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射波刀治疗泌尿生殖系统肿瘤 上海第二军医大学长海医院任帅珍 简介 在我国肿瘤总发病率中并不高 在泌尿外科疾病中常见 其发病率及死亡率有增长趋势 在我国最常见的是膀胱癌 其次是肾肿瘤 欧美国家最常见的是前列腺癌 我国也有明显增长 我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌 泌尿生殖系统肿瘤常见种类 肾肿瘤 良性 错构瘤尿路上皮性肿瘤 恶性 肾癌 肾盂癌肾盂癌 输尿管癌肾母细胞瘤膀胱癌输尿管肿瘤尿路非上皮性肿瘤 膀胱肿瘤肾癌睾丸肿瘤睾丸肿瘤前列腺癌前列腺癌阴茎癌阴茎癌 肾肿瘤 TumorsofKidney 多为恶性 无组织学检查均应疑为恶性 肾实质 肾癌 肾母细胞瘤肾盂肾盏 移行细胞乳头状肿瘤成人恶性肿瘤中肾肿瘤占2 左右 成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌 肾盂癌较少 小儿恶性肿瘤中肾母细胞瘤占20 以上 是小儿最常见的腹部肿瘤 肾癌发生 转移部位及途径 由肾小管上皮细胞发生有假包膜 切面可有坏死 出血及钙化转移途径 直接侵犯 淋巴及血行淋巴转移最先到肾蒂淋巴结常见转移部位 肺 脑 骨 肝等 肾癌临床表现 高发年龄50 60岁 男 女为2 1 早期无自觉症状 多体检时B超发现 三联征血尿 肿块 疼痛为晚期表现 肾外表现 低热 血沉快 红细胞增多症 高血压 高血钙 同侧精索静脉曲张等 消瘦 贫血 虚弱等是晚期症状 临床上约10 以转移灶病状就诊如病理骨折 神经麻痹 咳血等 就诊时1 4已有转移 肾癌的诊断 应重视体检B超检查 需做的检查 体温 血压 血沉 同侧有无精索静脉曲张 B超 KUB IVP CT MRI 动脉造影等 B超为低回声肿物 KUB示肾外形增大 不规则 偶有钙化 IVP肾盏肾盂不规则变形 狭窄 拉长 充盈缺损 CT值30 120 给造影剂后明显增强 动脉造影 鉴别良恶性 肿瘤血管着色 注射肾上腺素后血管无收缩 肾癌鉴别诊断及治疗 鉴别诊断 错构瘤 肾血管平滑肌脂肪瘤 肾囊肿 错构瘤 B超为实性中强回声 CT有负值 肾囊肿 B超无回声 CT为负值 治疗 以手术治疗为主 普通放疗及化疗无明显疗效 生物治疗有一定效果 肾细胞癌可透过肾癌手术治疗 根治性或局部切除手术 有时以腹腔镜进行 治疗特定肾脏肿瘤及保留肾脏功能性组织则要采用射频消融术 冷冻疗法及动脉栓塞术 细胞因子治疗 IL 2 IN a 及化疗亦被用作肾细胞癌的治疗 虽然治疗反应率低 但特定的患者对此疗法亦有反应 射波刀治疗肾癌优势 以射波刀治疗肾癌正常的肾脏对放射线极敏感 但肾细胞癌对低剂量的放射线则并非十分敏感 每次高剂量的立体定位放射外科手术可局部控制细小的肾癌肿瘤 射波刀可传递低分次高剂量放射疗程 有效治疗肾细胞癌转移脊柱癌 射波刀具有实时影像追踪系统 有效验证和修正射源位置和方向 使临床精准度在1毫米以下 它能最大限度地保护肿瘤附近的正常组织 避免正常组织出现放射损伤 治疗疗程短而不会对治疗的生物效应产生影响 且人体受到的辐射小不会给人体带来伤害 肾癌预后 根治术后5年生存率 早期局限在肾内 60 90 未侵犯肾周筋膜 40 80 超出肾周筋膜 2 20 早期诊断可达到长期存活 不能手术切除者 3年生存率 5 5年生存率 2 前列腺癌病因 前列腺癌 carcinomaofprostate 是男性老年人常见疾病 在欧美发病率极高 目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌 成为第一位危害男性健康的肿瘤 随着我国人均寿命的不断增长 饮食结构的改变及诊断技术的提高等 近年发病率迅速增加 病因前列腺癌的病因尚不清楚 可能与种族 遗传 食物 环境 性激素等有关 有家族史的发病率高 有家族发病倾向的 发病年龄也较轻 过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发展 现在也注意到某些基因的功能丢失或突变在前列腺癌发病 进展及转移中起着重要作用 前列腺癌病理 病理前列腺癌98 为腺癌 起源于腺细胞 其他少见的有移行细胞癌 鳞癌 未分化癌等 前列腺的外周带是癌最常发生的部位 大多数为多病灶 易侵犯前列腺尖部 前列腺癌的分化程度差异极大 故组织结构异型性明显 表现为癌腺泡结构紊乱 核间变及浸润现象 癌腺泡形状各异 大小不一 细胞深染 核仁大而明显 染色质凝集 靠边 胞浆含量较多 大多数前列腺癌的诊断主要是根据核间变作出 发生在前列腺外周带的高级别的前列腺上皮内瘤 HGPIN 可能是前列腺癌的癌前期病变 前列腺癌的病理学分级 是根据腺体分化程度和肿瘤的生长形式来评估其恶性程度 其中以Gleason分级系统应用最为普遍 采用五级10分制的分法 将肿瘤分成主要类型和次要类型 每个类型分为五级计5分 最后分级的评分为两者之和 Gleason2 4分属于分化良好癌 5 7分属于中等分化癌 8 10分为分化差或未分化癌 前列腺癌可经血行 淋巴扩散或直接侵及邻近器官 以血行转移至脊柱 骨盆为最常见 前列腺癌临床表现 临床表现前列腺癌多数无明显临床症状 常在体检直肠指诊或因BPH检测血清PSA值升高进一步检查被发现 也可在前列腺增生手术标本中发现 前列腺癌可以表现为下尿路梗阻症状 如尿频 尿急 尿流缓慢 尿流中断 排尿不尽 甚至尿潴留或尿失禁 血尿少见 前列腺癌出现远处转移时可以引起骨痛 脊髓压迫神经症状及病理性骨折 其他晚期症状有贫血 衰弱 下肢浮肿 排便困难 少尿或无尿等 少数病人以转移症状就医而无明显前列腺癌原发症状 前列腺癌的诊断 前列腺癌的诊断有三个要点 原发肿瘤 淋巴结转移 远处转移 一 原发肿瘤直肠指诊发现前列腺结节 可通过tru cut活组织检查 或经直肠franzen细针抽吸细胞学检查 经直肠前列腺超声扫描可了解肿物大小及范围 正常前列腺回声均匀 侵及包膜时界限不清 回声改变亦可由于炎症和结石所致 应予鉴别 CT 核磁共振 MR 亦可了解肿瘤的病变范围以及膀胱 精囊 淋巴结的病变 二 淋巴转移前列腺癌最先侵犯的淋巴结是闭孔 淋巴结转移的诊断近年依靠CT及MR 但不能发现小病灶 淋巴造影可发现70 90 的转移 但假阴性和假阳性较高 近年较少应用 最有价值的诊断的改良的淋巴结清除术 即切除髂内外血管与闭孔间的淋巴结 作为分期比较精确 可以避免既往清除髂血管 闭孔 盆壁 髂前淋巴结后所造成淋巴漏 淋巴肿 下肢肿等并发症 因为即使广泛的清扫并不能阻止已有的扩散 三 远处转移静脉泌尿系造影发现输尿管梗阻时 说明肿瘤已侵犯精囊 膀胱颈和淋巴结 并有远处转移的可能 骨转移常见 仅次于淋巴结 全身同位素扫描增强而平片正常应想到是转移 肺x线照相可发现肺转移 常为淋巴管扩散 结节状少见 前列腺癌鉴别诊断 3 0T磁共振动态增强扫描在前列腺增生与前列腺癌中的鉴别诊断价值 方法对30例前列腺癌和32例前列腺增生患者用3 0T磁共振扫描仪进行平扫及3D VIBE序列动态增强扫描 分析所得出的信号 时间曲线信号变化及走行趋势 并进行统计学分析 结果增强峰值时间前列腺癌早于前列腺增生 强化程度与强化率前列腺癌也高于前列腺增生 P 0 05 