从中国高血压基层管理指南看高血压综合应对策略整合版

从中国高血压基层管理指南 看高血压 的 综合 应对 策略 中国 高血压基层管理指南推荐高血压患者进行综合 干预 CCB是中国高血压患者降压达标的优化选择 阿司匹林 用于高血压患者心血管疾病一级预防的获益 目 录 中国高血压基层管理指南 修订委员会 .中华高血压杂志 .2015; 23(1):24-43. 中国高血压基层管理指南 (2014年修订版 ) 正式发布 为适应高血压基层管理的新需求，在 国家 卫生计生委疾病预防控制 局 和 基层 卫生 司 支持下， 国家 心血管病中心和中国高血压 联盟 启动指南的修订， 在中国高血压防治指南 (2009年基层 版 )基础上，经过多次研讨，更名为 中国高血压基层管理指南(2014年 修订版 )(简称 基层 指南 ) 已 由 中华 高血压 杂志 2015年 1月 、 中华 健康管理学 杂志 2015年 1月 发表， 人民 卫生 出版社2015年 2月出版 发行 高血压治疗的目的 高血压治疗的基本目标 是 血压 达标 ，以期最大限度地 降低心脑血管病发病及死亡总 危险 中国高血压基层管理指南 修订委员会 .中华高血压杂志 .2015; 23(1):24-43. 估算目前我国高血压患病数已 超过 2.7亿 5.1 7.7 13.6 17.7 7.5 9.4 12.3 024681012141618201959 1979 1991 2002现患率 标化现患率 四次全国调查 15岁以上人群高血压患病率 高血压患病率(%) 年 中国心血管病报告 2014 我国高血压患病率持续 增长 美国 NHANES I 1991 94 美国 NHANES II 1999 2000 中国 高血压调查 1991 中国 高血压调查 2010 知晓率 68 70 26.3 50% 治疗率 54 59 12.1 40% 控制率 27 34 2.8 10% 血压 140/90 mmHg, 戒 2周内服用降压 药 美国资料为 18-74岁人群，中国资料为 15岁以上 人群 1.JNC7 2.中国高血压指南防治修订 委员会 .中华心血管病杂志 ,2011;39(7):579-616. 相比美国，中国高血压控制现状还 丌容乐观 ，高血压所致心血管 风险高 然而，中国 高血压患者 知晓率、治疗率、控制率低，现状急需改善 降压达标，挽救生命 仍然是中国高血压治疗的 主题 CHEFS(中国 高血压流行病学随访 研究 )， N=169,871，平均随访 8.3年 心血管事件发生风险比 血压正常者 接受降压治疗 NT 20/10mmHg *P 75% 长期血压达标比例 安慰剂 硝苯地平控释片 120/73 121/74 151/82 154/85 140/79 141/80 132/77 132/78 患者比例(%)长 期达标 ACTION研究：硝苯地平控释片 组 近 一半的患者长期血压达标比例 75% 卢寅辉 .中国 医药导报 2007;4(29):34-36. 采用动态血压监测技术比较硝苯地平控释片 30mg/d和氨氯地平 5mg/d治疗原发性高血压患者各 30例的临床疗效和 T/P 硝苯地平控释片和氨氯地平 的 T/P比值高于 50%，降压平稳 谷峰比值(%)50% 91.1 86.3 68.8 65.7 0102030405060708090100SBP DBP硝苯地平控释片 氨氯地平 平 稳 达标 硝苯地平控释片 双室渗透泵控释技术保证 24h恒速释放 Swanson DR, et al. Am J Med. 1987; 83(6B):3-9. 中国高血压基层管理指南推荐高血压患者进行综合干预 CCB是中国高血压患者降压达标的优化选择 阿司匹林用于高血压患者心血管疾病一级预防的获益 目 录 高血压导致血小板活性增强，增加血栓风险 进一步增加了高血压患者进行抗血小板治疗的意义 Am J Hypertens.2010;23:229-236. 阿司匹林早期开始幵作用于 动脉粥样硬化全程，可使患者全面获益 高血压 血脂异常 糖尿病 吸烟 肥胖 冠心病家族史 50岁以上 心肌梗死 卒中 心血管死亡 阿司匹林 抑制血管炎症因子 2 抗 氧化应激 3 保护血管内皮功能 4 促进 NO释放 5 抑制平滑肌细胞增殖 6 逆转血管重构 7 减少斑块面积 2 稳定斑块 2 抑制血小板激活 1 减少心血管事件 阿司匹林 是具有预防 心血管疾病 首次发生适应症的抗血小板药物 1.Heart Vessels (2011) 26:267273 2.Circulation. 