垂体瘤经鼻蝶手术.doc

通常正常垂体组织呈淡黄色，质软带韧性，不易被刮除或吸除，相反瘤体组织，多呈白色或暗红色，质脆易于刮除或吸除，对于大腺瘤或巨大腺瘤，在切除鞍内瘤组织后，一般鞍上瘤组织通过脑搏动可自行落人鞍内，如不能自行落人，为使突人鞍上的瘤体获得彻底切除。可请麻醉师增加胸腔内力，利用相应增高的颅内压将瘤组织挤人鞍内。随着影像技术的发展，使功能性微腺瘤的早期诊断成为现实，垂体腺瘤的手术不再 仅满足于视神经减压为目的，而要求达到减少激素的分泌亢进，因而，垂体腺瘤经蝣人路手术方式受到极大重视，并得到了长足的发展。对于非机能性和机能性垂体腺瘤的手术目的有所不同，前者旨在解除肿瘤的占位效 应使视神经和垂体区获得充分减压，后者在于将肿瘤切除后，尽快恢复神经内分泌功 能，认为在掌握适应症及禁忌症的同时，对于大腺瘤还应考虑非机能性和机能性腺瘤之手术目的，作相应的处理。对向鞍上扩展的大型腺瘤，应先将鞍内瘤组织切除，然后采用增高颅内压的方法促进鞍上瘤组织下移，以利切除；术中无CSF溢出者一般无须修补鞍底，有CSF溢出者必须用肌肉组织及骨片，用医用胶粘合，行鞍底修补，防止CSF鼻漏。电灼鞍底硬膜，试穿刺无出血后，“十”字切开硬膜，通常即可见灰白或黄色肿瘤组织涌出，用取瘤钳留取标本后，以环形刮圈和吸引器分次切除肿瘤。对向鞍上发展的大、中型肿瘤，先切除鞍内部分，待肿瘤下陷入鞍内后再予切除。肿瘤切除顺序为：先后方，再两侧及前方。肿瘤切除后，可见蓝色鞍隔呈球形降至鞍底。术中可将内镜置于鞍内近距离观察肿瘤切除情况，肿瘤切除后鞍内残腔填塞止血纱布及明胶海绵鞍底以明胶海绵加EC耳脑胶封闭，鼻中隔黏膜复位，局部少量填塞油纱条，于72h内取出。经鼻蝶入路内镜下垂体腺瘤手术切除垂体瘤，手术创伤小、安全、出血少、术后恢复快，目前已成为手术治疗垂体瘤的主要术式。内镜的优点有对鼻腔正常结构骚扰小，分离黏膜范围小。手术入路每一步均有标记，可以显示视神经管隆起，颈内动脉隆起，鞍底及斜坡凹陷。不同角度，全方位观察术野。单鼻孔不堵双侧鼻孔，不影响呼吸。创伤小、安全、出血少、术后恢复快，住院时间短，费用低。传统的经蝶手术与经鼻孔蝶窦人路手术切除垂体腺瘤，其手术适应证相同。手术中正确判断蝶窦开口及鞍底是手术的关键，蝶窦开口一般沿鼻中甲寻找。同时依靠骨性鼻中隔、梨状骨垂直板、视神经管隆起、颈内动脉隆起、鞍底及斜坡凹陷。术前术中认真阅片，时时对照。内镜手术的缺点是图像为二维，较显微镜下三维图像的立体感差，镜面易污染，尤其术中出血多时，术者视线受影响，手术通道相对狭窄，操作技术相对要求较高。术前CT扫描有助于了解鞍底及蝶窦气化情况。头部MRI平扫及增强可以发现肿瘤对周围的组织的侵犯，如：鞍膈抬高，膨隆，垂体柄移位等。， 术前认真阅读CT和MRI，明确肿瘤与垂体周围重要结构如海绵窦、视神经、视交叉等的位置关系，并随时与术中对照，看是否存在解剖结构的变异。正确判断鞍底非常重要，这一方面依据术前影像，另外要正确判断周围的解剖结构，如“八”形的颈内动脉突起及凸起的鞍底，鞍底硬脑膜暴露的大小，应根据肿瘤大小及生长方式。如遇到海绵间窦出血，可用棉片压迫，止血纱布、明胶海绵填塞或应用双极电凝止血。因肿瘤一般较稀软，应用刮匙各个方向轻轻刮除肿瘤，切忌暴力。突破鞍膈向鞍上鞍旁生长的巨大腺瘤，在脑波动及吸引器负压下，塌入鞍内后再予以切除。对残留瘤体不能确认时千万不能盲目操作。术中要始终存在中线的观念。在切除肿瘤的过程中，应避免过早使鞍膈塌陷，否则，极易导致脑脊液漏，而使肿瘤切除不彻底。