高血压病的规范化防治

高血压病的规范化防治,1,目录,高血压概述流行病学现状诊断和评估常见并发症高血压的治疗特殊人群高血压的处理,2,英年早逝，谁是罪魁祸首？,列宁，斯大林，任弼时，徐悲鸿，李钟郁,他们皆死于人类健康的“头号杀手”高血压及其并发症,逝者如斯，存者当警惕！,让我们携手，致力于抗高血压健康事业！,3,中国高血压的“三高”,患病率高,18.8%（18岁）脑卒中/心肌梗死比值在我国高血压人群约 58:1心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位危险因素,致残率高,致死率高,中国高血压防治指南2010,4,中国高血压的“三低”,提高 “控制率”是迫切需要解决的最“终”问题,中国高血压防治指南2010 2002年较大规模高血压患者抽样调查,5,高血压“控制率”低的原因,疾病知识缺乏关注不足/过度关注经济原因忽视非药物治疗 药物使用不当用量不足单药效果不好时未联合用药服药间隔时间过长依从性差部分医师仅凭经验治疗,陶均英 , 浙江中医药大学学报. 2009 , 3(6):848.廖玉华 . 医学新知杂志 . 2001,11(1): 8-9.,6,目录,高血压概述流行病学现状诊断和评估常见并发症高血压的治疗特殊人群高血压的处理,7,什么是高血压？原发性和继发性高血压（95%是原发性高血压） 通常指原发性高血压，以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。未使用降压药物情况下，静息状态，非同日三次收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg,8,中国高血压防治指南2010,继发性高血压及其鉴别诊断继发性高血压病因明确，可被治愈或明显缓解占高血压人群中的5%-10%，发生心脑血管并发症的危险性更高，继发性高血压的鉴别是高血压诊疗的重要方面,9,中国高血压防治指南2010,继发性高血压还包括：肾动脉狭窄，主动脉缩窄，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，药物性高血压等,高血压有什么症状？大多数患者起病缓慢，可无明显症状部分患者有下述症状 头痛、头晕 耳鸣 失眠 颈项板紧等高血压危象：头痛、眩晕 出汗、心悸 恶心、呕吐等,陆再英, 等主编内科学. 人民卫生出版社, 第七版, 2008年.,10,高血压发病的危险因素,高血压防治基层实用规范,11,诊室血压测量的常见错误与纠正,中国高血压防治指南2010,12,血压的水平的分类,当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,中国高血压防治指南2010,13,高血压患者心血管风险水平分层,中国高血压防治指南2010,14,心血管其他危险因素,中国高血压防治指南2010,15,目录,高血压概述流行病学现状诊断和评估常见并发症高血压的治疗特殊人群高血压的处理,16,高血压的常见并发症,血压水平升高,高血压防治基层实用规范,17,高血压如何导致并发症？,高血压,陆再英, 等主编内科学. 人民卫生出版社, 第七版, 2008年.,18,目 录,高血压概述高血压的治疗治疗目标和原则非药物治疗药物治疗相关危险因素的处理特殊人群高血压的处理,19,降压目标： 舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，密切监测血压，逐渐降压达标主要治疗目标是最大程度降低心血管并发症与死亡总体危险,高血压治疗目标,中国高血压防治指南2010,20,高血压治疗原则,综合干预：常伴其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需综合干预 非药物和药物治疗 长期规范治疗：定期测血压 改善治疗依从性，实现降压达标 长期平稳有效控制血压 避免血压降低即停药，血压大幅度波动，更易引起心、脑、肾发生严重并发症,中国高血压防治指南2010,21,初诊高血压的评估干预流程,注明：*家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg)；,中国高血压防治指南（2009年基层版）,22,目录,高血压概述高血压的治疗治疗目标和原则非药物治疗药物治疗相关危险因素的处理特殊人群高血压的处理,23,非药物治疗（生活方式干预）,非药物治疗意义： 降低血压 提高降压药物疗效 药物治疗的基石和辅助手段,非药物治疗,中国高血压防治指南2010,24,减少钠盐的摄入,中国高血压防治指南2010,25,规律运动,1中国高血压防治指南2010 2.