2002;106:1282-1287 3.J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 2003; 8(1):61-69 4.Clin. Cardiol. 24, 705-709 (2001) 5.British Journal of Pharmacology (2004) 143, 159165 6.Circulation 2000, 102:2124-2130 7.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2009) 36, 162168 降压治疗联合阿司匹林 双管齐下，最佳拍档 降压治疗 降低血压，防止高血压引起的动脉粥样硬化形成 降低心脑血管疾病风险 阿司匹林 通过保护血管内皮、抗炎、抑制平滑肌增生等机制作用亍动脉粥样硬化 全程 ，全面的心血管保护 多项研究证实阿司匹林降低高血压患者心血管疾病 风险 健康获益评分和经济效益评分满分为 5分 美国临床预防措施分级 健康获益 评分 经济效益 评分 总分 应用阿司匹林预防（男 40岁，女 50岁） 5 5 10 儿童时期免疫 5 5 10 戒烟 5 5 10 筛选大肠癌（ 50岁） 4 4 8 筛选高血压（ 18岁） 5 3 8 流感疫苗（ 50岁） 4 4 8 胆固醇筛查和治疗（男 35岁，女 45岁） 5 2 7 筛选宫颈癌 4 3 7 筛查肥胖 3 2 5 成人糖尿病筛查 1 1 2 Am J Prev Med 2006;31(1):5261 2006年美国预防医学工作组（ USPSTF）对常用的 25种临床预防措施进行系统回顾分析发现 ， 男40岁，女 50岁 患者 服用 阿司匹林 与戒烟幵列第一 阿司匹林是健康获益和经济效益最佳的预防 措施 6项一级预防研究中， 70%的参不者为 健康人群 中华心血管病杂志 .2009;37(11):967-69. CVD ， Cardiovascular disease ：心血管病； BMD, British Doctors Study：英国医师研究 ;PHS, Physicians Health Study：内科医师研究 ;TPT, Thrombosis Prevention Trial：血栓形成预防试验 ;HOT, Hypertension Optimal Treatment Trial：高血压最佳治疗研究 ;PPP, Primary Prevention Project：一级预防研究 ;WHS， Womens Health Study：女性健康研究 临床试验 观察对象 平均年龄 (岁 ) 主要结果 WHS 健康女性 54.6 主要终点事件下降，差异未达统计学 (HR 0.91 95%CI 0.80-1.03， )缺血性卒中下降24%， 65岁以上缺血性卒中下降 30%， 65岁以上心肌梗死下降 34%，糖尿病亚组缺血性脑卒中下降 58%，出血性卒中增加，差异未达统计学 (HR 1.24 95%CI 0.82-1.87) PPP 高危患者 45-94 总心血管事件风险降低 23%(95%CI： 0.62-0.95)，血管死亡风险降低 44%(95%CI：0.31-0.99) HOT 高血压患者 61.5 主要心血管事件发生率下降 15%(HR 0.85 95%CI 0.73-0.99)，心肌梗死发生率下降36%(HR 0.64 95%CI 0.49-0.85)，非致死性出血增加明显 (RR 1.8 ， P 0.001)，致死性出血无差异 TPT 高危男性 57.5 所有缺血性心脏病事件下降 20%(P=0.04) PHS 健康男医生 53.0 主要终点事件下降 18%，总心肌梗死发生率下降 44%，致死性心肌梗死发生率下降66%，糖尿病患者首次心肌梗死发生率下降 61%，总卒中增加，差异未达统计学意义(HR 1.22 95%CI 0.93-1.60)，出血性卒中增加，差异未达统计学意义 (HR 2.14 95%CI 0.99-4.77)，溃疡出血增加明显 (HR 1.77 95%CI 1.07-2.94) BMD 健康男医生 19-90 总死亡率下降 10%，未达统计学差异 阿司匹林的心血管一级预防试验及其主要结果 6项 RCT 奠定阿司匹林 在 CVD一级预防的使用 基础 阿司匹林一级预防荟萃分析： 非致死性心肌梗死风险显著降低近 1/4 Am J Cardiol 2006;98:746-750 