炎症性肠病

炎症性肠病 Inflammatory Bowel Disease,消化内分泌科 肖凤,概 述,一种病因尚未十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。 包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)和克罗恩病(Crohn disease,CD)。 UC明显多于CD，目前已成为消化系统常见疾病和慢性腹泻的主要病因。,病因和发病机制,环境因素遗传因素感染因素免疫因素,发病机制IBD的发生可能是遗传易感者，在环境外来因素的刺激和体内菌群参与作用下，出现免疫调节异常所致。 CD和UC有相同的流行病学和临床特征，但由于炎症机制不同，而是不同的疾病。,病因和发病机制,第一节 溃疡性结肠炎,第二节 克罗恩病,第一节 溃疡性结肠炎 Ulcerative Colitis,概 述,溃疡性结肠炎(UC)是一种病因未明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。,概 述,溃疡性结肠炎(UC)是一种病因未明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。主要表现为腹痛、腹泻和黏液脓血便。起病缓慢，症状轻重不一，常反复发作，可发生于任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无显著差异。,病 理,病变主要累及直肠、乙状结肠，较重者可累及降结肠或全结肠，为连续性、非节段分布。 炎症常局限于黏膜和黏膜下层，很少深达肌层。 有活动期与缓解期的不同表现,关键词-半层、连续性、非特异性炎（注意与CD对比）,病 理,病 理,续表,临床表现,发作期与缓解期交替。1.消化系统表现（1）腹泻：见于绝大多数患者（对比:CD腹痛最常见）。机制：炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常。黏液脓血为炎症渗出、黏膜糜烂及溃疡所致。,临床表现,关于溃结的便便问题！活动期的重要表现黏液脓血便。大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日24次，便血轻或无；重者每日10次，脓血显见，甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。病变限于直肠、乙状结肠者：除便频、便血外，偶尔反有便秘直肠排空功能障碍所致。,临床表现,（2）腹痛：轻至中度腹痛，有疼痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。（3） 其他：腹胀，严重者食欲不振、恶心、呕吐。,临床表现,（4）体征：轻、中型：仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症,临床表现,2.全身表现中、重型：低至中度发热，如发生高热并发症或急性暴发型。重症或病情持续活动者：衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱表,临床表现,3.肠外表现外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等在结肠炎控制或结肠切除后可缓解或恢复；骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎与本病共存，但与病情变化无关。,临床表现,（4）体征：轻、中型：仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症,四、临床分型 （一）根据病程经过分型 1初发型-无既往史首次发作 2慢性复发-最多见，发作与缓解交替出现 3慢性持续型-症状持续，间有加重的急性发作； 4. 暴发型-症状严重，血便每日10次以上，伴全身中毒症状，可并发中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等。 除暴发型外各型可相互转化。,临床表现,（二）根据病情轻重分型 1轻型：每日腹泻4次以下，少量或无黏液血便，无发热、脉搏快，无贫血或仅轻度贫血，血沉正常。 2中型：介于轻重之间。 3重型：每日腹泻6次以上，明显黏液脓血便，伴发热（37.5，持续2天以上）、心动过速、贫血（血红蛋白100g/L），血沉增快30mm/h。,临床表现,（三）根据病变范围分型 直肠炎；直肠乙状结肠炎；左半结肠炎(结肠脾曲以远)；广泛性或全结肠炎(病变扩展到结肠脾曲以近或全结肠)。（四）根据病期分型 可分为活动期和缓解期。,临床表现,并发症,一、中毒性巨结肠多发生在暴发型或重症患者。,并发症-中毒性巨结肠,临表：病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。易引起急性肠穿孔。诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂。血常规：白细胞计数显著升高。 腹部X线平片：可见结肠扩大，结肠袋形消失。,中毒性巨结肠,为什么出现中毒性巨结肠？,结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张。