胆道支架

胆道支架放置的适应症、禁忌症及术后并发症的防治,山东大学齐鲁医院肝胆外科刘凤悦,胆道解剖学,胆道支架,胆道支架是置入胆道，缓解胆道梗阻的支架。从1976年CameronJL等报导通过经皮肝穿刺途径将大孔硅橡胶支架（largeboresilasticstent）用于良性肝胆管狭窄的治疗，胆管支架已在临床运用30余年，目前该项技术已成为治疗胆道狭窄的重要方法之一，尤其对于恶性胆道梗阻，其效果可达外科手术水平,胆道支架置入优点：,成功率高内引流胆汁进入肠道不引起电解质紊乱减黄效果肯定创伤小胆道引流通畅不易造成肝及胆道感染支架对胆道壁的持续压力，不易出现支架移位及脱落不影响胆管分支的引流，接近生理结构的胆道,胆道支架放置的适应症,胆道支架主要应用于不能或不愿手术的胆道良恶性梗阻和胆漏的治疗：恶性阻塞性黄疸的姑息性引流：如胆道恶性肿瘤，肝门部恶性肿瘤所致的肝内胆管阻塞，胰腺恶性肿瘤压迫胆道引起的胆道梗阻等。良性胆道狭窄的支撑引流：如慢性胰腺炎引起的胆道狭窄，外科手术所致的胆道狭窄，胆管结石的过渡性治疗，手术前内引流，急性化脓性胆管炎等。,胆道支架放置的适应症,肝胆手术后胆漏的治疗：胆漏是肝胆手术中常见并发症，一般置入塑料支架，引流胆汁入十二指肠，降低胆管内压，有利于漏口闭合，是治疗大多数胆漏的有效手段之一。某些特殊疾病：如硬化性胆管炎减黄引流,恶性胆道梗阻,恶性胆道梗阻临床常见，多由胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、肝门部或肝外胆管周围淋巴结原发性病变或转移性癌肿所致。恶性胆道梗阻患者，经皮经肝穿刺胆管内支架植入术可以改善健康状况、提高生存质量、创造手术和放化疗机会，并适当延长生存期。与外引流相比，内引流符合生理、生活方便、疗效优越，易于为医生和患者所接受。,肝门部胆管癌男性，52岁支架引流,高位胆管癌男性，64岁右肝2支肝管引流+支架,肝癌肝门转移, 胆总管狭窄,女，65岁，胰头癌,良性胆管狭窄,良性胆管狭窄常见于原发性硬化性胆管炎或胆道手术后。原发性硬化性胆管炎最终可发展为淤胆性肝硬化，尚无特效治疗方案。文献报告原发性硬化性胆管炎患者经PTC途径植入金属内支架是一种有效的姑息性辅助疗法。,胆漏,胆漏常见于手术或某些疾患者，随着腹腔镜下胆囊切除术的广泛应用，其所引起的胆漏也日益多见，通过PTC途径植人胆道金属支架是行之有效的治疗方法。,胆石症,复发性肝内胆管结石合并肝内胆管狭窄的患者常用的治疗方法为肝内狭窄胆管的扩张术和震波碎石等，但治疗后胆管狭窄的症状一般难以彻底缓解。,胆道支架放置的禁忌症,1、 有明显的出血倾向者； 2、 呼吸困难，不能很好屏气配合检查者；3、 碘过敏和麻醉药物过敏者； 4、 腹水留贮而肝脏与腹壁分离者；5、 穿刺路径有占位性病变者。,胆道支架放置的并发症,1、 腔道可能发生再狭窄及支架堵塞； 2、 支架可能产生移位、脱落的并发症；当支架脱落至肠道时，有可能引起肠梗阻； 3、 支架植入后，有可能发生出血、穿孔、大出血的并发症； 4、 支架断裂及断裂导致的出血、穿孔、大出血、再狭窄等并发症；,支架置入后再狭窄：,胆道支架对肿瘤本身的发展无任何治疗作用，对于不同的恶性梗阻性黄疸患者介入术后一般放置几个月后开始出现支架再狭窄。病因学上研究表明造成支架再狭窄的原因有肿瘤生长、组织反应增生和胆泥形成等因素，其中大多数由肿瘤生长通过支架网眼或超过支架边缘引起。由此可见肿瘤生长是造成支架堵塞、黄疸复发的主要原因。因此在支架置放的同时如何积极控制肿瘤生长成为提高疗效的关键问题。,支架再狭窄,男性,胃癌术后局部转移,支架堵塞,支架置入后堵塞率可达20%以上，且随安放时间增加堵塞率相应增高，是胆管支架运用中的突出问题和难点之一塑料支架堵塞原因主要为细菌生物膜及胆泥形成。细菌和粘性蛋白质物会形成细菌生物膜沉积在支架表面。细菌及其产物、胆红素钙、棕榈酸钙聚集、支架使胆汁形成涡流更易淤积等原因会导致胆泥形成。上述原因相互作用最终导致支架堵塞。金属支架较塑料支架不易形成细菌膜及胆泥，但肉芽组织增生、肿瘤生长、组织反应增生等原因可使组织通过支架网孔进入胆管腔内引起堵塞。,支架堵塞的预防,使用抗生素：合理使用抗生素，能降低细菌膜生成可能性，有利于预防支架堵塞。加入胆盐：由于细菌黏附于塑料表面涉及细菌细胞壁和塑料之间的相互作用，加入具有疏水基的胆盐分子，如taurodeoxycholate，可降低细菌的黏附率。改良支架：使用金属支架可较塑料支架降低堵塞率；使用覆膜支架可较裸支架降低堵塞率；使用无侧孔支架可较有侧孔支架降低堵塞率；使用表面较光滑的支架可降低堵塞率,支架移位,支架移位也是胆管支架运用中的并发症之一，其发生率约3%，一旦发生还可由此还引发出血、感染、穿孔等相关并发症。对于移位支架，90的患者经多种内镜器械