痴呆及时诊断和早期干预

痴呆：及时诊断和早期干预,山西大医院神经内科 薛岚平,随着人口的老龄化，认知功能衰退及痴呆将成为人类、特别是老年人群的“第一杀手”。世界上，每7秒就有1位老年性痴呆病新发病例。,关爱老年人心身健康,2017/11/2,2,痴呆发病现状,全世界：,1800多万老人患痴呆，65岁痴呆患病率为4-6%，每增加5岁，患病率就增长1倍。,我国；,60岁以上老龄人口将达1.67亿人，约占全世界老龄人口的24%。在80-85岁的病人中有15-20%的老年人患有老年痴呆。是继心脏病、肿瘤和脑卒中之后的第四位死因，给患者家庭、社会造成了很大的负担及压力。,2017/11/2,3,我国现状,我国老年痴呆人数已经700万（占全世界1/5），但相关病床只有5000张，大量护理工作需要患者家人承担。,2017/11/2,4,认识现状,大众对痴呆的知晓度还很低, “年龄老化的一种正常表现”，老糊涂不是病” 等错误观念而忽视了治疗。 在我国五成患者不知自己已患病，只有2%的人得到正确的诊断和治疗。 在严重病例中只有1/3就诊，其他患者只是依靠营养药物和一些不对症药品治疗，从而延误了病情。 当前，患上老年性痴呆后的平均生存寿命为5.9年。,2017/11/2,5,认识现状,老年性痴呆的早期诊断及早期治疗对提高病人的生活质量、延长病人的生命最为有效，故加强老年性痴呆基础知识的普及就显得尤为重要，依靠及时的发现和治疗，可以延缓病情的加重。因此，对老年性痴呆早期发现、早期诊断和早期治疗已经刻不容缓。针对日益增加的老年性痴呆发病率，早期防治老年性痴呆已成为当务之急。,2017/11/2,6,老年性痴呆发现者：阿尔茨海默教授,德国神经精神病专家/神经病理学家描述了导致痴呆的几种脑部疾患，此发现在他在世时并不被人看好。,2017/11/2,7,阿洛伊斯阿尔茨海默（18641915）是一位德国精神病专家和神经病理学家。,老年性痴呆患者-第一病例,1907年Dr Alzheimer报道了患者Auguste D.53岁发病认知功能减退 精神异常5年内死亡,2017/11/2,8,罗纳德.里根在1994年的11月5日宣布他被诊断为阿尔茨海默病：“我最近被告知我是美国将患阿尔茨海默病的人中的一员。 目前，我感觉良好。我打算在上帝赐予我的有生之年，一如既往地做我的事情。 我还将和我的爱妻南希和全家一起在生命的旅途上行进。 我打算多享受些野外生活的乐趣并与我的朋友和支持者们保持联系！” 2004年6月5日，里根于家中辞世，死于肺炎，享年93岁。,2017/11/2,9,昔日的“铁娘子”未能幸免罹患痴呆症,英国前首相玛格丽特撒切尔之女于在金鱼碗里游泳一书,详述母亲的生活细节。 卡萝尔写道:“我总以为母亲永远不会老去,她是铁打的、坚不可摧”。但现实恰恰相反,“以前交代母亲的事不用重复第二遍,因为她有相当惊人的记忆力。可如今,她会在完全不自知的情况下重复问同一个问题”。,2017/11/2,10,脑改变,正常,AD患者的脑萎缩,2017/11/2,11,基础知识,痴呆是一组涵盖了记忆、语言和行为障碍并导致日常生活功能受损的临床综合征。阿尔茨海默病是最常见的痴呆亚型，随后是血管性痴呆、混合性痴呆和路易体痴呆。由于全球人口快速老龄化，痴呆受到全世界的关注；该病给个人及其家庭以及社会医疗保障需求带来了巨大的负担。,基础知识,预计到2050年，全球将有1.35亿痴呆患者。2010年全球痴呆照料的费用估计是6040亿美元（3960亿英镑；5480亿欧元），至2030年将增加至1万亿美元。在所有的慢性病中，痴呆是造成依赖和残疾的最重要原因之一。由于不能治愈，这种无计可施的专业信念导致了诊断的延迟。但是，越来越多的证据表明痴呆可能是可以预防的，这引起了国际上对于早期诊断和干预的重视。,临床医生如何能够识别痴呆？,由于痴呆起病隐匿，症状类似正常老化导致的记忆减退以及一系列其他症状比如找词困难或难以决断，其诊断是很困难的。同时还要考虑一个人的适应能力、代偿能力，甚至早期阶段会拒绝承认其自身的症状。患者的家属可能也注意到其交流的困难以及人格或情绪的改变；家属的关心和观察尤其重要。患者看全科医生的频率增加、错过约会或者服药错误可能也是值得警惕的征兆。 诊断不同的痴呆亚型也很重要，因为不同类型的治疗、疾病病程和预后都不同；掌握相对少见的痴呆类型的早期症状有助于全科医生能够确定将患者转诊到哪些专科机构。