术前告知风险防范

关于由术前告知引发的医疗纠纷的风险防范,医患关系办公室,案例一摘录于北京市朝阳区人民法院对龚林林等与中日友好医院医疗损害责任纠纷一审民事判决书,患者因“主诉心率缓慢1年，加重伴胸痛1周。发现完全性房室传导阻滞”入北京中日友好医院急诊。行临时心脏起搏术、冠状动脉造影术、永久性心脏起搏器术。住院期间胸部CT检查发现左上肺占位、纵隔淋巴结肿大、右肺结节，行支气管镜活检术，病理回报：小细胞癌。因患者心功能较差，不能耐受化疗同时进行的大输液量的水化，且患者拒绝继续住院治疗，嘱患者口服VP-16治疗。随即出院，出院诊断，完全性房室阻滞，冠状动脉粥样硬化性心脏病，左肺上叶恶性肿瘤，纵隔淋巴结继发恶性肿瘤，陈旧性心肌梗死，支架植入术后状态。出院后4个月后死亡。,患方提出的问题,医院在对患者的诊治中延误了对患者左上肺癌的诊治。被告侵犯了患者及家属的知情权和选择权。未让患者及家属选择先进行肺部病症确诊，还是先进行手术。被告医疗人员在未对患者龚涛肺部病症进行确诊，也未告知患者肺部病症高度存疑的情况下，接连对患者实施“临时起搏器置入术”和“永久心脏起搏器植入术”，因此产生了昂给的医疗费用。 被告医疗人员在患者签署授权委托书授权其家属在患者住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，由其家属代为行使知情同意权利，并履行相应的签字手续的前提下，擅自告知患者病情，给患者造成巨大的思想负担，使其失去了继续治疗的信心，从而对患者产生不利的影响。,鉴定中心结论,医院行为与患者死亡无明确因果关系。医院在胸片提示左侧肺门可疑肿物，建议进一步CT检查的情况下，未能及早会诊，对患者病情信息的披露不够充分、完整，告知不充分，存在过错。,法院意见,被告行为与龚涛死亡无明确因果关系，本院认为原告主张被告对患者诊疗治疗中过错导致龚涛损害证据不足。被告在胸片提示左侧肺门可疑肿物，建议进一步CT检查的情况下，未能及早会诊，对龚涛病情信息的披露不够充分、完整，告知不充分，存在过错。该过错虽与损害结果无明确因果关系，却对龚涛家属对后续诊疗措施的判断构成间接影响，并造成原告一定程度上的心理痛苦和经济上的负担，故本院判决被告支付原告一定限度经济补偿金。对于基因靶标检测费，被告认可系其建议，但因其未就检查必要性书面告知患者及家属，在保证患者知情权、选择权上存在不足，导致患者支出的费用，应由医方负担；,最终判决,被告卫生部中日友好医院于本判决生效后七日内退还原告龚林林、原告邹风花、原告龚林枫医疗费3800spect元。被告卫生部中日友好医院于本判决生效后七日内支付原告龚林林、原告邹风花、原告龚林枫补偿金二万元。,案例二 摘录于广州市中级人民法院对成乐燕、朱碧妍、广州市第一人民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书,患者朱静洪因“身目黄染，双下肢水肿1月余”于2009年8月6日入住广州市第一人民医院消化内科病区诊治。入院后行部分脾栓塞及ptc胆管引流术。术后患者出现体温升高，白细胞总数和中性粒细胞比例升高。考虑部分脾栓塞术后反应外，胆管引流术后胆道感染可能，接连做了2次ptc引流管造影、ercp术、十二指肠乳头括约肌切开术，术后胆道出血，1个月后死亡。死亡诊断：乙肝后肝硬化（child-pughc级）；原发性肝癌介入术后；胆道阻塞、ptcd术后；败血症并dic；胆道内支架置入、取出术后；胆道出血；食管静脉曲张破裂出血；胆道感染；肝肾综合征；原发性腹膜炎；胸腔积液等。,患方提出的问题,关于患方认为ercp胆管支架植入术前，医方“没有找家属谈话，只是诱惑患者，未尽解释说明义务”关于患方质疑主诊医师在休假期间没有交代其他医生代为跟进病情和医方为何不请血液科、肝胆外科等相关专家会诊的问题。关于患方质疑医方予患者大量输液和大量使用白蛋白，是否存在过度治疗的问题。关于患方认为医方放置支架是刺破患者胆道，导致胆道出血和延误最佳救治时机的问题。,鉴定中心意见,在整个诊疗过程中，医方对患者的诊断并根据诊断给予患者实施的治疗措施符合临床诊疗规范。未发现医方存在延误救治时机的过失行为；患者病情的加重乃至死亡，是晚期肝癌和晚期肝硬化的自然转归。 医疗文书保管不善，未能提供ercp胆管支架植入术前双方签署的知情同意书。与患方沟通不够。术前对ercp胆管支架植入术的治疗目的、效果及可能发生的并发症等情况没有与患方作充分的沟通，造成患方对诊疗措施的期望过高和对出现严重并发症缺乏心理准备；,法院意见,医方诊断明确，在诊疗过程中，未发现有违反诊疗规范和常规的行为。未能提供其与患者签署的施行ercp胆管支架植入术的知情同意书，无法证实在实施ercp胆管支架植入术前取得了患方的书面同意。在实施ercp胆管支架植入术前，与患方的沟通不够详细。在一定程度上侵害了患者的知情权和选择权。患者其自身体质所引起的疾病转归是导致患者死亡的主要原因，医方对患者诊疗过程中所存在的上述医疗过错与患者的病情恶化存在一定的关联，结合本案的具体情况，确定医方在本案中承担20的赔偿责任。,最终判决,广州市第一人民医院应赔偿成乐燕、朱碧妍的上述损失618580.52元的20即123716.1元。,医护人员对患者的告知基本内容,1、基本信息告知2、医疗风险告知3、治疗措施和治疗方案的告知4、费用的告知5、我院诊疗秩序和病房规章制度,如何判断告知是否具有有效性？,是否有告知？是否告知全面？患者是否听懂了你的告知？是否是对家中可以负责任的重要人物的告知？是否在告知过程中，无意或有意的增加了患方对疾病预后的期望值？对于费用的告知是否全面？（涉及使用贵重耗材，发生严重并发症可能多产生出的费用）,因告知问题产生的纠纷类型总结,费用问题对象问题术中临时变更手术内容或方式的对告知的忽略引发的纠纷。手术医生/主诊医生与告知医生不是同一个人，造成对