术中结肠灌洗对肠道细菌的影响及临床应用价值.doc

术中结肠灌洗对肠道细菌的影响及临床应用价值 作者：孙淑明，卢晓峰，吴丽娥，林豪雨，林小红，汤衍斌 【摘要】 目的：探讨术中结肠灌洗在左半结肠癌并急性肠梗阻中对肠道细菌的影响及在临床上的应用价值。方法：60例左半结肠癌并急性肠梗阻(治疗组)患者行术中结肠灌洗、肿瘤期切除吻合，对其中18例进行结肠灌洗前、后，肿瘤近端肠内容物及肠黏膜作细菌计数及培养，12例左半结肠癌为对照组。结果：治疗组患者近端肠内容物和肠黏膜的细菌数明显高于对照组(P=0.021,P=0.014)；经术中结肠灌洗后，近端肠内容物细菌数和近端肠黏膜细菌数治疗组比对照组明显减少(P=0.004,P=0.013)。结论：术中结肠灌洗和肿瘤期切除吻合在治疗左半结肠癌并急性肠梗阻是安全的、可行的。 【关键词】 左半结肠癌；急性结肠梗阻；术中结肠灌洗；期切除吻合AbstractObjective: To study the effect of intraoperative irrigation of colon on intestinal bacteria in the acute obstruction of the left colorectal carcinoma and its clinical application. Methods: Sixty patients were performed intraoperative irrigation of colon, with one-stage resection and anastomosis. Eighteen in 60 cases were collected before and after intraoperative irrigation of colon to be bacteria count and culture. Twelve cases with left colonic cancer were included as control group. Results: The bacteria of the colonic contents and mucosa proximal to the tumor in the treatment group before irrigation were significantly higher than those of the control group(P=0.021, P=0.014). After intraoperative irrigation of colon, the bacteria of the colonic contents and mucosa proximal to the tumor in the treatment group were significantly lower than those of the control group(P=0.004, P=0.013). Conclusion: Intraoperative irrigation of colon with one-stage resection and anastomosis for acute obstruction of the left colorectal carcinoma are safe and feasibility.Key Wordsleft colonic carcinoma; acute colonic obstruction; intraoperative irrigation of coloni; one-stage resection and anastomosis 结肠癌并急性肠梗阻是常见的外科急腹症之一,急诊治疗目的是解除梗阻及根治性切除肿瘤。目前,对右半结肠肿瘤所致肠梗阻行急诊期切除吻合基本达成共识,而左半结肠肿瘤所致肠梗阻行急诊期切除吻合尚有争议，其焦点为吻合口漏和切口感染。术中结肠灌洗的应用，为临床上治疗左半结肠癌并急性肠梗阻行肿瘤期切除吻合提供了安全、可靠的保障。我们在对肠道细菌进行研究的基础上，对60例左半结肠癌并急性肠梗阻患者采用术中结肠灌洗和肿瘤期切除吻合，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 治疗组男性43例，女性17例。年龄1987岁，平均57岁。主要临床特征：腹痛、腹胀，阵发性加重；腹胀为弥漫性、对称性；停止排气排便；腹部平片均示低位结肠梗阻象，经钡剂灌肠示左半结肠梗阻。肿瘤位于左半横结肠10例；脾曲8例，降结肠13例，乙状结肠29例。对照组12例，均为左半结肠癌，但不伴肠梗阻。1.2 方法 对照组术前全流饮食3d，番泻叶泡服10g/(次d)，口服磺胺咪1.0g、甲硝唑0.4g、链霉素1.0g(阳性者改氟哌酸0.3g)tid，共3d，手术前晚及术晨各清洁洗肠1次。治疗组随机抽取18例行肠道细菌培养。手术时先入腹探查，肿瘤能切除则按根治术方法游离结肠，在肿瘤近端结肠拟切断处置二把胃肠钳，然后切断结肠，远端予以保护，近端套入直径3cm螺纹管(洗衣机排水管)并扎紧，螺纹管远端与手术台下塑料袋连接并扎紧袋口固定后盛装于污物桶中，开放近端胃肠钳，行结肠减压，从回肠末端以手工方法向结肠依次推挤，排出肠内粪便，积气及积液，反复数次，至肠腔排空为止。从阑尾末端插入一导尿管并固定，导尿管与清洁灌肠器连接，用36L NS冲洗结肠，直至流出清洁灌洗液为止，改用质量分数6.7%的碘伏500mL冲洗结肠，继之用体积分数0.5%的甲硝唑400mL冲洗，最后用NS(40mL)加链霉素(4g)灌入结肠，拔除导尿管，行阑尾切除术。