围绝经期综合征

绝经综合征及激素补充治疗,辛集市妇幼保健院 宋秀娜,绝经过渡期是每个女性生命进程中必经的一段生理过程。随着人类寿命的延长，女性超过三分之一的生命(约25至30年)将在绝经后期度过。她们在这一时期的健康与否，已成为社会一个十分重要的公众健康问题。希望通过大家的学习,能给她们提供一些帮助，使她们都能平稳地度过这一“多事之秋”。,定义内分泌变化临床表现诊断治疗 一般治疗 激素补充治疗预防,定义,绝经过渡期：指绝经前的一段时期，即自卵巢功能开始衰退到最后一次月经的时期。可以从四十岁开始，历时长短不一，短的可以1-2年，长者持续10-20年。绝经：指妇女一生中最后一次月经。（只能回顾性的诊断，当停经达到或超过十二个月，认为卵巢功能真正衰竭）。绝经年龄一般在40岁以后，44-54岁之间，平均49.5岁。,定义,围绝经期（更年期）：指妇女绝经前后的一段时期，即自卵巢功能开始衰退直至绝经后一年的时期。（绝经过渡期+12个月）。绝经综合征：指妇女绝经前后出现雌激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。在围绝经妇女中的发病率约25-30%。,月经周期的调节,围绝经期的内分泌变化,雌激素：在绝经过渡期呈波动状态，先上升， 再下降。绝经后不再分泌。,围绝经期内分泌变化,孕激素：绝经过渡期相对减少，绝经后停 止分泌。围绝经早期首先缺乏的甾体激素是孕激素。这也是为什么在围绝经早期补充孕激素为主的主要原因。,围绝经期的内分泌变化,雄激素：绝经后其来源于卵巢间质细胞及 肾上腺。来源于肾上腺的雄烯二酮，量约为 绝经前的，而卵巢产生的睾酮较绝经前有所升高。但总体雄激素水平下降。,围绝经期的内分泌变化,促性腺激素：绝经过渡期FSH水平波动性升高。绝经后FSH升高10-20倍，LH增加3倍。 FSH、LH升高在绝经后1-3年达高峰，持续十年左右,以后逐渐缓慢下降。促性腺激素释放激素：绝经后GnRH升高。,围绝经期的内分泌变化,抑制素：围绝经期血抑制素下降明显，绝 经后抑制素极低。 围绝经期发生的神经内分泌变化中，抑制素的下降是最早发生的。 抑制素的减少或FSH升高均可作为卵巢功能开始衰退的标志。,女人是水做的？,雌激素缺乏时全身各系统的改变,女人，是雌激素做的！,脑部 记忆力减退 失忆症（阿尔茨 海默症）皮肤 皮肤干燥老化 皱纹增加生殖道 阴道萎缩 阴道感染增加 性交疼痛结肠 研究指出激素补 充疗法对结肠癌 有预防意义泌尿道 尿道萎缩 尿频 尿失禁 尿道感染增加,眼睛 视网膜黄斑退化血管舒缩症状 热潮红 盗汗 失眠 心悸牙齿 牙齿脱落心脏 心肌梗死 心绞痛 缺血性心脏病骨骼 骨质流失 骨质疏松症 骨折危险性增加,绝经综合征的临床表现,雌激素下降相关症状,绝经综合征的临床表现,1.近期症状 (1) 月经紊乱：是绝经过渡期的主要症状,其表现为：周期延长,经量减少；或周期不规则，经期延长，经量增多或淋漓不尽；或月经突然停止。,绝经综合征的临床表现,(2)血管舒缩症状：是围绝经期最突出的症状。主要为潮热,其特点是反复出现短暂的面部和颈部及胸部皮肤阵阵发红，伴有轰热，继之出汗。该症状可持续1-2年，也有人长达5年以上。,绝经综合征的临床表现,（3）自主神经失调症状：心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。（4）精神神经症状：注意力不集中、情绪 波动大、记忆力减退、感觉异常（如走路 漂浮、蚁走感）等。