改良股方肌骨瓣移植术治疗股骨颈骨折的临床应用.doc

改良股方肌骨瓣移植术治疗股骨颈骨折的临床应用作者：陈建华王青平张成泉旦明清 【摘要】目的探讨治疗青壮年股骨颈骨折的一种新的理想方法。方法1995-2008年开始应用改良股方肌骨瓣移植术治疗股骨颈骨折,得到随访23例。结果23例股骨颈骨折均骨性愈合。随访1-16年，股骨头坏死2例，发生率8.7。余2l例中6例髋关节屈曲，外展轻度受限，其他关节功能正常。结论本术式操作简单，固定可靠，疗效好，骨折不愈合及股骨头坏死率低，髋关节功能恢复好，为治疗青壮年股骨颈骨折的较好方法。 【关键词】股骨颈骨折改良股方肌骨瓣治疗 股骨颈骨折，尤其是青壮年股骨颈骨折在治疗上比较复杂而仍未得到圆满解决。近年来采用股方肌骨瓣移植术治疗该病，使骨折愈合率有了明显提高，而股骨头坏死率及颈短缩率降低。但我们在实际工作中，发现该手术存在操作困难、对供区组织破坏过多、固定不易等缺陷。遂产生改进该手术的设想。经过反复比较实验，我院于1995年起应用改良股方肌骨瓣移植术治疗股骨颈骨折，得到随访23例，取得良好疗效。 1临床资料 1.1一般资料本组共23例，男11例，女12例。年龄20岁以下2例，20-29岁3例，30-39岁3例，40-49岁6例，50-59岁9例。23例均为内收型，头下型11例，头颈型12例。Garden3型2例，Garden4型21例。新鲜骨折19例，陈旧骨折4例。左侧16例，右侧7例。 1.2方法5例采用AO单枚拉力螺钉固定，其余18例均采用2枚空心拉力螺钉固定。手术方法：侧卧位，患侧在上身体前倾与床成60度。髋关节后外侧入路，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离臀大肌，游离坐骨神经予以保护。游离股方肌肌腹，注意保护股方肌上下动脉及其在转子部肌止。设计出约2.0cm5.0cm0.5cm大小的长方形皮质骨瓣，切取后用湿盐水纱布包裹保护。切断其他外旋诸肌，再切开髋关节囊后部，暴露股骨头、颈部的骨折远近端。陈旧性者修整骨折残端。在股骨颈后方用摆锯及骨凿做出与股方肌骨瓣相应大小的骨槽，再在股骨头相应部位潜行刮除部分松质骨后进行复位。于股骨外侧大转子下用两枚空心拉力螺钉固定，再将股方肌骨瓣旋转约60度，转位移植于制备好的骨槽内，一端插入头内，另一端松质骨拉力螺钉固定于股骨转子部，以防滑移脱落。被动屈伸髋关节，固定牢固后冲洗缝合。术后常规患肢皮牵引。 2结果 本组病例经1-16年随访，均骨性愈合。其中出现股骨头坏死2例，l例经保守治疗自行恢复，另1例股骨头坏死后出现创伤性关节炎，髋关节疼痛，时年57岁行全髋关节置换。6例髋关节屈曲受限10-20度，外展受限6-15度。其他15例患者髋关节功能均恢复正常。经对比，改良股方肌骨瓣移植组较传统股方肌骨瓣移植组骨折愈合率高，患者髋关节功能恢复明显，但经统计学处理无显著性差异，可能与本组病例太少有关。但本组股骨头坏死率8.7%，明显低于传统组的20%-35。 3讨论 由于股骨颈骨折的治疗在临床上比较复杂且尚未得到圆满解决，因而治疗方法很多。自1929年Smith-Ptersen首次应用三翼钉治疗股骨颈骨折以来，使其骨折愈合率提高到70，迄今已70多年，内固定设计的原理及方法有了不少改进。但股骨颈骨折的不愈合率仍在10左右，股骨头缺血坏死的发生率仍在10%-25之间，是全身大骨折中不愈合率及骨坏死发生率最高的。为了改善股骨颈骨折后的头端血运，常用带血运的骨块移植于骨折远近端及股骨头内。常用的方法有带股方肌蒂骨瓣移植，带旋髂深血管的高达99.5，而缝匠肌组及单纯三翼钉固定组愈合率分别为81.3和58.1。 