以横结肠为最严重。,二、结肠、直肠癌变 国内较低，国外癌变率约为510%。三、其他 结肠穿孔、肠梗阻、瘘管形成、结肠炎性息肉、肛周脓肿等。,并发症,实验室和其他检查,1血液检查可有贫血、白细胞计数增高。活动期血沉增快、C反应蛋白增高。病情重或持续的病例可有血清清蛋白下降、凝血酶原时间延长、电解质平衡紊乱等。检测抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗酿酒酵母抗体（ASCA）有助于UC的诊断。 2粪便检查黏液脓血便，显微镜检有红、白细胞与脓细胞。病原学多次检查（至少连续3次）无特异的病原体。,3结肠镜检查 （1）黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血脓性分泌物附着。亦常见黏膜粗糙, 呈细颗粒状；（2）病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失， 假息肉及桥形黏膜等。重症病人做此检查应慎防结肠穿孔。,实验室和其他检查,溃疡性结肠炎（乙状结肠）,溃疡性结肠炎（乙状结肠）,4X线钡剂灌肠检查 黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；多发 性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，可见小龛影；可有炎症性息肉而表现为多个小的充盈缺损；结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。注意：重型或暴发型病例不宜做该检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠,实验室和其他检查,诊 断,（1）可以诊断本病的情况：具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除各种感染的基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见；临床表现不典型，但有典型结肠镜检查表现及黏膜活检组织学所见（或典型X线钡剂灌肠检查表现）。细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上,诊 断,（2）应列为“疑诊”随访的情况：有典型临床表现或典型既往史，但目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变。,二、诊断内容 一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。,诊 断,三、鉴别诊断 1慢性细菌性痢疾 常有急性细菌性痢疾病史；粪便或结肠镜检查取黏液脓性分泌物可培养出痢疾杆菌，抗菌药物治疗有效。2慢性阿米巴痢疾 结肠镜检查可见溃疡较深、边缘潜行、溃疡间结肠黏膜正常，粪便检查、结肠镜取活组织或渗出物检查可查到阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。3直肠、结肠癌 常发生于中年以后，直肠指检或肠镜检查可发现肿瘤并经活检证实，钡剂灌肠有直肠、结肠癌X线征象。4克罗恩病 可累及从口腔到肛门的全消化道，但最常见于近端结肠和回肠末端。,诊 断,结肠克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别诊断要点,5血吸虫病 有疫水接触史，肝、脾肿大，粪便检查可发现虫卵，孵化可检出毛蚴。结肠镜检查见结肠黏膜有黄色颗粒，肠黏膜活检压片能查到血吸虫卵。6肠易激综合征 粪便中可有黏液但无脓血。肠镜与钡剂灌肠检查无器质性改变。,鉴别诊断,治 疗,一、一般治疗急性发作期：卧床，纠正水、电解质平衡紊乱，予以易消化流质饮食。病情好转：改为营养丰富的少渣饮食。重症、暴发型病人：住院，禁食，给予静脉内高营养，必要时输血及白蛋白。,二、药物治疗1活动期的治疗（1）氨基水杨酸制剂常用药物：柳氮磺胺吡啶(SASP)和5-氨基水杨酸(5-ASA) ；适用于轻或中型病人或重型经糖皮质激素治疗已缓解者。SASP在结肠内细菌作用下分解为磺胺吡啶和5-ASA，前者是引起不良反应的主要原因，后者是该药起治疗作用的主要成分。 作用机制主要是通过影响花生四烯酸代谢，抑制前列腺素合成；清除氧自由基减轻炎症反应；抑制免疫反应。,治 疗,用法：急性期1g次，4次d；病情缓解后改为12gd，分次口服，疗程为1年或持续数年。口服新型5-ASA制剂美沙拉嗪（艾迪莎）、奥沙拉嗪（畅美）和巴沙拉嗪（巴柳氮）疗效与SASP相似，但不良反应少。病变局限于直肠乙状结肠者，可5-ASA12g，保留灌肠，每晚1次，或同时加用糖皮质激素。,治 疗,（2）糖皮质激素重症或暴发型病人的首选药物。作用机制是非特异性抗炎和抑制免疫反应。口服泼尼松40mgd；重症：先予较大剂量静脉滴注，7l4天后改为口服。病情缓解后逐渐减量至停药。布地奈德（新型糖皮质激素）主要在肠道局部起作用，全身不良反应少。激素+生理盐水保留灌肠病变局限在直肠、乙状结肠者。,治 疗,（3）免疫抑制剂适用于反复发作而SASP及激素疗效不佳、激素依赖或慢性持续型患者。 环孢素A 每日24mgkg，静滴；或硫唑嘌呤每日l.52.5mgkg，分次口服，疗程1年，注意胃肠道反应、白细胞下降及骨髓抑制的不良反应。