,绝经综合征的临床表现,2.远期症状 （1）泌尿生殖道萎缩症状：阴道干涩、性交困难，反复发生的阴道及尿路感染，张力性尿失禁等。,绝经综合征的临床表现,（2）骨关节肌肉症状：骨关节炎（关节疼 痛、活动受限）、骨质疏松（50岁以上妇女半数以上会发生骨质疏松，一般发生在5-10年内，最常发生在椎体）、骨折等。,绝经综合征的临床表现,（3）心血管病变：主要症状包括 血压不稳定（收缩压升高且波动明显，但 舒张压改变不明显）心悸、心律不齐、 假性心绞痛（体格检查没有阳性体征） 绝经后妇女糖脂代谢异常，动脉硬化及冠心病的发病风险较绝经前明显增加。,绝经综合征的临床表现,（4）阿兹海默病：表现为老年痴呆、记忆丧失、失语失认、定向计算判断 障碍及性格行为情绪改变。绝经后女性比老年男性患病风险高。,绝经综合征的临床表现,（5）性功能障碍：86%的绝经后妇女存在 性功能障碍的问题，最常见的表现是性欲降低、性交疼痛和性高潮障碍。,绝经综合征诊断,雌激素(E2)卵泡刺激素（FSH)： FSH10U/L提示卵巢储备功能下降。闭经、 FSH40U/L且E210-20pg/ml,提示卵巢功能衰竭。,实验室检查,临床表现,月经紊乱激素下降相关症状（如前所述）但需注意除外相关症状的器质性病变及精神疾病。,绝经综合征的治疗,治疗目标：缓解近期症状，早期发现、有效预防骨质疏松及动脉硬化等老年疾病。由于症状差异很大，有些不需要任何治疗，有些只需一般治疗，少数需要激素补充治疗。,绝经综合征的治疗,（一）.一般治疗 1. 心理疏导 2. 鼓励建立健康生活方式（合理饮食、加强锻炼、戒烟限酒、增加日光照射）等 3.药物：谷维素、艾司唑仑等,绝经综合征的治疗,(二).激素补充治疗（HRT)：是唯一能够一揽子解决绝经相关问题的医疗措施。它既能有效缓解近期相关症状，又能预防远期症状，明显改善生活质量。,HRT使用的窗口期,从围绝经开始至绝经10年内、60岁以前，即在潜力治疗窗内开始使用HRT，不良反应罕见，益处大于风险。在60岁以后，或在绝经第二个10年内开始使用，风险大于获益。,激素补充治疗【HRT】的益处,（1）缓解绝经相关症状对改善潮热多汗和睡眠障碍最有效。（2）改善泌尿生殖器官萎缩症状（3）预防和治疗骨质疏松症这是HRT最重大意义和长远利益。HRT使用六年以上，髋骨腕骨骨折危险可减少50%，椎骨畸形发生率减少90%。（4）改善血脂代谢和动脉硬化雌激素有增加高密度脂蛋白和减少甘油三酯,低密度脂蛋白的作用。（5）维持多种生理功能,维持身材,改善皮肤,保护心脏,强健骨骼,早期补充雌激素的益处,雌激素会使脂肪分布更合理,雌激素是最天然的化妆品,雌激素可以改变血脂成分，降低心血管病发病率,雌激素的主要功能是抑制骨丢失并促进肠内钙的吸收,HRT的适应症,1.绝经相关症状严重，影响生活质量；2. 泌尿生殖道萎缩相关的问题；3. 骨质疏松的危险因素及绝经后期骨质疏松症。 （骨质疏松的高危人群消瘦、摄钙不足、嗜烟酗酒、绝经早、缺少运动、有骨质疏松家族史等）。,HRT的禁忌症,1. 已知或怀疑妊娠2. 原因不明的阴道出血3. 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤乳腺癌、子宫内膜癌、黑色素瘤4. 近六个月内患血栓栓塞性疾病5. 严重肝肾疾病6. 血卟啉症、耳硬化症7. 脑膜瘤（禁用孕激素） 等 。,HRT的慎用情况,1.