课件：型糖尿病药物治疗中成药部分.ppt

2型糖尿病药物治疗 中成药部分,2型糖尿病的发病机制 口服降糖药物的临床应用,概念,糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或/和胰岛素作用障碍所导致的以慢性高血糖为主要标志的一组临床征候群。 长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症导致许多器官出现功能异常甚至衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,4,Antonio Ceriello ,ATVB. 2004;24:816,高血糖通过氧化应激造成危害,5,糖尿病、胰岛素抵抗与心血管疾病,糖尿病/胰岛素抵抗,高血压,高血糖,胰岛素作用受损,血脂异常,肥胖,内皮功能障碍 平滑肌细胞增生肥大 血管炎症 内膜脂质堆积 纤维化 高凝状态,动脉粥样硬化/血栓形成,随着病程不断进展 T2DM患者细胞功能进行性减退,UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,2型糖尿病的发病机制 口服降糖药物的临床应用,全面控制血糖长期达标,糖尿病治疗的首要目标,血糖达标的共识,血糖达标对防治糖尿病血管并发症至关重要 DCCT ，Kumamoto，UKPDS UKPDS结束后的5年随访，EDIC 目前的血糖控制状态与ADA、IDF所设定的治疗目标差距甚大,理想血糖值亚洲,FBG6.1mmol/l为2002年亚洲及太平洋地区2型糖尿病政策组制定的糖尿病控制目标,8.9,理想血糖值亚洲,HbA1C6.5%为2002年亚洲及太平洋地区2型糖尿病政策组制定的糖尿病控制目标,血糖达标的主要障碍,低血糖的危险,最大限度地 保护和恢复细胞功能,最大限度地 减少低血糖危险,最大比率的糖尿病患者 血糖全面、长期达标,降糖治疗的原则,血糖达标的趋势,控制水平更加严格 血糖达标要尽早、尽快 选择安全的治疗方式（预防低血糖的风险）,2型糖尿病的药物治疗类型,口服降糖药物 以口服降糖药物为主，辅以基础胰岛素治疗,口服降糖药的种类,诺和龙(瑞格列奈) 磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍 胰岛素增敏剂,二甲双胍 胰岛素增敏剂,口服降糖药物,分类 促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类 非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂 在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗 常需要不同作用机制的口服药联合治疗,磺脲类,Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370,除格列喹酮外，其他磺脲类药物均主要从肾脏排泄 多数磺脲类由于半衰期、作用维持时间较长，在肾脏受损时会有药物蓄积，低血糖风险增加,中药：金芪降糖片,不影响胰岛素分泌 改善胰岛素抵抗 餐前30分钟服用； 作用较弱,中医“消渴症”发展过程： 阴虚热盛型：烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，尿赤便秘，舌红少津苔黄，脉滑数和弦数。 气阴两虚型：乏力，气短，自汗，动则加重，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便秘结，腰膝酸软，舌淡或舌红暗，舌边有齿痕，苔薄白，少津或少苔，脉细弱，采用益气养阴治疗。 阴阳两虚型：乏力自汗，形寒肢冷，腰膝酸软，耳轮焦干，多饮多尿，混浊如膏或浮肿少尿，五更泻，阳痿早泄，舌淡苔白，脉沉细无力。,中医药观点消渴症,金芪降糖片 功能主治清热益气。用于消渴病气虚内热症，症见口渴喜饮，易饥多食，气短乏力。轻、中型非胰岛素依赖型糖尿病见上述症候者。 【成分】黄芪、黄连、金银花。 【用法与用量】饭前半小时口服,一次710片,一日3次，疗程二个月或遵医嘱。 【规格】 每片0.42g 【贮藏】 密封，防潮于阴凉干燥处。 【使用期限】 4年 【批准文号】 国药准字Z10920027 【规 格】0.42g24片3板/盒,纯粹中药,纯中药制剂, 组方:黄连、黄芪、金银花。 中国医学科学院药研所研制。 唯一用“金标准”证实可提高胰岛素敏感性的中成药。 唯一按循证医学原则验证疗效及安全性的中成药：即中法合作循证医学研究 国家医保乙类品种。,金芪降糖片的方解,黄 连,1、降血糖作用。 2、增加胰岛素敏感性。 3、提高机体抗氧化及清除自由基能力，降低血脂水平，防治糖尿病及血管病变。 传统描述：味大苦，性大寒，有清热燥湿、泻火解毒之功，善清心胃之火及胃肠湿 热，以滋阴泻热而消致病之源。,黄 连,黄 芪,1、抑制、清除氧自由基，保护胰岛细胞不受免疫性损害。 2、预防胰岛素抵抗状态，可使高胰岛素血症得到改善。 3、防止糖尿病肾病的发生发展。 4、黄芪有抗细胞膜脂质过氧化作用，保护内皮细胞功能，可减轻血小板活化及动脉粥样硬化的发展。 5、免疫调节作用。 传统描述：味甘，性微温，归肺脾经，补中益气、升举清阳。补气可生津，升清可输布津液而止渴。,黄 芪,金 银 花,清除氧自由基、降血脂、降低血乳酸。 传统描述：味甘，性寒，归肺心胃经，清热解毒，疏散风热 。用于痈肿疔疮，喉痹，丹毒，热血毒痢，外感风热。,金银花,2.