,治 疗,（4）其他 肿瘤坏死因子（TNF-）单克隆抗体益生菌针对革兰氏阴性菌的广谱抗生素多项研究结果表明，益生菌不仅可以治疗UC，而且可以预防其复发。,治 疗,2.缓解期的治疗 除初发病例、轻症远段结肠炎患者症状完全缓解后，可停药观察外，所有患者完全缓解后均应继续维持治疗。维持治疗的时间可为35年甚至终生用药。皮质类固醇激素无维持治疗效果。SASP的维持剂量一般为控制发作之半，并同时口服叶酸。对上述药物不能维持或对皮质类固醇激素依赖者可用与诱导缓解相当剂量的新型5-ASA、6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤。,治 疗,三、手术治疗 1绝对指征 大出血；穿孔；明确的或高度怀疑癌肿以及组织学检查重度异型增生或肿块性损害中出现轻中度异型增生。2相对指征 重度溃疡性结肠炎伴中毒性巨结肠, 静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对皮质类固醇激素耐药或依赖者，替代治疗无效者；或溃疡性结肠炎合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。,治 疗,练习题,1.下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症A.中毒性巨结肠B.直肠结肠出血C.癌变D.瘘管E.急性肠穿孔【参考答案】D,练习题,30岁男性，腹痛、腹泻半个月，大便48次d，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBC 1015个HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是A.细菌性痢疾B.肠伤寒合并肠出血C.阿米巴痢疾D.溃疡性结肠炎E.血吸虫病【参考答案】D,练习题,（46题共用题干）男，25岁。间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日13次，有时有里急后重，抗生素治疗无效。4.最可能的诊断是A.溃疡性结肠炎B.Crohn病C.慢性细菌性痢疾D.肠结核E.阿米巴肠炎【参考答案】A,练习题,5.明确诊断最有意义的检查是A.大便培养B.大便常规检查C.大便潜血检查D.钡灌肠造影检查E.结肠镜检查【参考答案】E,练习题,6.治疗不宜先考虑应用A.柳氮磺胺吡啶B.对氨基水杨酸C.灭滴灵D.痢特灵E.泼尼松【参考答案】E,练习题,（79题共用备选答案）A.利福平 B.糖皮质激C.奥曲肽 D.柳氮磺氨吡啶E.左羟氨苄青霉素下述疾病应选用的药物7.轻症溃疡性结肠炎【参考答案】D；8.重症溃疡性结肠炎【参考答案】B；9.结核性腹膜炎【参考答案】A,第二节 克罗恩病 Crohn disease,一种原因不明的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病。病变特点为节段或跳跃式分布的溃疡性病变，多累及末端回肠和右半结肠，以回盲部最为常见。临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变等，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。1530岁多见，欧美多见。,概 述,CD,病因：不清性质：慢性肉芽肿性炎部位：末段回肠和邻近结肠,病 理,关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。1.大体形态节段性或跳跃性，而非连续性；溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。鹅卵石征,病 理,病 理,2.组织学特点非干酪坏死性肉芽肿（类上皮细胞和多核巨细胞构成）可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。,怎么彻底记住？最关键的一句话：全层都溃疡，跳跃肉芽肿。,临床表现,活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。1.消化系统表现（1）腹痛最常见症状。右下腹或脐周，痉挛性、阵发性疼痛伴腹鸣。波及腹膜或腹腔内脓肿形成持续性腹痛和明显压痛。急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。,临床表现,2）腹泻：常见症状之一。糊状，一般无脓血。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。 3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，位于右下腹与脐周。,临床表现,（4）瘘管形成临床特征之一。炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。内瘘：通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。肠瘘通向的组织可继发感染（粪便污染）。外瘘：通向腹壁或肛周皮肤。外瘘，或通向膀胱、阴道的内瘘：可见粪便和气体排出。,临床表现,（5）肛门直肠周围病变：见于有结肠受累者，有时可为首发或突出的临床表现。