我们的体会是：术中应先在鞍底下方切除肿瘤组织，再依次切除鞍内，最后切除肿瘤组织，尽可能避免鞍膈及蛛网膜过早塌陷入鞍内，而影响肿瘤的完全切除，如果鞍膈过早塌陷，可以用小棉片保护，轻轻推开，再刮除肿瘤。如果术中已经发现脑脊液漏，我们采用“三明治”的方法予以封堵，术后未有脑脊液漏的出现。其方法即是硬脑膜内侧放置筋膜或人工硬模，中间填塞自体肌肉，打人生物胶，外面再放置一层筋膜或人工硬模，仔细观察，没有脑脊液流出方可。垂体腺瘤对放射治疗较敏感，对于术后有残余的，可行伽马刀治疗。内分泌激素下降不满意有临床症状者，可通过药物治疗，以作为手术治疗的补充。蝶窦开口的定位：准确寻找蝶实开口是判断于术进路是否正确和决定手术是否顺利的关键。蝶窦开口位于蝶窦前壁方，在中、上鼻甲根部和鼻中隔之间的裂隙一蝶筛隐窝内，位于鼻腔倒锥形空间的尖端，空间狭小，蝶窦的膜性窦口较小，直径23mm。根据我们的经验，蝶窦开口和鼻小柱顶部的连线与鼻背一般成30。角，手术中可以以鼻背为标志，沿与其成30。角的方向，在中、上鼻甲根部和鼻中隔之间的裂隙中进入，一般都能找到蝶窦开口。前鼻棘水平至蝶窦开口的距离平均6cm。此方法定位标志明确，简单方便。蝶鞍底的定位：准确无误的鞍底定位对手术至关重要，误入歧途可损伤海绵窦、颈内动脉等。骨质咬除后暴露的硬膜如果具有影像学检查相符合的的弧度，则可确定为鞍底硬膜。咬除鞍底骨质两侧不能超过颈内动脉管内侧缘，向前不可以超过鞍结节下凹。否则，则可能偏斜至斜坡或蝶骨平台。海绵间窦的处理：海绵间窦系连接左右海绵窦之间的静脉窦，分布于垂体前、后、下方，变异很大。经鼻蝶入路手术中海绵窦和海绵间窦的出血是神经外科医生经常碰 到的比较棘手的问题。临床手术中，遇到的海绵间窦绝大部分为下海绵间窦。打开鞍底暴露硬膜有时可见横行或网状的兰色结构为海绵间窦，切口应在海绵间窦之间。切开硬脑膜前最好用电凝烧灼一下硬脑膜，切开后的出血仍用电凝烧灼，如不行，用小片止血纱布、明胶海绵压迫，或用明胶海绵填塞加用生物胶粘固，常能达到满意止血效果。出血较多，我们的方法是迅速找到出血，电灼并以止血纱布覆盖，外覆以脑棉持续压迫吸引，510分钟后出血停止。脑脊液漏的预防及处理： 脑脊液漏是经蝶手术的常见、严重合并症，有报道垂体腺瘤经鼻蝶手术后脑脊液鼻漏的发生率为154。脑脊液漏可能与肿瘤破坏鞍隔及蛛网膜，术中鞍隔下落致蛛网膜撕裂，取瘤钳或刮匙伸人过深等有关。处理不当常常导致术后脑脊液鼻漏。对突向鞍上的大腺瘤切忌用力牵拉及强行剥离，以免造成蛛网膜撕裂等。本组有4例在术中发生脑脊液漏，肿瘤切除后用明胶海绵填充肿瘤腔，混有链霉素粉和耳脑医用黏合剂(EC胶)的明胶海绵填充蝶窦，并喷以生物蛋白胶，鞍底及蝶窦前壁用鼻中隔骨片修补，鼻腔填以抗生素纱条，术后按脑脊液漏保守治疗，术后4天拔除鼻腔内填塞的纱条。生物蛋白胶是有生物技术合成，在两种成分融合数秒钟后即凝结成胶冻状，与周围组织结合紧密，基本达到水封，成为预防脑脊液漏的坚固防线，我们认为在鞍底修补中值得提倡使用。尿崩症的预防：尿崩症是垂体瘤手术最常见的并发症，是由于视上核、室旁核、垂体后叶径路损伤，抗利尿激素分泌减少所致，发生率可达1770。内镜提供的宽广视野极大地改变了单纯显微镜下盲目刮除盲区残余瘤而误伤垂体后叶一垂休柄的可能，术后尿崩发生率明显降低，且多为暂时的。尿崩症的预防关键是必须区分肿瘤组织和正常垂体组织，尽可能保留垂体柄，避免损伤垂体后叶组织及垂体柄和垂体后叶的血供。肿瘤刮除应轻柔，以不同弯曲度的刮