健康评估1

健康评估,泰山护理职业学院内科教研室 程洪恩QQ 270198083 E-mail：,第二章 健康评估方法,健康评估：是一个有计划地、系统地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程健康资料的来源:评估对象本人;其他相关人员(家属、朋友、目击者、相关的卫生保健人员）；健康记录或病历,收集健康资料的方法：问诊；体格检查； 查阅病历及检查结果问诊：问诊是评估者与评估对象之间进行的目标明确和有序的交谈过程影响问诊的主要因素及注意事项：与评估对象的关系；问诊技巧；环境；文化；年龄；健康状况问诊内容：一般资料；主诉；现病史；既往史；功能性健康型态,体格检查 ：体格检查是检查者运用自己的感官或借助检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法体格检查的注意事项：关心、爱护病人，注意环境、光线；前后洗手，避免交叉感染；取适宜的位置，指导患者配合；按一定的顺序进行，全面而有重点；手脑并用，动作轻柔、准确、规范；根据病情变化，随时复查体格检查的主要方法：视诊；触诊；叩诊；听诊；嗅诊,第三章 常见症状评估,第一节 发热,发热的定义：机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。发热的临床分度发热的临床过程与特点热型及临床意义护理评估要点相关护理诊断,第二节 水肿,水肿的定义 产生水肿的主要因素病因与临床表现（特点）心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿护理评估要点相关护理诊断,第三节 咳嗽与咯痰,病因临床表现护理评估要点相关护理诊断清理呼吸道无效：与痰液粘稠或极度衰竭、咳嗽无力有关活动无耐力：与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关睡眠形态紊乱：与夜间频繁咳嗽影响睡眠有关,第四节 咯血,临床表现护理评估要点相关护理诊断有窒息的危险：与大咯血所致呼吸道血液潴留有关有感染的危险：与支气管内血液储积有关焦虑：与咯血不止有关恐惧：与大咯血有关体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关,第五节 发绀,发生机制：任何原因所致血液中血红蛋白氧合不全，毛细血管内还原血红蛋白的绝对含量增多，超过50g/L时，即可出现发绀。血液中高铁血红蛋白达30g/L，或硫化血红蛋白达5g/L时，也可出现发绀，临床较为少见。病因与临床表现护理评估要点相关护理诊断,第六节 呼吸困难,病因临床表现护理评估要点相关护理诊断,第九节 呕血与黑便,呕血与黑便的定义病因临床表现护理评估要点相关护理诊断,第十一节 腹泻,发生机制(P2829)病因临床表现 护理评估要点相关护理诊断,第十三节 黄疸,定义：黄疸 是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。分型：溶血性黄疸 ；肝细胞性黄疸 ；胆汁淤积性黄疸 (P32)临床表现 护理评估要点相关护理诊断,第十四节 抽搐与惊厥,定义：抽搐与惊厥均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，产生关节运动和强直。当肌肉收缩表现为强直性和阵挛性时称惊厥临床表现评估要点相关护理诊断,第十五节 意识障碍,定义：意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。严重的意识障表现为昏迷临床表现与分级评估要点相关护理诊断,第四章 体格检查,第一节 全身状态的检查,营养状态体位自动体位：身体活动自如，不受限制被动体位：指不能自己随意调整或变换肢体的体位 强迫体位：指病人为减轻疾病痛苦被迫采取的体位,第二节 皮肤,皮疹斑疹为只有局部皮肤颜色变化而不隆起的皮疹 丘疹是局部皮肤颜色改变，坚实突出于皮肤表面 斑丘疹是丘疹周围有皮肤发红的底盘 麻疹是为隆起皮面，苍白或红色、大小不等的水肿性皮疹，常伴瘙痒，由速发性皮肤变态反应所致 压疮皮下出血：瘀点（小于2mm)、紫癜(35mm)、瘀斑(5mm以上）、皮下血肿 (片状出血伴皮肤显著隆起）,第三节 浅表淋巴结,检查方法淋巴结肿大的临床意义局部淋巴结肿大可见于：非特异性淋巴炎淋巴结结核恶性肿瘤淋巴转移胃癌或食管癌多向左锁骨上转移肺癌多向右锁骨上淋巴结转移腋下淋巴结肿大见于乳腺癌转移颈部淋巴结肿大可见于鼻咽癌转移全身淋巴结肿大可见于：淋巴瘤、白血病、传单,第四节 头部、面部与颈部,瞳孔的检查口腔的检查口唇口腔粘摸牙齿颈部甲状腺：甲状腺肿大的分度 :肿大的甲状腺分为三度。