肺栓塞案例

肺栓塞,Case 1,女患，51岁，2009-12-22入院现病史： 8天前稍活动或上二层楼即出现胸闷、气紧，伴心悸及咽部不适,休息10分钟缓解。8天来症状发作频繁。影响工作和生活。 1月前排尿时下腹疼痛,伴发热、咽痛,但无感冒症状，自服氟哌酸好转。之后，患者又出现洗澡后寒战、气紧、咽干症状，持续15分钟好转。 11月17日雪天外出照相后出现左侧面瘫,在中研所行针灸治疗。既往史： 否认高血压、糖尿病、冠心病史,查体： BP:135/80mmHg，HR:100bpm，痛苦表情，口唇发绀，呼吸急促,左侧额纹、鼻唇沟变浅,鼓腮已无漏气，心肺听诊（-），腹部（-）双下肢不肿。无静脉曲张。辅助检查：门诊心电图：case1.109年4月体检发现TG高。D-二聚体：532ng/ml。,推断：1.患者中年女性,TG增高史,胸闷症状出现与活动相关，且心电图有胸前导联T波倒置，心率119bpm。不能除外急性冠脉综合征。2.患者入院时呼吸急促，痛苦表情，口唇发绀,伴胸闷症状,D-二聚体：532ng/ml,心电图有SIQIIITIII改变，且心率119bpm，胸前导联T波倒置，考虑有肺栓塞可能。3.患者曾出现洗澡后寒战症状，疑有感冒，且心率快，加之胸闷、气短症状明显，不能除外心肌炎。,初步治疗：吸氧、阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素。急查：血气分析、血细胞分析、凝血检查、心梗三项、电解质。约肺动脉CT。结果： 血气：PO2158.4mmHg，PCO229.30mmHg AB17.8mmol/l SB19.7mmol/l BE-5.7mmol/l ctCO215.9mmol/l 血细胞分析：WBC, RBC, PLT, Hb(-) 凝血检查： D-二聚体：4330ng/ml 心梗三项：cTnI:0.05ng/ml 次日复查心电图：case1.2,较前有动态演变。 基本确定肺栓塞,2009-12-24肺动脉CT：,左、右肺 多发肺动脉栓塞,追问病史 从事会计工作，长期静坐,栓子从何而来,双下肢动、静脉彩超： 左侧肌间静脉部分血栓形成可能,完善治疗方案： 停阿司匹林、氯比格雷，逐渐停低分子肝素，并予华法林口服，监测INR。 经治疗，患者气短、胸闷症状缓解。 血气： PO279.30mmHg，PCO239.50mmHg AB22.7mmol/l SB22.5mmol/l BE-2.2mmol/l ctCO220.2mmol/l,目前，该患者无气短症状，INR:2.3,Case 2,男患，71岁，2010-1-18入院现病史： 入院前3日晨起弯腰捡垃圾时突然出现气短不适，以活动后明显,休息缓解，平素走路、爬坡均无胸憋、胸痛不适，夜间可平卧休息。既往史： 左下肢静脉曲张30余年，入院前1周突然出现左下肢疼痛。,查体： BP130/90mmHg，P88次/分。神清,口唇无发绀，双肺（-）,心律绝对不齐,S1强弱不等。腹部（-），左下肢明显肿胀，压痛（+）,可见曲张静脉。,辅助检查： 心电图：房颤，SIQIIITIII，V1-4T波倒置。Case2.1-2.1.6 凝血检查：D-D-P:3297ng/ml 血气分析： PO256.20mmHg PCO228.80mmHg AB18.1mmol/l SB20.5mmol/l BE-4.8mmol/l ctCO215.5mmol/l 双下肢动、静脉超声： 双下肢动脉硬化，双下肢深静脉曲张，左下肢深、浅静脉及肌间静脉多发血栓形成。右下肢（-）。 肺通气灌注扫描：Case2.2 肺血流灌注显像：双肺显影清晰，边界不规则，放射性分布 不均，双肺可见片状核素分布异常稀疏缺损灶。 肺通气显像：双肺各叶段核素分布基本均匀。 双肺肺栓塞高度可能。 肺动脉CT:Case2.2-Case2.10 左右肺动脉及其分支多发栓塞。,治疗： 入院后对症给予吸氧、低分子肝素治疗，后改为华法林口服。 经治疗,患者D-D-P（1-29）:291ng/ml，症状缓解。,Case 3,男患，80岁，2010-2-19入院。现病史： 患者于入院前一周感冒后出现走路时气紧症状，持续约3-5分钟,休息下可缓解,心电图:II、III、AVF，V4-6导联ST段压低0.1mv。既往史： 否认高血压及糖尿病等。查体： BP:160/70mmHg，HR:80次/分，心肺（-），双下肢有静脉曲张。,辅助检查： 心电图:II、III、AVF，V4-6导联ST段压低0.1mv。 D-D-P:92ng/ml 血气：PO258.1mmHg，SaO291.9%, ctCO222.8mmol/l入院初步诊断： 劳累性心绞痛？,心电图：case3.1,case3.2 可见下壁及V1导联P波动态演变，提示是否有右心负荷改变引起？ 肺栓塞可能？(次日)D-D-P:939ng/ml肺动脉CT： 肺动脉主干及双侧肺动脉分支未见明显