食管癌3

食 管 癌,概述,食管肿瘤以恶性为多见，恶性中又以食管癌最多。中国是世界上食管癌的高发区，其死亡率世界第一,每年平均病死约15万人。男多于女，发病年龄多在40岁以上。,病因,由于各种刺激因素的长期作用,引起食管慢性炎性变和上皮增生,最后发生癌变。 (1).化学病因.亚硝胺类化合物 ，实验证实亚硝胺能诱发人食管上皮鳞癌 (2).生物性病因.酸菜和霉菌等，酸菜中实验证明有致癌物和促癌物 (3).某些微量元素的缺乏.钼、锌、铜、镁等 (4).营养因素及维生素的缺乏.动物蛋白、脂肪、新鲜蔬菜和水果，维生素A、C等 (5).烟酒及热食热饮,口腔不洁等因素 (6).食管癌癌基因研究 食管癌发生是多种癌基因作用的结果。,病理,发生于粘膜上皮细胞的基底细胞,绝大多数是鳞状上皮癌(95%),一小部分是从食管腺体发生的腺癌(5%)。解剖学分类: 上段食管癌较少见. 中段较多见. 下段次之.病理形态分类:(1).髓质型; (2).蕈伞型; (3).溃疡型; (4).缩窄型.临床病理分期: 国内标准及国际标准(TNM分期). T ：原位癌 N0：无区域淋巴结转移 T1 ：肿瘤仅侵及粘膜下层或固有层 N1：有区域淋巴结转移 T2 ：肿瘤侵及肌层 M0：无远处转移 T3 ：肿瘤侵及食管外膜 M1：有远处转移 T4 ：肿瘤侵及邻近器官,扩散及转移,直接浸润：癌细胞随病期的进展由粘膜经粘膜下、肌层、食管外膜而到达周围相邻组织器官，如气管、支气管、肺、胸膜、心包及主动脉，如溃破形成瘘则发生严重并发症而死亡，癌组织不但向纵深发展，还沿食管长轴及周径漫延。 淋巴转移主要途径:首先进入粘膜下淋巴管 ，通过肌层到达区域淋巴结。最多转到纵隔淋巴结，依次而下为腹部淋巴结及颈部淋巴结。还有1/4的病例淋巴结的转移是跳跃式，肿瘤部位局部淋巴结阴性，而远隔部位却出现转移。血行转移较晚发生。晚期可以转移到各脏器：肝30%，肺（胸膜）20%，骨8%，还有少数转移到肾、大网膜（腹膜）、肾上腺、脑、心（心包）及脾等。,诊断与临床表现,早期:吞咽异物感,胸骨后隐痛不适。中晚期典型症状: (1).进行性吞咽困难。 (2).呕吐因肿瘤形成梗阻而食管上段扩张。 (3).吞咽食物时胸背部疼痛因原发癌的外侵。 (4).体重减轻,消瘦,脱水乃至恶病质因长期营养不良。 (5).出现不同部位的转移时,体检可有淋巴结肿大、肝肿大、腹水、胸水等远处转移体征。,诊 断特殊检查,食道吞钡X线检查:食管增粗.中断和紊乱,充盈缺损.梗阻严重时 上段食管扩张.食管镜检查:可明确梗阻情况,进行病理诊断. 食管细胞学检查:用于早期癌的发现,阳性率达80%以上,用于普查. CT检查:可确定食管肿瘤的大 小及外侵情况,对手术的选择有参考价值.,诊 断诊断要点,病史上有明显的进行性吞咽困难;X线上可表现典型的征象;食管镜检查可获得组织学上的确诊.,鉴 别 诊 断,1.食管结核 食管结核比较少见，感染途径有：结核菌直接侵入食管粘膜；由喉或咽部结核向下蔓延；血行感染；脊柱结核侵及食管；食管周围的纵隔淋巴结结核干酪性变侵蚀食管壁。其中尤以第项最为常见。临床表现多有进食发噎史。平均年龄小于食管癌患者。X线所见病变部位稍窄发僵有较大溃疡，周围的充盈缺损及粘膜破坏等不如癌那样明显。2.食管裂孔疝并发反流性食管炎 有长期吞咽疼痛、反酸、烧心等症状，然后由于炎症反复，局部发生瘢痕狭窄而出现吞咽困难。X线可见下段食管管腔轻度狭窄，呈对称性边缘较光滑，有一定扩张度，粗乱胃粘膜经裂孔延入胸内。,鉴 别 诊 断,3.食管平滑肌瘤 典型病例的吞咽困难症状轻进展慢，X线见突向管腔的光滑圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损，表面粘膜展平呈“涂抹征”但无溃疡。局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常粘膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在粘膜下“滑动”现象。有时和生长在一侧壁，主要向粘膜下扩展的表面粘膜改变轻微的食管癌不易区别，但后者在内镜下见不到“滑动”。4.食管良性狭窄 一般有吞酸碱史，X线可见食管狭窄、粘膜褶消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。临床上要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。,鉴 别 诊 断,5.食管外压改变 某些疾病如肺癌纵隔淋巴结转移、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结炎症等可压迫食管造成部分或严重狭窄，产生严重吞咽困难，有时误诊为食管癌。6.食管静脉曲张 病人吞咽困难轻，X线可见食管下段粘膜皱褶增粗、迂曲或呈串珠状充盈缺损、管壁柔软，管腔扩张度不受限，食管镜下可见典型的粘膜下迂曲血管。,治 疗,坚持以外科治疗,放射治疗,化学治疗等措施相结合的多学科综合性治疗原则.(1). 手术治疗: 1.食管癌左胸进路方法:常用于食管中下段癌切除. 2.食管癌右胸进路方法:用于食管中上段癌和上段 癌的切除. 3. 结肠移植食管重建术:适应各段.(2). 食管癌减症手术: 1.食管癌腔内置管术. 2.胃造瘘术或空肠造瘘术. 3.食管转流吻合术.(3). 放射治疗: 鳞癌敏感.(4). 化学治疗: 适用于各种病理类型的食管癌.(5). 中医中药治疗:常与其他治疗措施相结合以提高疗效.,食管癌外科治疗的适应证,1.UICC分期中的0、A、B及期中的T3N1M0。2.放射治疗未控或复发病例，尚无局部明显外侵或远处转移征象。3.年龄一般不超过70岁，少数高龄接近80岁，但生理年龄较小