度为不能看到但能触及者；度为能看到又能触及到肿大的甲状腺，但在胸锁乳突肌以内者；度为超过胸锁乳突肌缘者。,第五节 胸部1,胸部的体表标志：四角、四窝、三区、九线视诊胸廓：常见胸廓畸形(桶状胸)及其意义 呼吸心尖搏动：正常的位置、范围；异常改变的临床意义叩诊影响胸部叩诊音的因素异常胸部叩诊音及临床意义（P60）正常心界、浊音界改变及其临床意义（P64）,第五节 胸部2,听诊肺部听诊正常呼吸音：种类、特点、部位（P60）异常呼吸音：类型及其临床意义（P61）罗音：干、湿罗音各自的形成机制、听诊特点、分类和临床意义（P62）心脏听诊心脏瓣膜听诊区的部位听诊内容：心率、心律（房颤的听诊特点）、心音（第一心音与第二心音的听诊特点 （P67） ） 、杂音（听诊的要点、强度分级、临床意义（P68） ）,第七节 腹部,腹部检查的顺序腹部视诊的内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波腹部听诊：肠鸣音 （异常肠鸣音 的类型及其特点与临床意义）(p75)腹部叩诊：动性浊音的检查方法与临床意义腹部触诊,第十节 神经系统,运动功能肌力神经反射浅反射：浅反射是刺激皮肤或粘膜引起的反射。包括：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射。 深反射：深反射是刺激骨膜、肌腱引起的反射。有肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射。脑膜刺激征：为脑膜受激惹的表现。包括：颈强直 ；Kernig（克尼格） 征阳性 ； Brudzinski（布鲁金斯基）征阳性 。,第五章 人体功能性健康评估,第一节 健康感知与健康管理,评估重点个体对健康的理解及对对自己健康状况的评价生物、环境、生活方式方面影响健康状况的危险因素维持和促进健康的有利因素或不利因素；个体自我护理和自我检查的能力评估方法相关护理诊断 ：健康维护能力改变：个体不能确认、处理危险因素或寻求帮助以维持健康,第二节 营养与代谢,评估重点食物与液体摄取的合理性 生理、心理和社会因素对进食活动的影响 摄食、消化、吸收和代谢的功能状态 营养状态和营养失调的类型 体液平衡状态和体液失衡的类型 体温以及皮肤黏膜的完整性评估方法相关护理诊断：体温过高；营养失调：低于机体需要量；体液过多；有感染的危险,第四节 活动与运动,评估重点 个体的活动与运动形式，包括日常生活活动、休闲娱乐活动和锻炼 个体的活动和运动形式对其生理、心理和行为的影响 个体的活动耐力 机体的生理功能能否满足日常生活活动的需要 影响活动耐力的因素 评估方法相关护理诊断：活动无耐力；躯体移动障碍；清理呼吸道无效；气体交换受损,第五节 睡眠与休息,评估重点个体对睡眠与休息的时间和质量的感知影响睡眠与休息的各种因素睡眠与休息形态紊乱的症状与体征睡眠与休息形态紊乱的原因睡眠与休息形态紊乱对机体生理心理和认知功能的影响评估方法(P122)问诊:日常睡眠形态失眠嗜睡睡眠习惯疾病史等观察体格检查辅助检查.,第六节 认知与感知,疼痛的分类(P126)评估重点 视觉、听觉、味觉、嗅觉等感知功能状态 个体的思维能力、语言能力及定向能力 个体的意识状态 个体由于感知和认知功能的改变而面临的危险 个体对感知和认知功能改变的反应 评估方法疼痛评估,第七节 自我概念,评估方法问诊 观察 画人测验 评定量表测评 相关护理诊断：自我体像紊乱：直接或间接表达的有关个体能力、社会接受程度或身体魅力的消极自我评价和感受,第八节 角色与关系,评估重点个体所承担的角色以及个体的角色感知和角色行为 角色紧张的危险因素 角色紧张的生理、心理和行为反应 个体与他人及重要关系人物间的沟通形式 妨碍有效沟通的因素 现存的或潜在的家庭功能障碍 评估方法相关护理诊断家庭功能改变：家庭处于功能障碍的状态角色紊乱：个体不能履行角色行为，达到角色期望,第十节 压力与应对,评估的重点 个体所面临的压力 个体对自身压力的认知和评价 个体的压力反应和应对方式个体应对方式的有效性 压力引起的危险征象相关护理诊断个人应对无效：在面对生活需求和角色转变时，个体的适应行为及解决问题的能力缺乏,第十一节 价值与信念,评估方法问诊种族背景价值观健康信念精神：宗教信仰；精神支持观察：外表；服饰；宗教信仰活动相关护理诊断精神捆扰：个体处于带给人以力量、希望和生活意义的信仰和价值观系统紊乱的状态,第六章 心电图,第一节 临床心电学基本知识,心电图各波段的形成和命名P波：心房除极产生的电位变化所形成。