中国高血压防治指南（2009年基层版）,26,合理膳食,中国高血压防治指南2010,27,控制体重,中国高血压防治指南2010,28,戒烟,中国高血压防治指南2010,29,限制饮酒,中国高血压防治指南2010,30,心理干预,中国高血压防治指南2010,重视高血压和并发症的危害，树立终身治疗观念,避免过度关注和心理负担，树立高血压及并发症可防可治的信心,心理干预措施：帮患者预防和缓解精神压力，纠正和治疗病态心理，必要时寻求专业心理辅导或治疗,良好的医患沟通减轻精神压力 保持心情平衡,31,目录,高血压概述高血压的治疗治疗目标和原则非药物治疗药物治疗相关危险因素的处理特殊人群高血压的处理,32,药物治疗的“4”原则,中国高血压防治指南2010,33,常用的“5”大类降压药物,钙通道阻滞剂(CCB)硝苯地平氨氯地平非洛地平 维拉帕米 地尔硫卓,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利依那普利 贝那普利等,-受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔等,血管紧张素受体阻滞剂(ARB)厄贝沙坦氯沙坦缬沙坦等,利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂,中国高血压防治指南2010,34,钙通道阻滞剂（CCB）的特点,中国高血压防治指南2010,35,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,中国高血压防治指南2010,36,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,中国高血压防治指南2010,37,利尿剂,中国高血压防治指南2010,38,受体阻滞剂,中国高血压防治指南2010,39,“5”大类降压药物的适应症比较,中国高血压防治指南2010,40,降压药物的选择,5大类降压药物及其单片复方制剂，均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药,根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病，合理用药,中国高血压防治指南2010,41,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：复方制剂,单药治疗,联合治疗,血压160/100mmHg；或低危患者,血压160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,对象：,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,第一步,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B A+D+,第二步,C+A+D C+A+B A+D+,可再加其他降压药，如可乐定等,第三步,确诊高血压,降压药物的选择步骤,2010中国高血压防治指南,中国高血压防治指南2010,42,指南强调联合用药,联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法，大多数患者需2种或更多药物降压达标级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群，往往初始治疗即需两种降压药物 二药联合时，降压作用机制应具互补性，相加的降压疗效，互相抵消或减轻不良反应,中国高血压防治指南2010,43,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂； HCTZ：噻嗪类利尿剂,中国高血压防治指南2010,指南推荐的优化联合治疗方案,中国高血压防治指南2010,44,心脏肥大,动脉僵硬度,RAAS,BP水平,饮食高盐摄入,Nephrol Dial Transplant. 2005;20(12): 2610-2612.,高盐直接激活局部组织RAS无需依赖血压升高等血流动力学改变,优化联合治疗经典方案：ARB+HCTZ,高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险高盐引起高血压及靶器官损害包括血流动力学和非血流动力学优化治疗既要考虑改善容量因素，也要考虑对RAAS的抑制 ARB+HCTZ双重排钠扩血管，协同降压副作用抵消，是 中国人群降压达标优选组合,ARB：血管紧张素受体拮抗剂； HCTZ：噻嗪类利尿剂; RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,45,阻断AT1受体 扩张血管减少醛固酮分泌排钠保钾,HCTZ,Text in here,Text in here,抵消/减少不良反应,协同降压,排尿利钠扩张外周血管,激活RASS血钾,阻断RASS保钾,ARB,ARB+HCTZ：协同降压，抵消/减少不良反应,中国高血压防治指南2010,ARB：血管紧张素受体拮抗剂； HCTZ：噻嗪类利尿剂; RAAS：肾素-血管紧张素-醛固酮系统,46,单片复方制剂：联合治疗新趋势,常用于2或3级高血压或高危患者的初始和长期治疗使用方便，改善治疗依从性，联合治疗新趋势一口水，一片药应用时注意相应组份的禁忌症及不良反应,中国高血压防治指南2010,47,单片复方制剂：提高依从性和达标率,治疗3个月,依从性判断：随访期间服药率（服药数量/给药数量）血压达标：血压140/90mmHg且未加用第三种药,单卓, 等.中国医药.2011,6(5):516-518,开放性、随机、对照研究：将160例初发轻中度高血压病患者随机分成单片复方组和简单合用组。