人工气道管理

人工气道的管理,主要内容,人工气道的管理人工气道建立期间护理配合,临床现状,管理人工气道？,人工气道管理,人工气道的分类及固定,2,1,3,气囊管理,气道湿化,4,气道通畅,5,VAP预防,概 述,气管内插管术 通过特殊器械和方法将气管导管经口腔或鼻腔置入气管内的技术,适应证,上呼吸道梗阻气道保护性机制受损清除气道分泌物为机械通气提供通道,禁忌证,颈椎外伤、颈椎骨折气管粘膜下血肿、喉头水肿、急性咽峡炎主动脉瘤压迫或侵犯气管者出血性疾患或有明显出血倾向者,相对,人工气道的分类及固定,上呼吸道,下呼吸道,口咽通气道,主要作用：预防舌后坠避免舌头咬伤便于吸痰与气管插管连用，起到牙垫作用,凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，旋转180,一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度,气囊,充气单向阀,标准接头,气管内插管,气管插管,气管导管的深度（门齿处） 经口：222 （成人） 经鼻：272 （成人） （左右支气管分叉即隆突上2-4）。,气管插管的深度,气管插管的固定,固定方法1、蝶形交叉固定法： 2、固定器： 3、“Y型胶布固定法”：,气切套管,边带固定颈部松紧以容纳一指为度,气囊的管理,高容、低压气囊气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉流 20 mmHg：阻断静脉流 5 mmHg：阻断淋巴回流,气道湿化,去尘,加温,加湿,正常上呼吸道生理功能,气道湿化,人工气道湿化的目的保持呼吸道的湿度和温度稀释呼吸道分泌物，易于吸引,气道内滴入,雾化吸入,加热湿化器,人工气道湿化方法,湿化方法,人工鼻,机械通气时应实施气道湿化 （C级）,温度设置 32-37（以维持支气管纤毛运动的最佳状态）相对湿度 95%-100%湿化液 无菌蒸馏水或无菌注射用水湿化量 24小时不少于250ml,MR410 MR730 MR850,加热湿化器,雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。,气道内滴入,湿化液的选择,蒸馏水 灭菌注射用水生理盐水0.45%氯化钠溶液1.5%碳酸氢钠溶液,建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注2010年AARC机械通气指南,人工鼻,可以保湿、保温增加气道阻力有增加感染的可能,不适于痰多粘或气道有出血以及低温的病人,人工气道湿化的标准,机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）,不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。,保持气道通畅,常规气管内吸痰按需吸痰纤支镜辅助吸痰吸引肺深部痰液辅助诊断气囊上滞留物的清除,冲洗口,持续声门下吸引,吸痰时机的掌握,以前常规一小时或两小时定时吸痰，多数可造成病人的气道损伤，现在多采用非定时性吸痰技术 如何判断病人是否需要吸痰 ？,病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度( SpO2 )下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前,吸痰时机掌握了吗？,按需吸痰,正常听力距病人50cm左右听痰鸣音 呼吸机高压报警 听诊有痰鸣音 （使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊 闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰 鸣音时是机械通气患者最佳的吸痰时机） 患者要求吸痰等,吸痰指征,非定时性吸痰技术,病人出现呛咳，有痰液的回动等明显指征。上机病人排除管路扭曲等各种因素外，气道压力增高、峰压报警，根据波形判断。双肺听诊时有痰鸣音存在。SPO2下降（肺功能正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）需要鼻饲的患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气35ml,再行鼻饲。,吸痰管的选择,吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2，若过粗产生的负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。7mm的气管插管应选择12Fr，8mm的应选择14Fr。,吸痰的方式,开放式吸痰密闭式吸痰纤支镜下吸痰,VAP的预防,呼吸机机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP） 美国全国医院感染监测(National nosocomial infections surveillance, NNIS)系统对VAP定义为:患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气,通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎,CHOOSE NO VAPC (Cuff) 气囊内压力监测 25-30cmH2OH (Hob) 床头抬高O (Oral care) 口腔护理O (Order Enteral Feedings) 早期肠内营养S（Suction) 声门下吸引E（ETT With Dorsal Lumen) 侧腔开口的囊上吸引N（No Saline Lavage) 吸痰时不用生理盐水灌洗V（Ventilator Circuits) 需要时更换呼吸机环路A（Ambu Bag) 新病人使用消毒过的简易呼吸囊P（Please wash hands) 请洗手,-American Journal of Critical Care Nurse Oct.2006,VAP的预防,问题讨论,配合过气管插管吗？你们在插管过程中遇到过 哪些问题怎么处理的？,？,插管过程中可能出现的问题,氧合下降插管困难血压下降呕吐心律失常心率快、血压高心跳、呼吸骤停,2017/11/30,37,单人操作 双人操作,简易呼吸器辅助通气,E C,插管过程中可能出现的问题,氧合下降插管困难血压下降呕吐心律失常心率快、血压高心跳、呼吸骤停,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,插管过程中可能出现的问题,氧合下降插管困难血压下降呕吐心律失常心率快、血压高心跳、呼吸骤停,气管插管前准备,病人的准备禁食、水，取假牙平卧位镇静、肌松SpO2物品的准备,喉 镜,插管用物,药 物,气源 电源 吸引装置,治疗呼吸机,面罩给氧,面罩给氧,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间,体位：平卧位头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,LOWER AIRWAY - Larynx,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。,判断,看导管是否有气体随呼吸进出； 无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况;听听诊器听双肺呼吸音，是否对称; 检测PetCO2,检查气管插管位置的方法,听诊听诊胸部和上腹部，来确定插管在气管内还是在食道内观察若双侧胸部膨胀一致，证明插管在气管内；若气管插管内有冷凝湿化气，证明插管