QRS波：心室除极产生的电位变化T波：心室快速复极产生的电位变化P-R间期：从P波起点至QRS波起点ST段：QRS波终点至T波起点的线段Q-T间期：自QRS波起点至T波终点各导联的联接方法和电极安置部位,第二节 心电图的测量和正常值,平均心电轴的测量方法目测法：以、导联QRS波的主波方向来判断作图法查表法正常心电图波形特点与正常值心律：窦性；心率：60100次/分； P波P-R间期:0.120.20秒QRS波；S-T段；T波Q-T间期:0.320.44秒,第四节 缺血型心肌损害,缺血型ST-T改变 心肌梗死的基本图形缺血型T波改变：直立高耸或倒置损伤型ST段改变：弓背抬高坏死型Q波：时间0.04秒，深度1/4R波,第五节 心律失常,正常窦性心律的心电图特征(P183)室性期前收缩的心电图特征阵发性室上性心动过速的心电图特征阵发性室性心动过速的心电图特征心房颤动的心电图特征心室扑动的心电图特征心室颤动的心电图特征房室传导阻滞的心电图特征,第八章 实验室检查,第一节 概述,检验标本的采集和处理（P256257）影响检验结果的因素 生理因素饮食因素药物因素保存因素转运因素,第二节 血液一般检查,红细胞计数和血红蛋白测定的参考值及意义 红细胞计数(1012/L) 血红蛋白（g/L)成年男性 4.05.5 120160成年女性 3.55.0 110150新生儿 6.07.0 170200红细胞和血红蛋白相对增多主要见于严重的呕吐、腹泻、大面积烧伤、出汗过多；绝对增多见于生理性增多，如新生儿、高原居民、剧烈运动；和病理性增多严重的慢性心肺疾患，真性红细胞增多症等。,第二节 血液一般检查（续1）,生理性红细胞和血红蛋白减少见于妊娠中晚期、老年人、幼婴幼儿等；病理性红细胞血红蛋白减少见于各种原因所致的贫血和其他疾病。 白细胞计数和白细胞分类计数的参考值及意义成人白细胞计数为(410) 109/L，新生儿为(1520) 109/L，6个月2岁为 (1112) 109/L,第二节 血液一般检查（续2）,细胞名称 百分数(%) 绝对值(109/L)中性粒细胞杆状核 15 0.040.05分叶核 5070 27嗜酸性粒细胞 0.55 0.050.5嗜碱性粒细胞 01 00.1淋巴细胞 2040 0.84单核细胞 38 0.120.8中性粒细胞增多及减少的临床意义淋巴细胞增多及减少的临床意义,第五节 血栓与止血检查,血小板计数的参考值及临床意义参考值：(100300) 109/L。临床意义凝血酶原时间的参考值及临床意义 参考值：1113秒临床意义,第七节 尿液一般检查,尿液性状的检验 尿量：10002000ml /24小时尿量增多：超过2.5L /24小时尿量减少：低于400ml /24小时为少尿，低于100ml /24小时为无尿尿蛋白检验 尿糖检验,第八节 粪便检查,一般性状检验 异常粪便性状：稀汁样便、粘液脓血便、柏油样便、鲜血样便、米泔样便、白陶土样便、异常形状便隐血试验,第十二节 肾功能检查,内生肌酐清除率（P307）标本采集方法临床意义：判断肾小球滤过功能的敏感指标评估肾功能损害程度指导临床治疗3h尿比密试验 标本采集方法参考值：24小时尿量10002000ml；昼尿量多于夜尿量，约为34：1；至少有1次尿比密1.020，1次尿比密1.003。,第十三节 肝功能检查,血清蛋白测定的临床意义总蛋白和清蛋白降低见于：血液稀释、营养不良、慢性消耗性疾病、肝脏疾病、蛋白丢失过多A/G比值减低或倒置见于：严重的肝损害，如慢性肝炎、肝硬化、原发性的肝癌、多发性骨髓增生瘤和原发性巨球蛋白血症民 转氨酶增高的临床意义(P312313),第十四节 临床常用生物化学检查,空腹葡萄糖测定参考值：酶法3.96.1mmol/L血清电解质检测参考值：钾：3.5 5.5mmol/L；钠：135 145mmol/L；氯：96 106mmol/L,第十六节 临床常用免疫学检查,乙型肝炎病毒血清标志物检查种类临床意义(P330331),第九章 护理诊断,护理诊断护理诊断定义：护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。护理诊断的陈述合作性问题合作性问题的定义：合作性问题是需要护士监测以及时发现其发生或变化的某些疾病过程中的并发症，护士以执行医嘱性措施和采用护嘱 性措施减少其发生的方式处理合作性问题 合作性问题的陈述：以“潜在并发症”开始；其后为“潜在并发症”的名称,第十章 护理病历书写,护理病历：是有关患者的健康状况、护理诊断、护理措施及其效果等的系统记录写护理病历的基本要求内容要全面、客观、真实 书写要规范，描述要精练准确 填写要全面，字迹要清楚 记录要及时，注明日期、时间并签字,考试题型,单选题多选题名词解释简答题论述题,例题（论述题）,患者女性，22岁，2天前开始发热，体温最高达398C。