关注透析患者的血压管理

关注透析患者的血压管理,1,浙江中医药大学附属第一医院肾病科 马红珍,讨论内容,中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护,2,中国透析患者的现状-心脑血管疾病是死亡之首,全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病。,中华肾脏病杂志. 2001;17(2):77-78.,51%,30%,16%,3%,5,中国透析患者的现状-高血压的患病率高,一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示：中国透析患者的高血压患病率高达81.5%。,2. 中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.,81.5%,81.5%,6,中国透析患者的现状,血液透析患者的主要原发病,血透患者高血压达标率：,未达标73.10%,达标26.90%,（%）,7,张伟明，钱家麟，上海市透析登记及结果分析。中国血液净化杂志 2012;11(5):233-236.刘日光等。单中心血透登记2010年度报告。中华肾脏病杂志 2011:27(10):739.,广州一项血透登记报告,讨论内容,中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护,8,高血压增加透析患者心血管事件风险,血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加,K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.,9,有效控制血压-降低透析患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡风险,血压每降低4.5/2.3mmHg，降低相应事件达：,Heerspink HJL, et al. Lancet 2009;373(9668):1009-1015.,10,透析患者高血压治疗的目标,透析前血压目标140/90mmHg透析后血压目标130/80mmHg,K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1S153.,11,JNC8降压治疗的目标,对60岁的高血压患者，目标血压150/90 mm Hg；（强烈推荐-A级）对60岁的高血压患者，目标 SBP 140 mm Hg ，DBP90 mm Hg（专家共识-E级）对18岁伴慢性肾病（CKD）或伴糖尿病的高血压患者，目标血压140/90 mm Hg（专家共识-E级）,降压药物的选择（2013版ESH高血压指南的结论）,降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性以下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗 钙拮抗剂、 ACEI 、ARB、利尿剂、 Beta阻滞剂,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,讨论内容,中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护,14,透析患者高血压的发生原因,钱家麟. 中国血液净化. 2007;6(1):3-4.邹贵勉,邹和群. 器官移植内科学杂志. 2011;6(3):117-122.,15,透析患者RAS系统活性增加,16,透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一,透析超滤,肾动脉灌注压,刺激球旁细胞,RAS活性,肾素分泌,戴军，梅长林。中国血液净化 2007；6（1）:5-8.,增加透析频率，肌肉交感神经活性（MSNA）显著降低；而常规透析频率则MSNA升高。,透析高血压患者存在交感神经激活,Neumann J, et al. J Am Soc Nephrol 2004;15:2902-2907.,MSNA,MSNA,17,透析患者高血压管理的重要因素,透析患者高血压除容量依赖外，应该控制RAS和抑制交感兴奋ARB不仅抑制RAS，还可同时降低交感神经活性,18,ARB显著降低高血压CKD患者交感神经活性,Neumann J, et al. Hypertension;2007;49:506-10.,研究显示：31位高血压CKD患者在使用ARB或ACEI类药物治疗6周后，显著降低交感神经活性，MSNA（肌肉交感神经活性由(3311)降到(259)冲动数/分钟。,19,透析高血压患者应该选择RAS抑制剂,透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节。应当选择抑制肾素-血管紧张素系统的药物如ACEI和ARB类，因为它们能够更大程度逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉搏波速度、可改善内皮功能、并减轻氧化应激。,K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis 2005; 45(4 Suppl 3): S1S153.,20,ARB有效阻断血管紧张素II与AT1结合,扩张血管减少醛固酮释放 ，促进水钠排泄,AT1,ARB,孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009,21,厄贝沙坦降压疗效与氨氯地平相当,Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2005 Sep;6(2):84-9,22,讨论内容,中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护,23,残余肾功能,残余肾功能对于透析患者意义重大,残余肾功能（RRF）是指肾组织毁损后健存肾组织的滤过、重吸收和内分泌功能。残余肾清除率比腹膜清除率在总清除率中的作用更重要，因其不仅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有内分泌功能。