者死亡率(％）重症患者压疮发生率（％）人工气道脱出例数（12小时为0.5) 如发生情况请打“√"否则打“×”填写日 住院期 号

APACHEⅡ

呼吸机使用天数

头部≥30度的天数(每天2次）

使用中心静脉置管的天数

留置导尿管的天数

呼吸机相关肺炎

24/48小时重返重症医学

中心静脉置管相关血流感染

导尿管相关泌尿系感染

死亡 压

气道脱出初步使用统计量表30管力度;责任明确到每位医师。记录每次医疗质量持续改进记录，完善相关统计数据库的建设准备。目标：97疗文书监管力度加强。优化重点项目统计量表，定期评价统计量表，数据分析指导临床工作。结果评价:（主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：,5227176室培训计划。31重症医学科六月份医疗质量持续改进活动记录时间:201272地点：重症医学科医生办公室主持者：任主持人签名：参加人员:记录者：本次活动内容：通报质量控制小组在科主任领导下对输血使用情况进行管理监督、指导、检查情况；进一步细分重症以学科医疗质量相关统计任务，继续加强各项医疗文书环节质控。质控发现的问题：科室自查：住院号：501502，2月21（)输血治疗知情同意书输血史空项，输血前检查ALT未填，乙肝表面(贺亮）4次全血1920日输全血，输血指征均掌握不当（杨聪、陆文）.住院号,李振）输血前检查不完善（无肝功结果。输血浆适应症掌握不当。输血医嘱及输血申请单中血液名称不规范（,韩思林）.（韩思林）工作，按照实际工作特点，应分别对医师及护理进行分工。职能部门反馈：..输血后必须规范书写输血病程记录，内容包括：输血原因、输注种类、血型、数量,输注过程观察情况，有无输血不良反应等.请严格掌握输血（全血、红细胞、血小板、血浆、冷沉淀）.药剂科提供2012年上半年临床科室抗菌药物使用趋势图相关数据。门诊处方使用率(DDD/100详见图表1图表1.。6月份ADR上报0例数，未达要求。201216（详见图表2。122。3).我科各项数据浮动较大。重点监测项目:加强输血相关监管项目的学习、监督；做好重点检测项目统计分工。继续加强医疗文书质量管理。32数据：1。12012年上半年临床科室抗菌药物使用趋势图（％）1月11.4385。7132。75。22月10.1984。62（％）1月11.4385。7132。75。22月10.1984。62107。383。53月4.3271.43236.082。84月2.7281.82132。353。35月4.5986.6728。053。16月1.6346.6798.7612.8