急诊以“发热待诊”收入院。入院T392C，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。患者神志清楚，面色潮红，精神差。请问：对该病人的评估要点有哪些？请提出主要的护理诊断。,护理评估要点,起病缓急、发热程度与热型。发热的身体反应；发热对人体功能性健康形态的影响，主要包括：有无食欲与体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变；有无意识障碍等认知与感知形态的改变。诊断、治疗与护理经过。包括有否用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取物理降温措施，方法及其疗效。,相关护理诊断,体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。体液不足：与体温下降期出汗过多和/或液体量摄入不足有关。营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。潜在并发症：惊厥。潜在并发症：意识障碍。,祝大家取得好成绩！,再见！,角色与关系的评估方法,问诊被评估者的角色家庭角色和家庭关系社会关系沟通观察与体格检查一般状况沟通能力家庭沟通父母角色行为父母的情绪状态父母与子女间的沟通方式子女的表现虐待,建立良好的护患关系,做好自我介绍说明问诊目的恰当的承诺注意态度、语言对病人的陈述表示理解、认可和同情,问诊技巧,从主诉开始,有目的、有序进行采用恰当的提问方式避免诱导病人避免有特殊意义的医学术语注意核实,主诉,主诉就是患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因主诉的陈述需注明时间，语句要简短扼要并高度概括主诉的表达应使用患者自己的语言，不用诊断用语,视诊,视诊：是以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法视诊内容：全身一般状况：年龄、性别；营养、发育；意识状态；面容、表情；体位、步态、姿势局部表现：颜色、外形等,触诊,触诊：是检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法浅部触诊法深部触诊法深部滑行触诊法双手触诊法深压 触诊法,叩诊,叩诊：是指用手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检查方法间接叩诊法：检查者以左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其余手指稍抬起，勿与体表接触。右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指节前端叩诊音的特点与意义,听诊,听诊：是以听觉听取发自身体各部的声音，判断其正常与否的检查方法听诊注意事项：环境要安静、温暖、避风根据病情，嘱病人采取适当的体位听诊前，应检查听诊器耳件及管腔听诊时，体件要紧贴被检查部位听诊时，注意力要集中，摒除干扰音,发热的临床分度 以口腔温度为标准，按发热高低可分为： 1、低热 37.338 2、中等高热 38.139 3、高热 39.141 4、超高热 41以上,发热的临床过程与特点 发热的临床经过一般分为三个阶段。 1、体温上升期 特点是产热大于散热使体温上升。临床主要表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战。继而表现为体温骤升或缓升。前者指体温在几小时内达39 40或以上，常伴寒战；后者表现为体温逐渐上升，在数日内达到高峰，多不伴有寒战。,2、高热期 特点是产热和散热过程中在较高水平上保持相对平衡。体温上升至高峰后保持一段时间，持续数小时、数天或数周。临床主要表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。,3、体温下降期 特点是散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。临床主要表现为多汗皮肤潮湿。体温可骤降或渐降。