移开螺纹管及盛装灌洗液的塑料袋，近端结肠再切2cm，然后行结肠端端吻合，术毕在吻合口旁置入一腹腔引流管，术后放置肛管或扩肛。1.3 取材、细菌计数及培养 对照组在肿瘤标本切下后即在距肿瘤近、远端5cm处用粗针穿刺抽取肠内容物及剪取肠黏膜组织分装后送检。治疗组分别在灌洗前、后在距肿瘤近、远端5cm处用粗针穿刺抽取肠内容物，在肿瘤标本切下后距肿瘤近、远端5cm处各取肠黏膜组织分装后送检。1.4 统计学处理 数据以xs表示，肠内容物细菌数和肠黏膜细菌数用配对t检验，两组比用t检验。2 结果 治疗组除2例出现切口感染外，无吻合口瘘及腹腔感染，无住院死亡。两组结肠肠内容物细菌计数见表1，结肠肠黏膜细菌计数结果见表2。表1 两组肠内容物细菌培养结果（略）表2 两组肠黏膜细菌培养结果（略） 治疗组灌洗前梗阻近端肠道内细菌数明显高于对照组(P<0.05)；而梗阻远端肠黏膜细菌数明显低于对照组。术中结肠灌洗后肠道内细菌数及肠黏膜细菌数明显低于对照组。 3 讨论 左半结肠癌并急性肠梗阻在没有肠道准备情况下急诊行期切除吻合,在本世纪50年代是绝对禁忌的，只能采取分期手术。60年代后，由于外科手术肠道减压技术的应用及抗生素的发展,对右半结肠癌急性梗阻行期切除吻合的观点已被广泛接受。但对左半结肠癌并梗阻的手术方式到目前仍未达成一致，主要是术后吻合口瘘、腹腔感染等并发症的发生率较高。3.1 肠道准备的重要性 术前肠道准备已成为结直肠手术的重要环节，是减少吻合口瘘、腹腔感染等术后并发症不可缺少的关键步骤之一1。无论是期还是期手术吻合,其成功的关键是肠道准备一定要充分。梗阻性结肠癌未经肠道准备的期切除吻合口瘘和腹腔感染的发生率为5%22%，总病死率25%45%2。文献资料表明，术中结肠灌洗可以增加梗阻性左半结肠癌根治性手术切除期肠吻合的安全性34。通过术中结肠灌洗，可达到与没有肠梗阻时肠道准备同样的效果，避免了术后感染和吻合口瘘的发生。本课题从细菌学的角度进行研究，结果经术中结肠灌洗后，肠梗阻近端肠道内容物及肠黏膜的细菌数明显低于正常肠道准备的无肠道梗阻，且超过正常肠道准备的清洁程度，达到期切除吻合的安全水平。由此可见，术中结肠灌洗不但能快速完成肠道准备，还能达到和超过正常肠道准备的清洁程度。它是一种快速、安全、高效的术中肠道清洁方法，就细菌数而言，比正常肠道准备更少5。结肠灌洗能明显改善吻合口处的胶原代谢，利于吻合口的愈合6。另外，经灌洗后的肠管明显回缩，改善了吻合口肠管的血供条件。3.2 术中结肠灌洗对肠道细菌的影响 传统观点认为左半结肠壁薄,胶原代谢及血运不如右半结肠,加之左半结肠肠腔内粪便稠厚,大肠杆菌数量及毒力较其他肠段高,容易污染,因此主张行期左半结肠切除,近端肠造口,期闭瘘以避免术后吻合口漏这一严重并发症。可大大降低吻合口瘘的发生率和病死率7。术中顺行肠道灌洗可以清除近端所有的粪便和积液,改善肠壁血运,可使肠腔内的细菌数量降到最低。本研究结果显示：治疗组左半结肠完全梗阻后近端肠道内细菌数明显高于对照组(P<0.05)；而梗阻后远端肠黏膜细菌数明显低于对照组；术中结肠灌洗后肠道内细菌数及肠黏膜细菌数明显低于对照组。术中灌洗可使肠道清洁度达到或超过择期进行术前肠道准备的程度,进行期吻合是安全可行的，本组术中结肠灌洗后均未发生吻合口漏，有力地支持了上述的结论；术中结肠灌洗后行期肠切除吻合是一种可行的措施,术中结肠减压灌洗是保证期切除吻合成功的重要前提。3.3 吻合口漏的预防 吻合口瘘是梗阻性结直肠癌一期切除吻合术后最严重的并发症，是手术死亡的主要原因。如何通过肠道充分清洗减压,清除含有大量细菌的粪便,尽早改善左半结肠血运,减轻肠壁水肿等是预防吻合口瘘的关键。因为梗阻近端肠腔聚集含细菌量极多的固体粪便,不易吸除干净；结肠血供来自末梢血管，血运较差；左半结肠肠腔小，发生梗阻后远近端肠管口径差异很大，加之近端肠壁炎症水肿，期吻合后易发生吻合口瘘。为减少术后吻合口瘘,在行期切除吻合的过程中,除严格遵守“上空、口正、下通”的原则外,还应注意术中顺行肠道灌洗可清除近端所有的粪便和积液,改善肠壁血运,可使肠腔内的细菌数量降到最低。本研究结果显示，术中结肠灌洗后肠道内细菌数及肠黏膜细菌数明显低于对照组，达到甚至超过正常肠道准备的清洁程度。注意断端510cm肠管的冲洗和消毒,以降低吻合口处细菌数量,减少吻合口感染的机会,从而降低吻合口漏的发生。术后放置肛管或扩肛可有效降低肠腔内压力,保证吻合口的顺利愈合。引流管的放置对于吻合口漏的早期发现和治疗至关重要。放置中要保证低位,避免引流管压迫吻合口。吻合口漏多发生在术后第79d,引流管放置时间以超过该时间为宜。保证吻合口无张力,吻合口良好的血运及术者娴熟的吻合技术对吻合口的顺利愈合非常重要。【参考文献】 1刘朝伦. 左半结肠癌致急性肠梗阻一期切除吻合的可行性探讨J. 临床误诊误治， 2007， 20(7)： 9-11.2王春祥， 张始业， 王培林 左半结肠癌急性梗阻的外科治疗J 大肠肛门病杂志， 2005， 11(2)： 114-115.3全绪威， 梁邦强， 唐洪浩 梗阻性左半结肠癌43例的外科治疗J 结直肠肛门外科， 2006， 12(3)： 165-1664孙备， 许军， 周尊强， 等 左半结肠并发急性梗阻一期切除吻合的合理性与评价J 中国普外科基础与临床杂志， 2006， 13(1)： 103-104.5孙淑明， 吴利标， 陈淑贞， 等. 术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究J. 中华胃肠外科杂志， 2004， 7(4)： 292-294.6Duraker N. Intraoperative bowel irrigation improves anastomo-tic