基药占比图表1。2说明：该数据统计DDD时,无法统计转科患者情况,与实际情况有一定误差。图表2。11月份2月份3月份4月份5月份6月份出入院诊断符合率10091.6793。7510094。1294.44治愈率208.336。257.1411.7616.67好转率6。672518。757。1417.6544。44病死率4041。6743.752035.2922.22平均住院日94.134.7511。444。1422。124。61抢救成功率93.3362。510010010092。31住院费用429230.95218794。35382509。23256326。14752026。93355009。64平均一次费用28615。418232.8623906。8318309.0144236.8819722.76期内入科人数36305954565333图表2。2说明:该数据统计病死率，是病死患者占从ICU出院患者的百分比，无法统计转入其它科室患者，统计数值与实际有误差。图表2。3说明：因重症医学科患者床位少，导致统计数据波动范围大，需要进一步统计分析。问题原因：DDD/100人天控制在医院要求的100数值以内；③中心ICU303030行优化，提高了临床诊疗效率，促进了我院平均住院日的缩短；34医疗服务，间接地降低了我院平均住院日；因我科床位极少，必然存在统计上的误差，数值上下浮动较大，需进一步统计分析。改进目标和措施：加强输血相关监管项目的学习、监督；规范临床用血，严格掌握输血适应症,各项输血相关的医疗文书，加强相关科室监管力度。（ICU症医学（ICU）97分;继续学习2010ft目标：100％存在缺利开展。继续加强医疗文书质量管理，努力使平均分值达97结果评价:（主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈：。仍未能达到平均97图3工作，按照实际工作特点，应分别对医师及护理进行分工。使用下面表单进行统计。35PAGEPAGE37(12小时为0.5天）(12小时为0.5天）如发生情况请打“√”否则打“×"使用中24/48小 中心静APAC 呼吸机头部≥30度呼吸机导尿管相填写日住院心静脉留置导尿时重返脉置管气道脱HEⅡ 使用天 的天数（每天 相关肺 关泌尿系 死亡 压疮期号置管的管的天数重症医相关血出评分 数 2) 炎 感天数 学 流感染以下项目由医师日常记录：非预期的24/48小时重返重症医学科率（％）;呼吸机相关肺炎(VAP）的预防率（‰)；呼吸机相关肺炎(VAP）发病率（‰)；重症患者死亡率（％）.：中心静脉置管相关血流感染发生率系感染发病率（%；重症患者压疮发生率%枣庄市立医院重症医学科医疗质量持续改进半年总结医疗质量持续改进-—-—迎三甲促发展2012年下半年提升医疗质量会总结记录201273日在李金来主任的主持下由马振芝护士长及各位献言献策。下面是本次讨论会的总结记录。一、对提升医疗质量的认识：1、在重症医学科的科学发展中，医疗质量扮演者一个相当重要的角色，全面提升医疗质量是长久之事、严谨之事，提升医疗质量重在持续、重在长效。建立一个长效的、持续的提升医疗质量的机制已迫在眉睫。2,重症医学科医疗质量监督,要做到对每位科为了检查而检查，检查只是手段,应以查促改。每一个医疗质量控制.进.科室内的质控小组平时都在质控什么？医疗安全会议脚踏实地认真的开了吗?所有有关核心制度落实的要求与措施都按要求积极认真的组织与实施了吗?又有多少形式与应付在里面？这些问题都值得认真思考.再次，对管理层面的绩效考核也不能流于形式.3、可考虑制定关于“提升医院医疗质量”的长期规划,有组织、有步骤的实现每一个医疗质量控制目标，进行持续的医疗质量改进。4,科主任与科室的质控小组是科室质控的灵魂,质量控制与改进存在这样一个客观的规,人人.,估计在明年初，初步建立，医疗质量管理与控制要有组织化,应成立医疗质量管理与进行研究与讨论，在形成量化、细化的质量控制措施(硬标准）后，层层落实责任,分门别类分组进行检查与督导。在此之前,要做好科室各项任务。三、如何对待存在的问题.落实责任是手段，关键在整改。要以,,进质量。2010年版”是规范我科医疗文书书写指南,现在仍存在一些问题，如缺乏严谨负责的题,多次向我科反馈,所有这些情况仍可归因于对医疗文书在医疗活动1.目前希望医院下半年能对我科的重点监测项目指标，进行网络电子系统汇报,降低监测项目的漏填错填率，提高科室监管数据的全面、规范、可信度。实际工作中不断的验证。.我科研究生比例全院最高，科室年轻人员比率高"应长抓不懈，要注重人员素质的培养、加强医患沟通能力的培养、加强自觉继续教育能力的培养。,,.真研究实施方法与流程,不断总结经验。通过对科室一些日常统计数据的分析，查找原因，解决问题,不断提升我科的诊疗水平，提升每位医师的服务能力。十、建议征求监管部门、各位复审专家意见，虚心学习我院亮点科室普外科的各项日常工作。以上是我科医疗质量控制小组,讨论会的十点共识,相信在院领导质量持续改进的良好局面。医疗质量控制小组20127月重症医学科七月份医疗质量持续改进活动记录时间：201281地点：重症医学科医生办公室主持者：主任主持人签名:参加人员：本次活动内容：