前者指体温于数小时内迅速降至正常；后者指体温在数天内逐渐降至正常。,热型及临床意义 热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。 不同病因其热型不同。 1、稽留热 体温持续在39 40以上，达数天或数周，24h波动不超过1。见于伤寒、大叶性肺炎高热期,2、弛张热 体温在39以上，24h波动范围超过2，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、化脓性感染等,3、间歇热 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续一至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等,4、回归热 体温骤升至39或以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现。常见于回归热等,5、波状热 体温渐升到39或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次。常见于布鲁杆菌病,6、不规则热 体温曲线无一定规律。可见于结核病、支气管肺炎、癌性发热,发热的护理评估要点 1、起病缓急、发热程度与热型。 2、发热对人体功能性健康形态的影响：有无食欲与体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变；有无意识障碍等认知与感知形态的改变。 3、诊断、治疗与护理经过 包括有否用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取物理降温措施，方法及其疗效。,发热的相关护理诊断 1、体温过高：与感染或体温调节中枢功能障碍有关。 2、体液不足：与体温下降期出汗过多和/或液体量摄入不足有关。 3、营养失调：低于机体需要量 与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。 4、潜在并发症：惊厥、意识障碍。 5、与原发病有关的护理诊断。,水肿的定义,水肿 指液体在组织间隙过多积聚。全身性水肿 液体在组织间隙内弥漫性分布称全身性水肿 局部性水肿 液体积聚在身体某一局部组织间隙内称局部性水肿 积液 水肿发生于体腔内称积液 隐性水肿 组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显者称隐性水肿 显性水肿 体重增加在10%以上，指压凹陷明显者，称显性水肿,产生水肿的主要因素,钠水潴留；毛细血管静水压增高；毛细血管通透性增高；血浆胶体渗透压降低；淋巴液或静脉回流受阻。,水肿的护理评估要点 1、有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。 2、水肿的特点、程度，使其加重或减轻的因素。 3、每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重及尿量的变化。 4、水肿对人体功能性健康形态的影响 主要为： 有无以前负荷增加等活动与运动形态的改变； 有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢形态的改变。 5、诊断、治疗与护理经过,水肿的相关护理诊断 1、体液过多：水肿与右心功能不全；或肾脏疾病所致钠水潴留有关。 2、皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织、细胞营养不良有关。 3、活动无耐力：与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。 4、潜在并发症：急性肺水肿。 5、与原发病有关的护理诊断。,咳嗽与咯痰的病因 1、呼吸系统疾病 呼吸道各部位受到刺激性气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。 2、胸膜疾病 3、心血管系统疾病 左心衰竭引起肺淤血与肺水肿，或右心及体循环静脉的栓子脱落发生肺栓塞时，肺泡与支气管内漏出物或渗出物刺激肺泡壁及支气管粘膜而产生。 4、中枢神经系统疾病 中枢神经病变可影响大脑皮层或延髓咳嗽中枢引起咳嗽。