乐蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血的护理查房,沂水中心医院 神经内三：赵乐,主要内容,1.责任护士汇报病历2.体格检查3.辅助检查4.诊断5.治疗与用药6.护理诊断、措施及评价7.介绍国内外新进展,一、责任护士朱瑞梅汇报病历,患者马孝荣，女 ，76岁，因突发头痛、恶心呕吐3小时，门诊以“蛛网膜下腔出血”于2015.12.08收入院。现病史：患者于3小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛，呈持续性胀裂样疼痛，伴言语不能及恶心呕吐数次，呕吐物为胃内容物，隧去四十里医院行头颅CT示 蛛网膜下腔出血。为求进一步治疗故今来就诊，自发病以来病人进食及睡眠差，体重无变化，二便正常。,二、床旁体检：,体检：T:36.8P:80次分R:20次分，BP:198/110mmHg,患者神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，颅神经未见异常，四肢肌力肌张力正常，双膝反射（+）病理征未引出，感觉共济正常，颈部抵抗。,定义（李国红）,通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%,自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔,分类,SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病(脑底异常血管网): 占儿童SAH的20%其他: 霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中脑血管炎血液病&凝血障碍疾病颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等原因不明占10%,病因&发病机制（张云竹）,1. 病因,粟粒样动脉瘤 可能与遗传有关 尸解发现约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常 受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径57mm易出血, 120mmHg或收缩压180mmHg,可在密切检测血压下使用短效降压药物,保持血压稳定在正常或起病前水平.可用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。避免突然将血压降的太低。 高血压伴癫痫发作增加动脉瘤破裂风险 预防用抗癫痫药如苯妥英钠300 mg/d,治疗,1. 内科治疗,(4) 防治脑动脉痉挛及脑缺血：a.维持正常血容量和血压，避免过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者应首先祛除诱因，如减少或停用脱水和降压药物；亦可扩容升压，必要时使用升压药物如多巴胺静滴.血压偏高者给予降压治疗.b.早期应用钙通道拮抗剂 尼莫地平(Nimotop)4060mg/d, p.o,每日4-6次,共服21天，有报道可用到6-8周.必要时可静脉使用尼莫通10mg/d,6h内缓慢静滴,7-14日为一疗程.c.早期手术 通过去除动脉瘤,移除血凝块,避免了血凝块释放动脉痉挛的物质,从而防止脑动脉痉挛,治疗,1. 内科治疗,(5) 脑脊液置换疗法 缓慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w 减少迟发性血管痉挛正常颅压脑积水发生 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险 严格掌握适应证, 并密切观察,治疗,1. 内科治疗,动脉瘤的消除是防止动脉瘤性SAH再出血最好的方法。诊断为SAH出血后应请脑外科会诊，确定有无手术指针。可选择动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术等。患者意识状态与预后密切相关 手术最适时机选择仍有争议,早期或晚期病情稳定后手术何者更好尚无充分的研究证据,目前主张早期手术Hunt & Hess分级法确定手术时机&判定预后 (表8-6)完全清醒(Hunt分级级)&轻度意识模糊 (级)手术能改善临床转归昏睡(级)&昏迷(级)不能获益,不推荐手术,治疗,2. 手术治疗,表示： 动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级,治疗,2. 手术治疗,SAH预后与病因年龄动脉瘤部位&瘤体大小出血量血压增高&波动合并症及时手术疗有关,10%-50%的SAH死于首次发作, 满5年的生存率为50%-85%.经检查发现为颅内动脉瘤、动静脉血管畸形的预后为差，不能找到原因的SAH预后为好。原因不明的SAH的远期预后研究，高血压组的生存率明显底于正常血压组。,预后,渡过首次SAH发作的病人，5%-30%发生第二次SAH，死亡率达到30%-60%。1/3以上的复发存活者会第三次发作。复发SAH的死亡率和再出血率都高于首次发作。颅内动脉瘤于破裂后2周内再破裂的危险最大。但也有迟至1520年复发的。,预 后,预后,预后差见于: 发病时意识模糊&昏迷高龄 收缩压高出血量大 大脑前A&椎-基底A大动脉瘤,动脉瘤性SAH死亡率高 约12%患者到达医院前死亡 20%死于入院后,2/3的患者可存活 半数存活者遗留永久残疾, 常见认知功能障碍 未经外科治疗约20%死于再出血 死亡多在出血后最初数日 90%的颅内动静脉畸形(AVM)破裂患者可恢复, 再出血风险小,预后,五、该患者的治疗用药,入院后给予一级护理、持续吸氧、导尿，甘油果糖注射液、托拉塞米、七叶皂、醒脑静、依达拉奉等脱水减轻脑水肿、保护脑细胞药物；并持续泵入尼莫地平注射液以缓解血管痉挛；同时给予头孢曲松抗菌药物控制感染，同时对症支持预防并发症,四、患者入院时的护理诊断及措施（刘海侠）,护理诊断疼痛 与颅内压增高、血液刺激脑膜有关皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关恐惧 与头痛、担心再次出血有关发热 与肺部感染有关营养失调 与进食受限有关便秘 与长期卧床有关潜在并发症 下肢静脉血栓形成、再出血、脑疝、脑积水,疼痛1.解除疼痛刺激源如降低颅内压等2.药物止痛可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。3.心理护理 (1)尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。 (2)解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼压力。,皮肤完整性受损的危险护理措施：1保持床单位整洁，保持皮肤清 洁干净。 2.被动翻身，按摩受压部位。 3勤翻身。,体温过高 1测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或下降时应随时测量记录，遵医嘱静脉补液 2观察热型及伴随症状，选择合适的降温方法 3定时翻身叩背，做好尿管护理 4注意保暖,此患者出现的并发症 ：前交通动脉瘤栓塞术栓子脱落（朱瑞梅）,2015.12.12患者于今日上午行前交通动脉瘤栓塞术，术后查体：压眶刺激左侧下肢能在床面活动，左侧上肢不能活动，急行头颅CT检查未见出血增多，考虑术中栓子脱落。,预期目标：病人躯体活动能力增强护理措施:,针灸理疗,患者现在存在的护理问题及采取的措施：（肖士霞）1.躯体移动障碍,2.皮肤完整性受损