症状出现的时间长短也很重要，阿尔茨海默病常常比血管性痴呆更加隐匿起病。,血管性痴呆,根据脑血管病范围、位置和程度的不同有不同的症状和体征症状可以在一次卒中后突然出现，也可因小血管病而隐匿出现记忆下降是一个特征，但是比阿尔茨海默病要少见一些。还可出现语言、信息处理、决策和视空间功能的受损情绪改变和冷漠是常见的症状，可以与阿尔茨海默病共存，这就称为混合性痴呆,额颞叶痴呆,更常见于相对年轻的人群（5060岁）最常见的类型是行为变异型额颞叶痴呆，伴有人格和行为的改变。脱抑制和易冲动是其特征。早期记忆功能通常完好,路易体痴呆,复杂的视幻觉是主要特征。在疾病早期，幻觉通常在身体应激状态下（比如感染）或夜间出现，可以继发出现更微妙的视觉症状比如错觉帕金森样症状（震颤、运动迟缓、姿势不稳、步态异常）也是一个特征。震颤可能不太明显，但是早期路易体痴呆的患者可能会有运动迟缓，易于跌倒认知功能的波动很大，有时难以和谵妄鉴别自主神经症状可能出现，比如体位性低血压睡眠异常比如快速眼动期睡眠行为异常（睡眠时大喊大叫或乱动）可能在痴呆出现前数年即发生,帕金森病痴呆,高达80%的帕金森病患者出现痴呆。症状和路易体痴呆类似，但帕金森病的运动症状常常比认知功能减退和精神症状早一年多出现。,后部皮层萎缩,是一种阿尔茨海默病的少见类型，易于累及相对年轻的中老年人群（五六十岁）症状是失认（不能认识面孔、物体或同时认为有多种物体）、失用（缺乏运动的计划性）、失算（不能计算）和失读（不能阅读）早期记忆功能保留,其他少见的痴呆病因,酒精相关的痴呆，克雅病，艾滋病相关的认知功能减退，亨廷顿舞蹈症，皮质基底节变性，运动障碍相关的痴呆（比如进行性核上性麻痹），多发性硬化，尼曼匹克病C型，正常压力脑积水。,痴呆的十大信号,2017/11/2,21,如果回答有2个或2个以上“是”，出现记忆障碍，即记忆力下降，罹患痴呆的可能性较高，请尽快就诊。 如果回答“是”不多于2个，罹患痴呆的可能性比较低，如果仍不放心，可去医院就诊。,2017/11/2,22,脑改变,2017/11/2,23,老年性痴呆的症状,老年性痴呆一般发生在65岁以后，起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始，有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了！”这可能就是阿尔茨海默病的先兆,哎！人老了，记性也变差了！,2017/11/2,24,老年性痴呆的症状-记忆障碍,记忆障碍首发、突出近记忆力下降：“丢三落四”、“说完就忘”,同一问题反复提问；,爸爸又忘记关水龙头了，唉,2017/11/2,25,老年性痴呆的症状-记忆障碍,2017/11/2,26,老年性痴呆的症状-计算障碍,2017/11/2,27,老年性痴呆的症状空间定向障碍,2017/11/2,28,老年性痴呆的症状人物定向障碍,2017/11/2,29,老年性痴呆的症状时间定向障碍,2017/11/2,30,老年性痴呆的症状视空间障碍,穿错衣服、把东西放错地方,2017/11/2,31,老年性痴呆的症状语言障碍,忘记简单的词语，说的话或写的句子让人无法理解,2017/11/2,32,老年性痴呆的症状-理解力下降,2017/11/2,33,老年性痴呆的症状-合理安排事物能力下降,2017/11/2,34,老年性痴呆的症状-判断能力下降,2017/11/2,35,老年性痴呆的症状-工作能力下降,2017/11/2,36,老年性痴呆的症状-失认、失写和失用,2017/11/2,37,情感和行为改变,2017/11/2,38,老年性痴呆的症状-反常精神与行为,出现幻觉 如看见死去的亲人，看见小偷等有些患者认为不在自己家里，常要求回家认为自己仍然没有退休，要求上班等,2017/11/2,39,老年性痴呆的症状-反常精神与行为,这老头子，天都黑了还要出门！,出现“徘徊症”不少患者整天不停漫步，或跟随照料人员，或晚间要求外出等,2017/11/2,40,老年性痴呆的症状-反常精神与行为,反复搬移物品，反复收拾衣物 有些患者收集垃圾或废物有些患者表现活动减少、呆坐,2017/11/2,41,老年性痴呆的症状-饮食睡眠障碍,主要表现为饮食减少、体重减轻。大部分中重度患者有营养不良，有些患者饮食不知饱足，饮食过多；失眠很常见，白天睡觉，晚上吵闹，有的患者夜晚四处游走,2017/11/2,42,老年性痴呆有哪些危害？