子宫肌瘤2.子宫内膜增生史3.子宫内膜异位症4.严重的乳腺增生性疾病5.乳腺癌家族史6.血栓栓塞史、血栓形成倾向者及严重的下肢静脉曲张等7.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮8.严重高血压、糖尿病及高甘油三酯,HRT的慎用情况,慎用情况并非禁忌症，是可以应用的，但在应用前和应用过程中，应该咨询相关专业的医生，共同确定应用的时机和方式，同时采取比常规随诊更加严密的措施，监测病情的进展。,HRT的使用原则,1.生理性补充采用最低有效剂量，血中雌二醇的含量为绝经前卵泡早期的水平2.在绝经过渡期HRT以孕激素为主3.绝经后期HRT以应用雌激素为中心有子宫的需加孕激素4.不限制HRT期限5.个体化治疗,HRT的个体化治疗,对于仅有局部症状者，采用局部低剂量雌激素治疗；对于合并高血压、糖尿病的患者，采用经皮给药可以降低风险。,HRT的个体化治疗,对于有子宫的患者，注意在用雌激素的同时添加天然或最接近天然合成孕激素，至少1014天，以保护子宫内膜无子宫的无需添加孕激素对于卵巢功能早衰的患者，适合全身用药，药量应稍大，用药时间应至少持续至自然绝经年龄。之后，应按照正常年龄绝经妇女进行管理。,HRT用药途径及剂型,1.用药途径（1）口服：以片剂为主，使用方便，但有肝首过效应，且剂量较大。（2）非肠道：经皮肤：皮贴，皮埋片，涂抹胶；避免首过效应，血药浓度更稳定。经阴道：霜，片，栓，硅胶环，宫内放置环。用量小，局部生效快，主要用于以泌尿生殖道萎缩症状为主诉的妇女。,常用制剂,1.雌激素天然雌激素包括结合雌激素（倍美力）和戊酸雌二醇片（补佳乐）合成雌激素包括尼尔雌醇片推荐使用天然雌激素,常用制剂,2.孕激素天然孕激素包括：微粒化黄体酮胶丸，黄体酮胶囊。合成孕激素包括：孕酮和17羟孕酮衍生物。其中最接近天然的合成孕激素是地屈孕酮，因安宫黄体酮可提高乳腺癌的患病风险，目前不再用于HRT中。炔诺酮（妇康片）有轻度雄激素活性目前不再用于HRT中。推荐使用天然孕激素或最接近天然的合成孕激素。,常用制剂,3.复方制剂： 倍美罗 克龄蒙 芬吗通4. 7-甲基异炔诺酮（替勃龙）： 组织选择性雌激素活动调节剂，其在体内有三种代谢物分别表现出雌激素、孕激素及弱雄激素活性。,激素补充治疗方案选择原则,HRT的使用方法,1.单用雌激素：适用于已切除子宫的妇女2.单用孕激素：周期使用，用于绝经过渡期早期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。3.联合用药：(1)序贯用药：用雌激素的基础上，每月加用孕激素10-14天。多用于围绝经后期。又分周期性和连续性。前者每周期停用雌孕激素5-7天，后者连续使用雌激素。（2）联合用药：每日均联合应用雌孕激素，也分为周期性（每周期停药5-7天）和连续性（连续用药不停顿）。,Pharma Research Report 7927 (Data on file at Schering AG),服雌二醇环丙孕酮最后一片药,撤药性出血,周期序贯建立人工月经周期(n=74),HRT的风险,1.子宫内膜癌:单用雌激素其风险增加。雌孕激素联合治疗可使子宫内膜增生和内膜癌的发病率比普通人更低。2.乳腺癌：综合国际有关研究结论与HRT有关的可能增加的乳腺癌风险很小，并小于由生活方式因素如肥胖、酗酒所带来的风险。,HRT的风险,3.