,临床表现（咳嗽）,性质上：干咳；湿咳时间与节律上：咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴脓痰：常见于支气管扩张、肺脓肿于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰：常见于肺结核、左心衰竭骤然出现：常见于突然吸入刺激性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物等长期慢性发作：多提示有慢性呼吸系统疾病存在。音色上：,临床表现（咳痰）,痰的性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等。痰的颜色：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色等。痰量：少者仅数毫升；多时可达数百毫升痰的气味：当肺组织坏死或感染时痰有臭味，厌氧菌感染有特殊的恶臭味。静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓性液体及坏死组织，见于支气管扩张或肺脓肿,咳嗽与咯痰的护理评估要点,有无与咳嗽、咳痰相关的疾病史或诱发因素咳嗽出现和持续时间、性质、节律、音色及其与体位、睡眠的关系痰液性质、痰量、颜色、气味、粘稠度及与体位的关系能否有效咳嗽、咳痰咳嗽的严重程度及其对人体功能性健康形态的影响。主要包括：有无食欲减退、日常生活活动能力受限等改变；有无失眠等睡眠与休息形态的改变。诊断、治疗与护理经过,咯血的临床表现,少量咯血 ：每日咯血量在100ml以内。中等量以上咯血：咯出血多为鲜红色，每日咯血量100150ml。大咯血：每日咯血量达500ml以上，或一次咯血300500ml，常伴呛咳、脉速、出泠汗呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感大咯血者因血液在支气管滞留或失血，可产生各种并发症，常见：窒息；肺不张；继发感染；失血性休克。,咯血的护理评估要点,有无与咯血相关的疾病或诱发因素确定咯血或呕血，并与鼻咽部、口腔出血鉴别咯血量、血色和性状 大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等并发症表现咯血对人体功能性健康形态的影响 主要为有无焦虑、恐惧等压力与压力应对形态的改变,咯血与呕血的鉴别,血液中还原血红蛋白增多中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起。包括 肺性发绀心性发绀。其特点为发绀呈全身性，除四肢与面颊外，亦见于舌及口腔粘膜与躯干皮肤，发绀部位皮肤温暖。 周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。包括：淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀。其特点是发绀常出现于肢体末梢与下垂部位。发绀部位皮肤温度低，若 加温或按摩使之温暖，发绀可消退。混合性发绀血液中存在异常血红蛋白衍化物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症,发绀的护理评估要点,有无与发绀相关的疾病病史或药物、化学物品、变质蔬菜摄取史发绀的特点及其严重程度发绀对人体功能性健康形态的影响 主要为有无呼吸困难等活动与运动形态的改变；有无焦虑、恐惧等压力与压力应对形态的改变诊断、治疗和护理经过 有无用药，有无采取氧气疗法及其疗效,发绀的相关护理诊断,活动无耐力：与心肺功能不全所致机体缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关低效性呼吸形态：与肺泡通气、换气、弥散功能 障碍有关焦虑/恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关,呼吸困难的病因,呼吸系统疾病包括：气道阻塞；肺疾病；胸廓疾病；神经肌肉疾病；膈运动障碍循环系统疾病 中毒血液系统疾病神经精神因素,肺源性呼吸困难 ：吸气性呼吸困难:吸气过程显著困难，重者可出现 “三凹征”即胸骨上凹锁骨上凹肋间凹陷，常伴干咳及高调吸气性喉鸣；呼气性呼吸困难:呼气费力、呼气时间明显延长，常伴有干啰音；混合性呼吸困难:吸气与呼气均感费力，呼吸浅快，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音心源性呼吸困难：体位；活动；形式；罗音；痰 中毒性呼吸困难 ：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒（呼吸深长规则，可伴有鼾声）；急性感染（呼吸频率增快）；吗啡、巴比妥类药物、有机磷杀虫药中毒（呼吸浅慢，常有呼吸节律异常）血源性呼吸困难 ：呼吸加速，心率也增快神经精神性呼吸困难 ：重症颅脑疾病（呼吸深慢，常伴呼吸节律异常）；癔症患者（发作性，呼吸浅表而频数）,呼吸困难的护理评估要点,有无与呼吸困难相关的疾病病史呼吸困难的特点、严重程度及对日常生活活动的影响呼吸困难对人体功能性健康形态的影响 有无活动与运动形态的改变； 有无语言困难、烦躁不安、意识障碍等认知 与感知形态的改变改变诊断、治疗与护理经过 重点为有否使用氧疗，浓度、流量、疗效,呼吸困难的相关护理诊断,活动无耐力：与呼吸困难所致的能量消耗增加 和缺氧有关气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等 引起有效肺组织减少、肺弹性减 退等有关低效性呼吸形态：与上呼吸道梗阻或心肺功能 不全有关语言沟通障碍：与严重喘息有关,呕血与黑便的定义,呕血 是指屈氏韧带以上的消化器官，或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便。由于黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油便,呕血与黑便的病因,消化系统疾病：(1) 食管疾病；(2) 胃及十二指肠疾病；(3) 肝胆疾病；(4) 胰腺疾病血液疾病急性传染病 其他 尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭 上述病因中以消化性溃疡引起者最常见，其次是食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变,呕血与黑便的临床表现,呕血与黑便：呕血前多有上腹部不适及恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。失血性周围循环衰竭：为急性失血的后果，其程度的轻重与出血量有关。出血量达血容量的10%15%时，有头晕、畏寒出血量达血容量的20%以上时，可有冷汗四肢湿冷、心悸、脉搏增快等急性失血症状出血量达血容量的30%以上时，则可出现脉搏频速和微弱、血压下降、呼吸急促、休克等急性周围循环衰竭表现,呕血与黑便的护理评估要点,确定是否为呕血 有无与呕血与黑便相关的疾病病史或饮食不节、大量饮酒、服用诱发出血的药物等呕血与黑便的次数、量、颜色及性状变化，可作为估计出血量的参考。黑便示出血量在5070ml以上，呕血示胃内积血量达250300ml呕血与黑便对人体功能性健康形态的影响 主要为有无紧张、焦虑、恐惧等压力与压力应对形态的改变。,呕血与黑便的相关护理诊断,组织灌注量改变：与上消化道出血所致血 容量不足有关活动无耐力：与呕血与黑粪所致贫血有关恐惧：与大量呕血与黑便有关潜在并发症：休克,分泌性腹泻：由胃肠粘膜分泌过多液体所致。由于细菌毒素刺激肠粘膜细胞内的腺苷环化酶，促使细胞内环磷酸腺苷含量增加，引起大量水和电解质分泌到肠腔，从而导致腹泻渗透性腹泻：由肠腔内容物渗透压增高，阻碍肠内水与电解质吸收所致渗出性腹泻 ：是因粘膜炎症、溃疡或肿瘤浸润，使病变处血管通透性增加致血浆、粘液、脓血渗出所致动力性腹泻 ：因肠蠕动过快，使肠内食糜停留时间过短，未被充分吸收而排出，引起腹泻吸收不良性腹泻 ：由于肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍引起,病因,急性腹泻肠道疾病急性中毒全身性感染其他：过敏性紫癜、变态反应性肠炎等慢性腹泻消化系统疾病全身性疾病药物副作用,分泌性腹泻：多为水样便，量日大于1000ml，粪便无脓血及粘液，与进食无关，伴或不伴有腹痛渗出性腹泻：粪便量明显少于分泌性腹泻，可有脓血或粘液，多伴有腹痛及发热渗透性腹泻：粪便常有不消化食物、泡沫及恶臭，多不伴腹痛，禁食后腹泻可在2448h后缓解动力性腹泻：多不伴有腹痛，粪便较稀，无脓血 及粘液肠吸收不良综合征：粪便内含有大量脂肪及泡沫， 量多而臭,腹泻的护理评估要点,有无与腹泻相关的疾病病史或不洁饮食、旅行、聚餐史腹泻次数、粪便量、颜色、性状和气味，使腹泻加重或缓解的因素腹泻对人体功能性健康形态的影响 主要为：有无失水、消瘦、肛周皮肤破损等营养与代谢形态的改变；有无睡眠与休息形态的改变,腹泻的相关护理诊断,腹泻：与肠道感染、结肠癌、胃大部切除等有 关体液不足/有体液不足的危险 与急性腹泻所致 体液丢失过多有关有营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹 泻有关有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增多及 排泄物对肛周皮肤的刺激有关,溶血性黄疸 一般黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬黄色。