记录者：王洪波7只能部门检查反馈情况，结合科室实际情况进一步改进；质控发现的问题：科室自查:非预期的24/48小时重返重症医学科率为0（ＶＡＰ)的预防率呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（（‰；留；重症患者死亡率（％；重症患者压疮发生率为0；无人工气道脱出患者。“时”空项杨聪；输血前检查不全面无肝功结果（杨聪；输血治疗知情同意书输血前病案首页背面输血项未填（李振；患者多次输血，无输血病杨聪；输血浆适应症掌握不当；输血医嘱及输血申请单中血液名称不规范。抽11612日输血申请单输血前检查均空项，既往输血史、孕产、预定输血日期、申请时间中“时”空项（6月116月126月13日三天输血均无输血病程记录（陆文、贺亮；输血医嘱及输血申请单中血液名称不规范（李振、贺亮。职能部门反馈：病案质量方面。住院号ICU631孙鹏;731ICU会诊单，无ICU.住院号：518587,颅脑外科36床。住院时间早于入院时间（陆文,陆文陆文；家族史内容简单（陆文体格检查有病句有别字（陆文）专科检查出现多处严重错误(陆文；首程病历特点和诊断依据均拷贝现病史(陆文)；首程无术前小结相关内容(陆文)；首程记录时间早于患者入院时间（)；78日上级医师查房内容简单（孙鹏危重患者不是每日都有签署不规范（贺亮；医患沟通内容简单（贺亮贺亮手术医嘱未签名（贺亮；,需要对危急值记录本填写要求进一步学习。.医师交接班记录本，患者性质、诊断记录部分不全，需要进一步学习填写要求。输血专项检查反馈2012年第二季度输血专项检查情况总结多数科室病历中已有输血病程记录，但大都记录不规范,内容不完善，或者记录不及时（要求输血当日记录病程75。36%100.重点监测项目:加强重点指标检测；加强输血方面的学习，规范用血。加强医疗文书方面的自查力度。数据：枣庄市立医院2012年第二季度输血检查缺陷分布比率909080706050403020100输血病程记输血知情同输血申请单输血医嘱与未做输血前病案首页缺录缺陷 意书缺陷 缺陷实际输血量不符20.29检查陷75.3659.4281.1639.1324.64重点项目检测数据重点项目检测数据中使心导用留静尿呼中置脉管吸头部≥心导呼吸24/48置相气机30度静APACHE尿机相小时重管关死道填写日期 住院号使的天数脉压疮Ⅱ评分管关肺返重症相泌亡脱用（每天置的炎医学关尿出天2次)管天血系数的数流感天感染数染51935434110100000005182351051401400000005193551222020000000519159241506000000051933611350500000005196999020200000005197327030300000005195053070700000005187162567070000000520284100200000000052048863300000000051994517590900000005206788110200000005205641004040000000520643100303000000052047481101000000051945761101000000016。7。1712。7。1812.7.18。7。207.2012.7.2112.7.2312.7.2426。7。3012.7.307.30。7。313112.7.3112.7.31输血存在的问题仍较多，主要体现在相关医疗文书方面的问题。重点项目检测目前较全面、及时；,科室自查及监管部门反馈均提示我科的病案质量不佳。改进目标和措施：输血存在的问题仍较多，较上月无明显改善,应继续加强输血相关监管项目的学习、监督；规范临床用血，严格掌握输血适应症，及时记录各项输血相关的医疗文书,.视情况把此专项纳入到科室绩效考核中，增加奖惩力度。填写缺陷及输血医嘱与实际输血量不符、术中输血各记录单不一致等问题逐一进行检查，一律按制度规范的要求进行整改。进行输血安全知识培训，提高认识,,确保用血安全。一分析，具体分析如下。经过科室自查病历质量后，发现我科存在一些病历书写方面的缺陷，通过本次培训,,..一定不要忘记及时书写相关补充说明的病程记录。2010年ft,不要把,描述的不全面不具体的模板，应根据实际情况进行修,24小时内对入院记录的认真审核,确保入院记录的质量同时应及时完成。今后我院可能引入超时锁病目前患者转入我科常常出现未写转入记录情况,不能因其他科室不写转出记录而忽视了我.转科记录书写目前无一病历能做到100规范，常见问题（）题头漏写专科原因，在描述主诉之后，未注明患者转入ICU诊疗经过几乎全是拷贝转入记录，叙述不全面（）目前要求如果诊疗方案发生改变必须有上级医师签名.目前我科室的患者基本上100%24ApacheⅡ评,中的数据能体现的,应及时填写，评估过程中对于拿不准的情况要及时寻求主任帮助，做到100危重病情评估不能代替我院的患者病情评估表评估表不随病案走，应科室保留，仅把评分结果显示在病程记录中.最近发现已转入胸外科的一例患者,危重病情评分表遗留在病历中，并且此评分表仅仅有第一页，缺少了第二页的GCS应注意此危重病情评分不能缺少GCS的评分。,这项我科目前做的还不够好，应.记录的主要内容要说明，对于他科的会诊之后，你的治疗方案是否改变，是的判断。,上级医师查房的频率1124录。危重患者要求都应有危重病情讨论记录，应保存在病历之中并且科室保留一份,但是我科目前还没能够做到这点。.打印的同时应及时完成签名工作,要去追主任把签名完成，因在质控中应该主任签名的主任签字。应及时查看医院病历系统左下角能下载的文件，及时更新相关的知情同意书,医患沟通,A4.目标：结果评价：（主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈：输血存在的问题仍较多，较上月无明显改善。重点项目检测目前较全面、及时；.重症医学科八月份医疗质量持续改进活动记录时间：201291地点：重症医学科医生办公室主持人签名：参加人员：本次活动内容:

记录者:王洪波7质控发现的问题：科室自查:1831日，经ICU442352.3%。检测漏填一处APACHE13有效数据统计结果：24/48呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）173.9‰（千佛ft0‰；留置导尿管相关泌尿系感染发病率0‰；重症患者死亡率13。04％；重症患者压疮发生率为0%;工气道脱出患者0例.科室本月通过多次医疗文书相关材料的学习，培训三次有关文书的规范、要求，共同学仍存在漏填的情况，自查过程中及时督导医师填写，发现问题及时解决问题。职能部门反馈:重症医学科业务学习、制度培训、三基三严、住院医师培训等有关培训材料完善。不良30天患者上报及医院要求报告的项目材料完善。按照医院要求及三甲复审要工作制度。能够完成医务部、药剂科、感染办等监管部门的工作安排。.按照三甲要求，目前电子系统是我院的薄弱点，针对ICU,进行讨论分析。目前重症医学科重点检测项目由人工填写，填写比率不理想，今后填写应在病历书写界面中体现，每位ICU医师应及时填写有关条目。重症医学科重点项目检测数据呼吸机头部≥30度使用中心留置导呼吸机24/48小中心静脉导尿管相APACHE死压 气道填写日期住院号使用天的天数（每天静脉置管尿管的相关肺时重返重置管相关关泌尿系Ⅱ评分亡疮 脱出数2次）的天数天数炎症医学血流感染感染12.8.1520683 150302000000012.8.3521040 7020200000001283520863 221.530300000001286520728 150808000000012。8.7521123 170204000000012.8。8520710 321010010100010012.8.11521731？0。51030000000521737202205217372022020000000522260200。53030000000521398202。5909000000052004331141613161000100520744224。5180180000000522412170.51010000000522507110。5101000000052018316161601610000005224771001010000000521843114。5707100000051933119060600000005225778050500000005232541801010000000523298180。51010000100522754170.570900000005229431507070000000523322505060000000128.1512.8.1512.8.1612.8.1612。8。1612。8。1612.81712.817128.1712。8。2012。8。2112.8.2412.8.2412.82812.82812.829问题原因：1831ICU442352.3％。检测漏填一处APACHE13但仍存在漏填医疗文书情况。目前针对问题，一方面继续加强医疗文书材料培训、学,改进目标和措施：加强医疗文书的相关培训，加强科室自查力度。发现问题及时整改问题。目标：加强输血、医疗文书方面的质量。结果评价：(主要对上次质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:,强管理整改。自查过程中存在问题能够做到及时整改。整体质量较前有提升，效果较明显。重症医学科九月份医疗质量持续改进活动记录时间：2012108地点：重症医学科医生办公室主持人签名：参加人员：本次活动内容：