包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等。,临床表现,2.全身表现（1）发热：常见的全身表现之一。间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症。机制：肠道炎症活动及继发感染。（2）营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者生长发育迟滞。机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗。,临床表现,3.肠外表现包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。,四、临床分型1临床类型：按疾病行为可分为狭窄型、穿通型和非狭窄非穿通型。2病变部位：参考影像学和内镜检查结果，可分为小肠型、结肠型和回结肠型。3严重程度：参考临床表现作出。无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻者为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症为重度；介于其间者为中度。,临床表现,并发症,肠梗阻最常见。其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征；急性穿孔或大量便血，偶见。癌变：直肠或结肠受累者可。,实验室和其他检查,一、实验室检查 贫血常见且与疾病严重程度平行；活动期血沉加快、C-反应蛋白升高，周围血白细胞升高。血清白蛋白常有降低。粪便OB试验 (+)。,实验室和其他检查,二、影像学检查【X线】A.炎症性病变，节段性分布。可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；B.跳跃征：由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处；C.线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致。D.肠袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。,三、结肠镜检查-鹅卵石征 A.病变呈节段性分布，病变肠段之间黏膜正常； B.见纵行或匐行性溃疡； C.因肠黏膜下层高度充血水肿而使黏膜隆起，呈鹅卵石样外观； D.多发炎性息肉；肠腔狭窄。E.活检为非干酪坏死性肉芽肿。隐窝结构正常，杯状细胞不减少。,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,一、诊断标准依据：主要根据”慢性反复发作性右下腹或脐周痛+腹泻、腹块、发热等表现+X线或（及）结肠镜发现炎症性病变在回肠末段与邻近肠段节段性分布”进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。阳性家族史有助于诊断。世界卫生组织（WHO）推荐的6个诊断要点，是：非连续性节段性肠道病变；肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；全层性肠道炎症，伴有肿块或狭窄；非干酪样肉芽肿；肛裂或瘘管；肛周病变。在排除肠结核等病变的基础上可以诊断，并确定这此要点组合进行诊断的方式。具备疑诊；加上之一者可确诊；具备加上中的两项，也可确诊。,二、鉴别诊断1肠结核 与克罗恩病不易鉴别。肠结核多有肺结核或其他部位结核病史，节段性分布者少，瘘管形成少，复发率低。溃疡多为横行，浅表而不规则。活检组织抗酸杆菌染色阳性有助于肠结核诊断，干酪性肉芽肿是肠结核的特征性病理组织学改变。而克罗恩病则为非干酪性肉芽肿。,诊断和鉴别诊断,二、鉴别诊断2小肠恶性淋巴瘤 本病常以腹痛、腹泻、发热和腹部肿块为主要表现。病情进展快，预后不良，小肠活检有助于诊断。病理无肉芽肿，而呈瘤样增殖。某一肠段内广泛侵袭，各型隆起、溃疡呈多彩性改变。X线及肠镜有助于确诊。必要时手术探查。,诊断和鉴别诊断,二、鉴别诊断3溃疡性结肠炎 与结肠克罗恩病的鉴别见本章第一节。4阿米巴肠炎 大便培养见阿米巴原虫，纤维结肠镜检查有助于鉴别。,诊断和鉴别诊断,治 疗,治疗原则与溃疡性结肠炎相似，尽快控制炎症发作，缓解症状并维持缓解，防治并发症。药物治疗上应掌握分级（轻、中、重）、分期（活动期、缓解期）、分段（疾病部位和范围）治疗的原则。氨基水杨酸类药物应视病变部位选择免疫抑剂制、抗生素和生物治疗剂用较为普遍。,一、一般治疗 饮食调理和营养补充，应给予高热量、高蛋白质、低脂少渣食物，补充多种维生素及微量元素。病情重者则禁食，可输液、白蛋白。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营养,时间不宜过长。解痉止痛、止泻和控制继发感染等有助于症状缓解。所有患者必须戒烟。,治 疗,二、药物治疗1活动期治疗（1）氨基水杨酸制剂： 柳氮磺吡啶仅适用于局限在结肠的轻、中型患者。美沙拉嗪适用于病变在小肠和结肠的轻、中型患者（能在小肠、结肠定位释放）,治 疗,为什么柳氮磺吡啶能用于CD？,治 疗,SASP经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，