1962年Jndet首次将股方肌骨瓣移植术应用于临床，Meyers在此基础上推广后，为股骨颈骨折的治疗带来了新的方法。但存在下列缺陷：局部骨质破坏过多。失去正常生物力学结构。骨折愈合所需的血运受到影响。切取难，固定难。若治疗不成功，补救困难。这些缺陷直接影响骨折愈合时间、愈合率、手术时间长短、输血量、手术的难度和推广、股骨头缺血坏死率等。不难发现，造成这些缺陷的主要原因是股方肌骨瓣切取过多过深。所以本组病例设计了新的以皮质骨瓣为主的股方骨瓣，同时，对相应的固定方法也作了改进，以期克服原手术存在的缺陷，但不影响原手术疗效。自1995年我科将改良股方肌骨瓣移植术应用于临床治疗股骨颈骨折以来，不但达到了预期目的，而且取得了较好的效果。 3.1切取方便、简易，成功率高。原手术的股方肌骨瓣切取过深约0.5-1.0cm。由于骨瓣位于转子嵴部又有股方肌遮盖，切取时困难，常过深而致骨瓣碎裂，形态也不规则。而股骨头、颈部也必须凿取较深的骨槽且不易与骨瓣相嵌合，常需多次修整而费时过长。另外，还需一枚固定骨折的螺纹针从骨瓣中央穿过使之固定。由于难度较高而不易成功，且易使骨瓣碎裂。改良的股方肌骨瓣只需切取骨皮质，切取方便，隧同意愿，骨瓣非常规则，准备的骨槽也只需凿除骨皮质，节约时间，另外不需螺钉穿插骨瓣做固定，仅用一枚小螺钉将骨瓣尾端直接固定于股骨转子部即可，使骨瓣的移植由原来的“嵌入”式变为“贴合”式。 3.2对骨瓣供区、受区骨质结构破坏小。股骨头颈部、转子部骨质结构特殊：内后方有坚硬的股骨矩，转子部有张力带骨小梁和压力带骨小梁。只有保持这些特殊结构的完整性，才能满足髋部活动多、承重力大的要求。可股方肌骨瓣恰好位于此部，过深地切取骨瓣和过大地凿除骨槽，势必破坏此部结构的完整性。改良股方肌骨瓣由于以皮质骨瓣为主，将其破坏程度减小到最小，从而最大限度地保护了这一结构，缩短了卧床时间，利于日后承重及早期功能锻炼。 3.3骨瓣血运供应好，骨折愈合率高，股骨头坏死率低。原术式骨瓣及骨槽切取过深，骨质破坏过多，使股骨颈干鞲端的滋养血管受到破坏和影响，加之切取和固定常使骨瓣碎裂，骨瓣血运亦受影响。改良股方肌骨瓣由于仅仅切取皮质部分，固定又非常简单可靠，骨瓣、骨折端血运均不受影响。 3.4固定坚固可靠。原手术采用2-3枚螺纹针固定，由于骨质切取过多和断端加压不够，固定不够确实，骨折端嵌插力不够，不利于骨折愈合及患者早期下床活动。改良股方肌骨瓣移植术采用两枚空心拉力螺钉平行或交叉固定骨折端，使骨折端加压嵌插，有效地拮抗骨折端存在的剪切应力和张应力，以促进骨折愈合并防止股骨头坏死、塌陷。 3.5若治疗失败，手术补救容易。股骨颈骨折的疗效远不及其他部位骨折，任何一个标准的插钉术骨愈合率为70-80，Rchard钉固定的骨愈合率可达90。但不论骨折是否愈合，均可发生股骨头坏死。据文献统计，坏死率一般在20-35。出现的时间最早在伤后2-3月，最迟可达4年。一般认为术后观察时间不应少于2年。另有些病人术后出现创伤性关节炎。这些并发症多需二次手术，如关节成形术来补救。而原手术由于骨瓣切取过深，骨质破坏多，局部解剖的变化给二次手术带来困难。改良股方肌骨瓣对局部结构影响小，如需二次手术操作简便，术后并发症，如假体松动、下沉等也会因此减少。 3.6利于髋关节早期功能锻炼，早期下床，恢复髋关节功能。股骨颈骨折的功能恢复远不及其它部位骨折。虽经妥善洽疗，但只有一半病人能够获得满意的功能恢复行走方便、不痛不跛、蹲坐自如。改良后的股方肌骨瓣移植术具备：局部解剖破坏小，骨折断端、骨瓣血运好，骨折愈合时间短，愈合率高，股骨头坏死、颈短缩等并发症低，固定牢固可靠等优点，利于髋关节功能的恢复。 改良股方肌骨瓣移植术治疗股骨颈骨折经临床实践证明具有：操作