记录者：王洪波9护理组在全院的医疗检查中排名第一，各项工作开展全面准确。继续完善科室重点项目监测，医疗文书监管等日常工作。质控发现的问题：科室自查：4.输血方面，按照医院要求，目前科室规范输血流程，按照细则要求，但仍存在输血病程记录不规范、输血适应症掌握不能全部规范等情况。输血文书缺陷率

3月80%

月60%

月50％

月50%

月60%

月40%

月30％输血文书缺陷率输血文书缺陷率100%80%60%输血文书缺陷率40%20%0%3月4月5月6月7月8月9月2。科室重点项目监测目前无法与医院信息系统对接,日常统计困难较大。职能部门反馈：本月我院开展了迎三甲科室自查活动，医务部组织临床专家对我科进行了全面检查。.2。各项培训材料完成较好。回答核心制度、应知应会题目情况较好。.普外科患者住院号：状，无病情演变过程描述（贺亮入院记录现病史存在语病，逻辑性差（)。体格检查与专科检查有拷贝情况(贺亮)。首程存在拷贝情况（贺亮)。诊疗计划不规范（贺亮）.鉴别诊断不规范(贺亮）.首程未能体现术前准备内容（贺亮。术后首程书写不规范,非手术者签名（贺亮）.转出记录中目前诊断不规范（贺亮).转出记录医师未签名（贺亮。转出记录不规范（贺亮顺序错误（贺亮。524818术后首程为未参加手术人员书写（李金来14日(韩思林。915日病程记录上级医师未签名（陆文。ICU医患沟通中不同的质量方案填写错误（杨聪913日手术结束时间、术后长期医嘱时间均早于(杨聪ICU(杨聪韩思林、李振、陆文、李金来、贺亮913日两次血气分析均未手签名（重症医学科骨科患者住院号：523222主诉不规范（李振。现病史语句不通顺（).现病史出现“考虑办法休克”出现别字（李振。体格检查中，心率出现乱码（李振左股骨干骨折仍出现肌力检查情况描述（。体格检查内容混乱（李振形”语句不通顺（。首程病历特点格式错误（李振。入院记录诊断排列顺序错误（李振。辅助检查，头胸腹CT描述不全（)。首程鉴别诊断不规范（李振。病程中多次出现“李金来”他人代签名情况.首程上级医师查房出现“病情基本同前”格式不规范（孙鹏),,(孙鹏。首次上级医师查房记录描述沟通内容，未在病历文书中找到相应的支持材料（孙鹏。医患沟通内容简单（李振82624（李振826日无上级医师查房记录（李振27李振829孙鹏。823日骨科、眼科会诊，无会诊病程记录（李振。823日授权委托书漏填日期（重症医学科。问题原因:1。科主任重视程度不够，在日常培训过程中，有关医疗文书方面培训趋于形式，失去了应床一线医师医疗文书存在的缺陷。2。科室工作压力大，工作负荷高，在日常工作中因人员的配置问题，不能有充足的时间进行完善、修改、自查医疗文书,影响了科室的整体医疗文书水平。改进目标和措施