,由于病人的智力衰退越来越严重，有研究表明中度痴呆的老人中，有80%-90%存在自理能力缺陷，需要依赖他人照顾；80%有精神问题；50%有攻击他人的行为。这些问题给照料者带来很多的困难和压力，严重影响照料者得身心健康，无论是病人的配偶还是子女，在长期的照料中都会感到疲乏、情绪抑郁、健康状况下降。,2017/11/2,43,老年性痴呆有哪些危害？,整个家庭要面对经济问题、情绪方面的压力问题、以及照料者身体健康等问题，因此在疾病的早期就要积极地开始治疗，尽量多的保留病人的各种生活能力，这对于提高病人自身的生活质量、减轻照料者得各种负担都是非常关键和重要的 。,2017/11/2,44,通过快速筛查，及时发现潜在AD,McKhann G et al. Neurology. 1984;34:939-944. Kazee AM et al. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1993;7:152-164.Ashford JW et al, Psychiaric Annals, 1996;26:262-268.,通过使用一些常用的量表 ，AD诊断的准确性可以提高NINCDS-ADRDA诊断标准与经尸检确诊的符合率近90%诊断AD的过程分为2步：通过筛查发现潜在患者询问病史和体格检查，恰当的神经心理测查和照料者访谈脑组织影像学检测其他适当的实验室检查手段等进一步明确诊断,认知功能损害的初步筛查,初步筛查的量表工具应符合以下特点：,内容短小、测查简便、耗时短且准确性较高简短筛查即可提示痴呆，并判断是否需要进一步评估患者，对于低于分界值的患者进行更细致的测查节省时间和经济成本,应用量表的同时，应辅以简单的问题，评估患者的认知功能！,常用的神经心理测查量表,认知功能障碍,精神行为症状,生活能力下降,NPI：Neuropsychiatric Inventory,记忆力下降注意力下降,无法完成家务不能自理,抑郁妄想,画钟测验所测试的认知域,测验的理解计划性视觉记忆和图形重建能力视觉空间能力运动和操作能力(画出圆和直线)数字记忆、排列能力抽象思维能力抗干扰能力注意力的集中和持久及对挫折的耐受能力,取自J Neurol Neurosurg PsychiatryRoyall DR et al. CLOX: an executive clock drawing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1998. 64:588- 594,画钟测验（Clock Drawing Test, CDT）及评分方法（四分法）,取自中国康复理论与实践画钟测验通过让患者画钟来筛查痴呆，有较高的敏感度和特异度。于荣焕,王荫华.画钟试验和MMSE对阿尔茨海默病筛查的临床意义. 中国康复理论与实践,2004(3):139-140,操作方法：请患者画一个钟面并把数字标在正确的位置上。画好后，请把指针标于11点10分或8点20分的位置。CDT有多种评分方法，此处介绍的是4分评分法：评分方法画出一个闭合的圆 1分数字的位置准确 1分12个数字均没有漏掉 1分将指针置于正确位置 1分,画钟测验示例,通过画钟测验，就可简单有效地确认画者认知功能是否受损。,Richter RW. Alzhhemiers diasease: A guide to practice managementt. Partt II . St. Louis, Mo: Mosby-year Book. Inc,1994:81-95,评分分级：0-1分为重度，2分为中度，3分为轻度。,简易智力状态检查量表(MMSE)所测试的认知域,取自J Neurol Neurosurg PsychiatryRoyall DR et al. CLOX: an executive clock drawing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry.1998. 64:588- 594,时间定向地点定向语言（复述，命名，理解指令）计算即刻与短时听觉词语记忆结构模仿,简易智力状态检查量表(MMSE)介绍,MMSE是国内外最普及、最常用的老年痴呆筛查量表，敏感性好，易操作。它的满分30分，费时510 min。中文版MMSE