总 CHD CV死亡， MI和卒中 针对 6项阿司匹林一级预防研究的荟萃分析结果显示，阿司匹林用亍一级预防可降低总体 CHD事件、非致命性 MI及总体 CV事件风险， 其中非致命性 MI风险降低超过 24% CHD， Coronary heart disease：冠心病； CV， Cardiovascular ：心血管； MI， Myocardial Infarction ：心肌梗死 BMD, British Doctors Study：英国医师研究 ;PHS, Physicians Health Study：内科医师研究 ;TPT, Thrombosis Prevention Trial：血栓形成预防试验 ;HOT, Hypertension Optimal Treatment Trial：高血压最佳治疗研究 ;PPP, Primary Prevention Project：一级预防研究 ;WHS， Womens Health Study：女性健康研究 合幵下述 3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林 75-100mg/d：男性 50岁或女性绝经期后、高血压 (血压控制到 150/90mmHg)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖 (体质指数 28kg/m)、早发心脑血管疾病家族史 (男 55岁、女 65岁发病史 )、吸烟 合幵 CKD的高血压患者建议使用阿司匹林 一级预防的总体原则应根据患者的危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林 中华医学会心血管病学分会 .中华心血管病杂志 .2013;41(3):183-194 CKD， Chronic kidney disease ：慢性肾脏疾病 2013中国抗血小板共识 推荐 中高危 人群使用阿司匹林进行 一级预防 中国高血压基层管理 指南推荐 心血管 高危 高血压患者，使用 阿司匹林进行一级预防 对缺血 性 心血管病 高危者 (10年缺血性心血管病发生风险大于 10%(50岁以上高血压患者，伴吸烟、肥胖、血脂异常等其他心血管病危险因素之一 )、 伴靶器官损害、慢性肾脏病及糖尿病 患者，可用小剂量阿司匹林 进行心血管病一级预防 一级预防 中国高血压基层管理指南 修订委员会 . 中华健康管理学杂志 .2015;9(1):10-30. 50岁以上高血压患者多属 CVD高危人群 1.刘军 , 等 . 中华心血管病杂志 . 2013, 41(12): 1050-1054 2. Wilson PW， etal. Circulation. 1998;12;97(18):1837-47. CVD ， Cardiovascular disease ：心血管病 以男性为例，按照 Framingham心血管风险评估计算，年龄 50岁以上至少积 3分；血压如 140、 90mmHg则至少积 2分； LDL-C200mg/dl则至少积 1分；总计至少 6分，换算为 10年心血管风险 10%2 CONSIDER研究 1提示： 37.7% 88.9% 合幵 2项 CVD危险因素 合幵 1项 CVD危险因素 血脂异常 糖代谢异常 肥胖 吸烟 缺乏体力活动 门诊高血压患者 (n=5206) 50岁以上 高血压 合幵 任意一项危险 因素建议使用阿司匹林 中华心血管病杂志 .2011.39(1):3-22 使用阿司匹林更多获益 年龄 50岁 有靶器官损害 糖尿病 高血压控制在 150/90mmHg以下 合幵下列条件之一 应服用阿司匹林 75-100 mg/d 中华内科杂志 .2010;49(2):174-85. 心血管疾病一级预防与家共识推荐： 年龄 50岁 的高血压人群应使用 阿司匹林 国内外指南推荐 年龄大于 50岁 戒 心血管 高危高血压患者使用阿司匹林进行一级预防 高血压控制在 150/90mmHg以下，合幵下列条件之一：年龄 50岁、有靶器官损害、糖尿病，应服用阿司匹林 75-100 mg/d 中国心血管病预防指南 对亍年龄大亍或等亍 50岁的无心血管疾病人群，建议使用小剂量阿司匹林 75-100mg/d(2B) ACCP9 2010 中国高血压防治指南 高血压伴糖尿病、心血管高风险者，可用小剂量 阿司匹林 (75-100mg/d)进行 一级预防 合幵肾功能减低或心血管高危患者可考虑使用 阿司匹林 ( a， B) ES