,钟慧等. 中华肾脏病杂志. 2007;23(7):413-416,尿素/肌酐清除,中分子毒素清除,促红细胞生成素 ，炎性反应钠、磷及水排出,营养不良，心脏肥大，心衰，动脉粥样硬化，血管和瓣膜钙化,心血管事件和总病死率,24,残余肾功能带来更多生存获益,香港一项前瞻性观察研究，纳入246例ESRD腹膜透析患者，患者按照是否伴有残余肾功能（GFR1ml/min per 1.73m2）分为2组。 在30.8个月随访期，残余肾功能组与无残余肾功能组的死亡率分别为28%和50.5%（p=0.005），2年存活率为89.7%和65%（p=0.0012）。,Wang AY, et al. Nephrol Dial Transplant. 2005;20:396-403.,25,阻断RAS肾脏保护作用机制,肾小球,包曼氏囊,入球小动脉,出球小动脉,肾小球内压下降白蛋白排泄率下降,阻断RAS的肾内效应,入球小动脉阻力下降,出球小动脉阻力上升,肾小球毛细血管内压升高,系统血压正常或升高,慢性肾损害肾脏血液动力学改变,26,Ang导致肾脏纤维化,生长因子: TGF, PDGF, CTGF细胞因子: IL-6, TNFa炎症趋化因子: MCP-1, RANTES, OPN其他: PA1, Metalloproteinases,ECM 聚积,蛋白尿,细胞增殖,炎症,炎症细胞激活和募集,Ang Il,趋化作用,炎症细胞,炎症趋化因子 - MCP-1, RANTES粘附分子 - VCAM-1细胞因子, 生长因子,肾脏细胞(系膜, 小管上皮，间质成纤维细胞),肾脏纤维化,Hypertension 2001; 38: 635-8.,ECM生成 降解,27,RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能,一项随机、开放、对照研究，60位腹透患者随机分入雷米普利组或对照组（不治疗），随访12月。 结果显示，治疗12月，雷米普利组与对照组残余肾功能下降分别为2.07 vs 3.00mL/min per 1.73m2 (p=0.03)，雷米普利组较对照组显著延缓残余肾功能下降平均为0.93mL/min per 1.73m2 。,Li PK, et al. Ann Intern Med. 2003;139(2):105-112.,28,厄贝沙坦保护透析患者残余肾功能,一随机对照临床研究，纳入44例腹膜透析患者，随机给予厄贝沙坦300mg/天， 或安慰剂，随访1年，每3个月行残余肾功能测定（eGFR）。 结果显示，2组残余肾功能均呈下降趋势，但厄贝沙坦较安慰剂组下降显著变缓，第12月时，厄贝沙坦组eGFR显著高于对照组（p0.05）。,钟慧等. 中华肾脏病杂志. 2007;23(7):413-416,29,讨论内容,中国透析患者的现状有效控制血压的意义选择RAS抑制剂的优势RAS抑制剂对残余肾功能的保护RAS抑制剂对心血管的保护,30,心衰是高血压患者最常见的致死原因,一项对500名血压未得到控制的患者进行的20年随访显示：50%的患者死于心衰,Papademetriou V, et al. J Clin Hypertens. 2004;6(10 suppl 2):1417.,31,透析患者心衰患病率高,侯凡凡等。中华医学杂志. 2005;85(7):458-463.,LVH: 左室肥厚；CHF: 充血性心力衰竭；CAD: 冠状动脉疾病；LAD: 大血管动脉粥样硬化性疾病。,透析患者心血管疾病患病率（%）,32,2013 ESH/ESC 高血压指南高血压伴心衰是ARB的强适应症之一,2013 ESH/ESC 高血压指南推荐以下高血压使用ARB,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,高血压合并左心室肥大,高血压合并微量蛋白尿,高血压合并肾功能异常,高血压合并心梗史,高血压合并心衰,高血压合并房颤,高血压合并ESRD/蛋白尿,高血压合并代谢综合征,高血压合并糖尿病,33,Savelieva I 250:369-372,CH 研究(全部房颤）,CH研究(新发生房颤),Framingham 研究,Manitoba 随访研究,Wilhemsen et al.,多项研究显示高血压显著增加房颤风险,房颤风险增加比例 (%),与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加,34,透析患者房颤发生率高,一项观察研究，纳入168例维持性血透患者，结果显示，透析患者房颤发生率高达7.14%，显著高于普通人群。 在透析患者中，房颤发生率随着年龄增长而增加。 在透析患者中，房颤发生率随着透析年限增长而增加。,许雪强等。临床医学工程。2008；15（12）：33-35,35,房颤增加高血压患者心脑血管事件,0,5,10,15,20,25,全因死亡,心血管死亡,心脏猝死,卒中,窦性心律,心房颤动,窦性心律,心房颤动,全因死亡,心血管死亡,心脏猝死,卒中,Wachtell K et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:705-711.,（%）,36,高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比(N=3347),HYVET研究房颤增加高龄高血压患者心脑血管死亡风险,Antikainen R, Beckett NS, et al. 2006.,37,荟萃分析: ARB显著降低房颤发生风险,.1 .2 1 5 10ARB有效 对照组有效,J Am Coll Cardiol. 2005;45:1832-9,38,Use of Irbesartan to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Long-Lasting Persistent Atrial Fibrillation: A Prospective and Randomized StudyCirculation 2002;106;331-336,长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦可有效维持窦性节律,厄贝沙坦显著降低房颤复发,房颤未复发患