原发性脑干损伤

原发性脑干损伤,解剖,受伤机制,临床表现,诊断,治疗,主要内容,一、解剖,脑干是中枢神经系统中位于脊髓和间脑的结构，自下而上依次为延髓、脑桥及中脑。延髓和脑桥前靠后颅凹的斜坡，背面与小脑相连，它们之间的腔室为四脑室；四脑室向下与脊髓的中央管相续，向上通于中脑的导水管。 （一）脑干的外形,（二）脑干的功能1、从解剖上位于大脑深部，小脑前面，连接脊髓，是身体各部与大脑皮质间传递訊息的连接站；2、发出了除嗅神经、视神经外的十对颅神经；3、含有上行网状激活系统，维持人体的觉醒状态；4、是呼吸、心跳的中枢，又称生命中枢。呼吸功能：呼吸频率中枢位于脑桥，呼吸运动中枢位于延髓，循环中枢位于延髓,二、受伤机制,由于脑干在颅腔位置较深，其周围有颅骨及其他脑组织的保护，原发性脑干损伤的机会较小，但一旦损伤将是一种严重的脑损伤，常常危及患者的生命。一、直接暴力 （1）锐器的直接穿入造成脑干损伤； （2）加速、减速或旋转运动导致脑组织在颅腔内急剧碰撞和扭曲，致脑干损伤； （3）剪切力所致脑干损伤，较为多见。当暴力作用时，因脑组织各结构之间所负荷的惯性力、旋转加速度不同，故而产生剪切力，引起弥漫性轴索损伤（DAI）。 临床上单纯的原发性脑干损伤少见，一般多合并严重的脑挫裂伤；且大多数原发性脑干损伤伴有不同程度的DAI。,二、间接暴力（1）挥鞭样损伤：由于身体在快速运动中突然停止或静止情况下急速运动，继而使其头颅产生的强力的过度伸展或过度屈曲，产生类似挥鞭样运动；（2）传递样损伤：多因患者自高处坠落时下肢或臀部着地，暴力沿脊柱向上传导至颅底及颅颈交界处，引起枕骨大孔区环形陷入骨折，常直接损伤延髓，甚至脑桥，患者往往当场毙命。,三、临床表现,1、意识障碍 患者受伤后多呈持续性昏迷，无中间清醒期，时间长短不一，可达数日、数周甚至长期昏迷。与中脑和脑桥的上行网状激活系统损伤有关；2、瞳孔和眼球活动异常 眼球的运动和瞳孔的调节受动眼神经核、滑车神经核和展神经核支配管理，均位于脑干内。因此，脑干损伤后可表现瞳孔时大时小或双侧不等大，及光反射消失；眼球位置异常，可表现为眼球分离，双眼偏斜或凝视麻痹。,3、去大脑强直 主要表现为四肢强直性伸直，颈后仰，呈角弓反张，原因为脑干网状系统含有下行抑制系统，可降低四肢肌张力。一般将去大脑强直作为脑干损伤，特别是中脑损伤的特征性临床表现。去皮层强直典型临床表现：双上肢屈曲，双下肢伸直，一般系大脑皮层功能丧失，而皮质以下功能正常，上行网状激活系统未受损，可有无意识的吞咽动作，存在睡眠觉醒周期。,4、生命体征的变化(1)呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱。当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊乱，如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时，可出现抽泣样呼吸;当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止。在脑干继发性损害的初期，如小脑幕切迹疝的形成时，先出现呼吸节律紊乱，陈-施呼吸，在脑疝的晚期颅内压继续升高，小脑扁桃体疝出现，压迫延髓，呼吸即先停止。,(2) 心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为呼吸心跳迅速停止，病人死亡。较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有一兴奋期，此时脉搏缓慢有力，血压升高，呼吸深快或呈喘息样呼吸，以后转入衰竭，脉搏频速，血压下降，呼吸呈潮式，终于心跳呼吸停止。一般呼吸停止在先，在人工呼吸和药物维持血压的条件下，心跳仍可维持数天或数月，最后往往因心力衰竭而死亡。 (3)体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍，影响体热发散所致。当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。,5、内分泌紊乱 脑干损伤与内分泌改变存在密切关系，伤后昏迷的时间和深度与内分泌的紊乱呈正相关，主要表现为血糖升高、胰岛素水平降低等一系列改变。,6、颅内压增高 长期以来，临床医生都认为脑干损伤不会引起颅内压增高，但近来有学者研究表明，中脑和延髓有大脑血管紧张性调节机构，损伤后可引起脑血管紧张度降低，血管扩张和脑充血，引起弥漫性脑肿胀，从而产生颅内压增高。,7、脑干各平面损伤的特点（1）延髓损伤：主要表现为呼吸功能抑制和循环紊乱；（2）脑桥损伤：除意识障碍外，双瞳孔极度缩小是其特点，病人呼吸、脉搏节律的紊乱也较突出；（3）中脑损伤：突出的表现是意识障碍，眼球位置异常和去大脑强直。,四、诊断,一、受伤史 绝大多数脑干损伤的病人均有意识障碍，应及时向护送病人来院的人员详细了解受伤的具体情况，这对原发性损伤与继发性损害的鉴别有重要的参考价值，不可忽视。伤史应包括：受伤时间、致伤原因、暴力作用大小、致伤部位、受伤后的表现和病情变化，以及伤后的处理情况。,?,?,二、体格检查对脑干损伤的病人的检查应简捷、迅速、准确，有目的有重点的进行检查。内容主要包括：1.神经系统检查 重点检查意识、瞳孔、肢体活动、锥体束征和脑膜刺激征等。 2.头部检查 头皮伤情况，眼睑、结膜和乳突部有无淤血，耳、鼻、咽部有无出血和脑脊液流出。 3.生命体征 重点观察呼吸、脉搏和血压变化。 4.全身检查 有无颌面、胸腹脏器、骨盆、脊柱和四肢损伤。有低血压和休克时更应注意合并伤。,三、辅助检查1、CT检查：颅后窝CT片伪影干扰较大，分辨率较差，对脑干损伤诊断较困难。不过CT检查虽然不能显示细微的脑干挫裂伤改变，但有时也能看到脑干损伤区的点片状高密度影，以及脑干周围脑池，如环池和四叠体池变化、第四脑室受压变形等异常形态，从而推测脑干损伤及受压的情况。,2、MRI检查急性颅脑损伤患者通常不作MRI检查。但对病情稳定的脑干局灶性挫裂伤灶和小出血灶、弥漫性轴索损伤及等密度亚急性颅内血肿等，MRI常优于CT扫描。MRI不仅能够显示脑干结构的形态改变，同时能够判断损伤病理的程度。,五、治疗,1、监护，密切观察病情； 脑干损伤病情重，变化快，病人必须置于严密的观察之下，对各项生理指标进行监测，包括：意识变化（GCS评分），生命体征，血压饱和度，颅内压监测，每日计出入量，生化检查，及动态的影像学检查2、保持呼吸道通畅；3、降低颅内压；4、药物治疗：常规应用止血剂、制酸剂、抗生素、普通胰岛素及营养神经细胞代谢药物,5、脑保护治疗：有条件给予冬眠药物及亚低温治疗；6