急性溶血时可有高热、寒战、头痛及腰背痛，并有明显贫血和血红蛋白尿。重者可有急性肾衰竭。慢性溶血可有贫血和脾大肝细胞性黄疸 皮肤、粘膜浅黄至深金黄色，常伴有乏力、食欲减退、肝区不适或疼痛等症状，重者可有出血倾向胆汁淤积性黄疸 多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻者可呈黄绿或绿褐色。尿色深，粪便颜色变浅，常有皮肤瘙痒与心动过缓；出血倾向,黄疸的护理评估要点,确定有无黄疸 粪、尿颜色、皮肤色深浅、是否伴有瘙痒及其程度。一般而言，黄染越深病情越重；梗阻越完全，皮肤瘙痒越严重，粪色越浅；黄疸伴皮肤搔痒常提示黄疸程度较深，瘙痒减轻表明病情好转黄疸对人体功能性健康形态的影响 主要包括：睡眠与休息形态的改变；自我概念形态的改变；压力与压力应对形态的改变,黄疸的相关护理诊断,舒适的改变：皮肤瘙痒与胆红素排泄障碍，血 中胆盐增高有关有皮肤完整性受损的危险：与皮肤瘙痒有关自我形象紊乱：与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜 发黄有关焦虑：与病因不明，创伤性病因学检查有关,全身性抽搐 以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作，表现为突然意识模糊或丧失，全身肌肉强直，继而四肢阵挛性抽搐，呼吸不规则，二便失禁、发绀。发作持续12分钟，可反复发作甚至呈持续状态。发作时可有瞳孔散大、对光反射迟钝或消失、病理反射阳性等。发作停止不久意识恢复，醒后有头痛、全身乏力、酸痛等症状局限性抽搐 以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于手足、口角、眼睑。低钙血症所致手足抽搐发作时，腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收，呈“助产士手”；踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似“芭蕾舞足”惊厥发作可造成跌伤、舌咬伤和排便、排尿失禁；伴有意识障碍者可因呼吸道分泌物、呕吐物吸入或舌后坠堵塞呼吸道引起窒息。发作后患者可因发作失态而致窘迫、难堪等,抽搐与惊厥的护理评估要点,有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素发作严重程度、频率、持续和间隔的时间，发作时的意识状态，有无跌伤、舌咬伤等发作意外有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的伴随症状抽搐与惊厥对人体功能性健康形的影响,抽搐与惊厥的相关护理诊断,完全性尿失禁：与短暂意识丧失有关排便失禁：与短暂意识丧失有关有受伤的危险：与短暂意识丧失有关有窒息的危险：与抽搐与惊厥伴意识障碍所致 呼吸道分泌物误吸舌后坠堵塞呼吸道有关个人/家庭应对无效：与无能力处理突发抽搐与惊 厥有关,意识障碍的临床表现与分级,嗜睡 患者处于持续睡眠状态，可被 唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，刺激停止后很快又入睡意识模糊 患者能保持简单的精神活动，但时间、地点、人物等定向能力发生障碍昏睡 患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问,昏迷（coma） 按程度不同可分为：轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失谵妄（delirium） 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等,意识障碍的护理评估要点,有无与意识障碍相关的疾病病史或诱发因素意识障碍程度 可通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射等，判断意识障碍程度。也可按Glasgow昏迷评分（ GCS）。GCS总分为315分，1415分为正常，813分示意识障碍，7分为浅昏