前列腺增生信号时间曲线类型以上升型为主 而前列腺癌以流出型为主 P 0 01 结论3 0T磁共振动态增强扫描在前列腺增生与前列腺癌鉴别中有较为明确的价值 前列腺癌临床治疗 一 等待观察治疗等待观察指主动监测前列腺癌的进程 在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予其它治疗 等待观察治疗的适应症 适合于低危前列腺癌和预期寿命短的患者 晚期前列腺癌患者选择等待观察仅限于治疗伴随的危险和并发症大于延长生命和改善生活质量的情况 二 前列腺癌根治性手术治疗根治性前列腺切除术 简称根治术 是治疗局限性前列腺癌最有效的方法 有三种主要术式 即传统的经会阴 经耻骨后及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术 三 前列腺癌外放射治疗 EBRT 前列腺癌患者的放射治疗具有疗效好 适应症广 并发症少等优点 适用于各期患者 早期患者行根治性放射治疗 其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似 局部晚期前列腺癌治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主 转移性癌可行姑息性放疗 以减轻症状 改善生活质量 近年三维适形放疗和调强放疗等技术逐渐应用于前列腺癌治疗并成为放疗的主流技术 前列腺癌临床治疗 四 前列腺癌近距离治疗近距离治疗 Brachytherapy 包括腔内照射 组织间照射等 是将放射源密封后直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然腔内进行照射 前列腺癌近距离治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗 后者也即放射性粒子的组织间种植治疗 较常用 其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位 将放射性粒子植入到前列腺内 提高前列腺的局部剂量 而减少直肠和膀胱的放射剂量 五 试验性前列腺癌局部治疗前列腺癌的局部治疗 除根治性前列腺癌手术 放射线外照射 以及近距离内照射等成熟的方法外 还包括 前列腺癌的冷冻治疗 高能聚焦超声和组织内肿瘤射频消融等试验性局部治疗 和根治性前列腺癌手术和放疗相比较 其对临床局限性前列腺癌的治疗效果 还需要更多的长期临床研究加以评估和提高 六 前列腺癌内分泌治疗早在1941年 Huggins和Hodges发现了手术去势和雌激素可延缓转移性前列腺癌的进展 并首次证实了前列腺癌对雄激素去除的反应性 前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生调亡 任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗 射波刀治疗前列腺癌的优势 射波刀前列腺治疗虽然短距离放射治疗 低剂量率永久性核种植入或高剂量 作为前列腺癌治疗的效果接近或胜过手术 但前列腺癌手术 根治性的前列腺切除术 是现时最常用前列腺癌的疗法 其它治疗选择包括雄性素去除疗法 体外放射治疗 传统或强度调控放射治疗 及高强度聚焦超声波 以射波刀治疗列腺癌射波刀现时被用作早期前列腺癌的单一疗法或传统放射治疗后的加强性治疗 取代强度调控放射治或短距离放射治疗 射波刀可复制短距离放射治疗或强度调控放射治可达至的器官覆盖顺形度 追踪及补足治疗过程中器官的移动 由于一致度及剂量分次相约 局部肿瘤控制及并发症比率预计与高剂量短距离放