单片复方组服用厄贝沙坦150 mg氢氯噻嗪12.5 mg 1次d；简单合用组分别服用厄贝沙坦150mg及氢氯噻嗪12.5 mg，1次/d。观察3个月内2组依从性和临床疗效。,48,目录,高血压概述高血压的治疗治疗目标和原则非药物治疗药物治疗相关危险因素的处理特殊人群高血压的处理,49,高血压的调脂治疗,调脂治疗作为一级和二级预防分别使卒中风险降低15和301 首先强调非药物治疗，严格实施治疗性生活方式改变3-4月后，血脂水平不达标，考虑药物治疗，首选他汀类1高危、极高危患者，直接考虑药物治疗 调脂目标2：,1. 中国高血压防治指南2010；2. 中国成人血脂异常防治指南2007,50,高血压的血糖控制,高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高治疗糖尿病的理想目标：空腹血糖6.1 mmol/L或HbA1c6.5%不同人群血糖控制目标,中国高血压防治指南2010,51,目录,高血压概述高血压的治疗特殊人群高血压的处理老年高血压高血压合并糖尿病妊娠合并高血压难治性高血压高血压急症和亚急症,52,老年高血压：特点,中国高血压防治指南2010,53,老年高血压：诊断,年龄65岁,SBP 140mmHgDBP 90mmHg,SBP 140mmHgDBP 90mmHg,血压持续或3次以上非同日坐位血压,老年高血压,老年单纯收缩期高血压（ISH）,中国高血压防治指南2010,54,老年高血压：降压目标,血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80岁以上的高龄老年人降压目标值为 150/90mmHg强调收缩压达标，避免过度降低血压能耐受前提下，逐步降压达标，避免过快降压,中国高血压防治指南2010,55,老年高血压：理想降压药,平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好 非药物治疗基础上药物治疗，常用5类降压药物均可选 ISH治疗有一定难度：当DBP60mmHg：SBP150mmHg，观察，可不用药SBP = 150-179mmHg，小剂量降压药SBP180mmHg，适量降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或 ARB密切观察病情变化,中国高血压防治指南2010,56,目录,高血压概述高血压的治疗特殊人群高血压的处理老年高血压高血压合并糖尿病妊娠合并高血压难治性高血压高血压危象,57,高血压合并糖尿病：发病率高，危险性增加,高血压常伴糖代谢异常（高血压人群的糖尿病患病率平均为18%）糖尿病合并高血压加速大血管和微血管病变发生、发展患者心脑血管意外风险显著增加（至少为单一高血压或糖尿病的2倍）死亡风险增加7.2倍,中国高血压防治指南2010,58,高血压合并糖尿病：降压获益及降压目标,临床研究证据降压目标一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。,中国高血压防治指南2010,59,高血压合并糖尿病：药物选择,伴高尿酸血症或痛风，慎用利尿剂反复低血糖发作，慎用受体阻滞剂有前列腺肥大，血压控制不佳，可使用受体阻滞剂,中国高血压防治指南2010,60,目录,高血压概述高血压的治疗特殊人群高血压的处理老年高血压高血压合并糖尿病妊娠合并高血压难治性高血压高血压危象,61,妊娠合并高血压,患病率占孕妇的510，其中70与妊娠有关，其余30怀孕前存在高血压,中国高血压防治指南2010,62,妊娠合并高血压：降压治疗策略,“治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度，以及对血压升高所带来危害的评估”,中国高血压防治指南2010,63,妊娠合并高血压：治疗原则及具体措施,64,钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志, 2011,6(10):821-824.,目录,高血压概述高血压的治疗特殊人群高血压的处理老年高血压高血压合并糖尿病妊娠合并高血压难治性高血压高血压危象,65,难治性高血压：定义及筛查,常见为测压方法不当；单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测测定；,药物应用相关的原因，如依从性差或降压药选择不当等未改变不良生活方式或改变失败伴慢性疼痛和长期焦虑等。,排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查,改善生活方式基础上，合理应用足够剂量3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在不达标，或至少需4种药物才使血压达标，也称顽固性高血压，约占15%20%。,筛查,筛查,定义,判断是否为假性难治性高血压,寻找影响血压的原因&并存的疾病,启动继发性高血压筛查,中国高血压防治指南2010,66,难治性高血压：处理原则,中国高血压防治指南2010,67,目录,高血压概述高血压的治疗特殊人群高血压的处理老年高血压高血压合并糖尿病妊娠合并高血压难治性高血压高血压危象,68,高血压急症和亚急症（高血压危象）,中国高血压防治指南