卵巢癌：对卵巢癌患病风险的影响存在争议，目前认为没有影响4.结肠癌：循证医学证据支持HRT联合制剂可降低结肠癌的发生风险，但不推荐仅为预防结肠癌使用HRT。,HRT的风险,5.血栓栓塞和心血管事件：HRT对降低心血管疾病发生有益，但一般不主张HRT作为心血管疾病的二级预防。与肥胖呈正相关。六十岁以后开始应用HRT可能会增加中风的风险。6.糖尿病：HRT能通过改善胰岛素抵抗而明显降低糖尿病风险。,HRT的随访与评估,开始HRT后，可于1-3个月内复诊，以后随诊间隔可为3-6个月，1年后的随诊间隔可为6-12个月；应用HRT应至少每年进行1次个体化危险/受益评估，应根据评估情况决定疗程的长短，并决定是否继续应用。,HRT的随访与评估,有适应症无禁忌症，建议使用；无适应症存在禁忌症，不应用；有适应症同时合并其他疾病时，在排出禁忌症后可以在控制其他疾病的同时应用；症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨明，并且无禁忌症时，可以短期试验性应用，患者应知情同意。明确受益大于风险，方可继续应用。,国际绝经学会对HRT的总体评价,HRT是维持围绝经期和绝经后妇女健康总体策略的一部分；是治疗围绝经期症状如血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩症状最有效的方法；是预防和治疗绝经后期妇女骨质疏松的一线治疗方案。,非激素治疗,1.植物雌激素：主要分三类：异黄酮，香豆素，木脂素。其中研究比较多的是大豆异黄酮。主要存在于大豆及其制品中。目前我国人群多将植物雌激素作为保健品使用，常被推荐给有HRT禁忌症的妇女。2.植物药：升麻制剂希明婷属中国药典收载的升麻属提取物，主要用于女性围绝经期综合征中出现的潮热，出汗，失眠，焦虑，抑郁等症状。莉芙敏属美国药典收载的黑升麻根茎的异丙醇提取物。已获得WHO认可，是治疗围绝经症状的一种安全有效的新选择。3.其他非激素类药物：钙剂、维生素、盐酸帕罗西丁等。,围绝经期保健及绝经综合征的预防,1.健康教育：通过各种方式，开设各种讲座，使其及其家庭成员了解更年期的生理变化、心理特点、常见症状及保健措施。2.心理卫生指导：（1）精神有所寄托；（2）坚持脑力劳动；（3）保持心情舒畅，正确处理人际关系；（4）加强性心理卫生指导。,3.营养指导：适当限制热能的摄入饮食要低热能，低脂肪，低糖；合理搭配各种食物和营养成分蛋白质应质优量足以达到1.0-1.2g/kg/d为宜。胆固醇摄入量不超过300mg/d；食物多样，谷类为主，粗细搭配，蔬菜水果不可少；饮食清淡，少盐（每日不超过6g）；注意钙的摄入每天摄钙量为1500mg,牛奶乳制品含钙最丰富，海产品及豆制品，黑木耳，绿叶蔬菜等也是钙的来源。,4.适当运动：参加任何体育运动比久坐要好，运动要坚持经常。 最佳的方式是每周至少3次，每次至少30分钟，强度达中等的运动。 另外，每周增加2次额外的抗阻力练习，益处更大。,5.控制体重肥胖（体重指数大于等于25）对身体健康造成显著影响，在绝经后妇女中，肥胖已成为一个严重的问题。体重若减轻5%-10%，就能改善与肥胖相关的多种异常状况。,6.个人卫生指导：保持良好的卫生习惯；注意劳逸结合；避免吸烟和大量饮酒吸烟有升高TC,TG,LDL及降低HDL；重视更年期的劳动保护，预防子宫脱垂；注意阴部卫生，勤换内裤。,7.节育指导：受孕率低但仍有受孕可能，故未绝经的必须采取避孕措施；