循证医学研究（中法合作对金芪降糖片进行的临床研究）,Diabetes & metabolisme(paris)1995,21,433-439,参加单位：中法合作（法国专家负责研究方案设计、揭盲和数据统计，中国专家负责临床研究的实施 ） 上海瑞金医院 陈家伦 教授、上海华山医院 朱禧星教授 北京协和医院 王姮教授、 广州中山医大附院 颜棠教授 华西医大附院 梁荩忠教授 研究对象：2型糖尿病216例,2.循证医学研究（中法合作对金芪降糖片进行的临床研究）,Diabetes & metabolisme(paris)1995,21,433-439,研究方法：随机、双盲、双模拟多中心研究（3个月）优降糖及其安慰剂由法国供应，金芪降糖及其安慰剂由中国医学科学院药物研究所供应。 A TCT安慰剂+优降糖安慰剂 B TCT安慰剂+优降糖 C TCT+优降糖安慰剂 D TCT+优降糖 优降糖或其安慰剂 2.5 mg，3次/日； 金芪降糖或其安慰剂 7 片，3次/日,2.循证医学研究（中法合作对金芪降糖片进行的临床研究）,Diabetes & metabolisme(paris)1995,21,433-439,金芪降糖片不增加体重，患者体重略有下降,0.810.3 ,-0.580.3,(kg),2.循证医学研究（中法合作对金芪降糖片进行的临床研究）,Diabetes & metabolisme(paris)1995,21,433-439,金芪降糖片降低餐后血糖,2.循证医学研究（中法合作对金芪降糖片进行的临床研究）,Diabetes & metabolisme(paris)1995,21,433-439,金芪与促泌剂联用增强促泌剂的疗效,示两组比较， P0。05,3 金芪降糖片治疗2型糖尿病的药效学研究,参加单位： 第二军医大学附属长海医院内分泌科 上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科 完成时间： 2008年4月9日,3.1金芪降糖片治疗2型糖尿病的临床药效学研究,Endocr(2009)36:268-274,研究总体设计路线,初发2型糖尿病,生化检查筛选,7.0mmol/lFBG10.0mmol/l,高胰岛素正葡萄糖钳夹试验,随机入组,金芪降糖片组,安慰剂组,生化检查 高胰岛素正葡萄糖钳夹技术,随访3月,随机入组,Endocr(2009)36:268-274,研究方法,随机平行分组、双盲、安慰剂对照的前瞻性研究,Endocr(2009)36:268-274,试验观察指标,主要疗效指标: 葡萄糖钳夹试验：葡萄糖利用率（glucose disposal rate, GDR） 次要疗效指标: OGTT + IRT（空腹负荷后两小时；75g葡萄糖粉） HbA1C 血脂：TG、TC BMI、体脂、血压 安全性指标： 不良反应：以便秘等胃肠道反应为主 肝、肾功能,Endocr(2009)36:268-274,各中心入组病例汇总表,Endocr(2009)36:268-274,两组基线资料比较,两组治疗前后临床资料比较,Endocr(2009)36:268-274,两组治疗前后临床资料比较,Endocr(2009)36:268-274,两组治疗前后生化指标变化比较,Endocr(2009)36:268-274,两组治疗前后生化指标变化比较,Endocr(2009)36:268-274,两组治疗前后葡萄糖利用率变化比较,Endocr(2009)36:268-274,钳夹过程中血糖水平变化,钳夹过程中 血清胰岛素水平变化,Endocr(2009)36:268-274,安慰剂组钳夹过程中 葡萄糖利用率变化比较,金芪降糖片组钳夹过程中 葡萄糖利用率变化比较,Endocr(2009)36:268-274,安全性分析,不良事件发生率,两组间比较差异没有统计学意义,Endocr(2009)36:268-274,安全性分析,不良事件分类总结,两组间比较差异没有统计学意义,Endocr(2009)36:268-274,安全性分析,试验室检查结果,P0.05治疗前后用药组比较,Endocr(2009)36:268-274,结 论,在初发2型糖尿病人群中，通过高胰岛素正葡萄糖钳夹技术证实，金芪降糖片能显著改善患者胰岛素抵抗程度。 同时，金芪降糖片单药治疗时，能显著降低治疗组治疗前后空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白。 治疗后，金芪降糖片组收缩压、舒张压值显著下降，可以看出金芪降糖片降压的趋势。,金芪降糖片没有增加体重的副作用。 治疗后用药组ALT与治疗前相比有显著改善，结合金芪降糖片 调脂作用，提示，其对非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）可能具 有一定的保护作用。 结合之前的一系列研究，金芪降糖片可明确改善糖尿病患者 的胰岛素抵抗，单药用于早期轻度2型糖尿病患者，与各类 口服降糖西药或胰岛素联合应用于中、重度糖尿病患者。,结 论,4、金芪降糖片的中医临床,园,4、金芪降糖片的中医临床,消渴病实热症的症候： 大便干，手足心热，烦热急躁，脘腹胀满，小便赤。,园,4、金芪降糖片的中医临床,金芪降糖片有清热的功效，更适用于有实热症特别是伴有便秘的患者。,金芪降糖片由中国医学科学院药物研究所研制 这项研究始于上世纪八十年代初，在国家自然基金和医科院开发基金的支持下，中国医学科学院药物研究所谢明智教授带领她的研究组，按照中医药对消渴症的理论与治则，运用现代医药学DM动物模型及评价DM新药的药效学技术和方法，经过对近百种中药的筛选，确定了千金黄连丸加味的中药方剂，含黄连、黄芪和金银花，即“金芪复方”。,5.金芪降糖片基础及临床研究小结,金芪降糖片由中国医学科学院药物研究所研制 实验研究证实，金芪复方对多种糖、脂代谢异常动物模型有降血糖、增加肝糖原、降甘油三酯、减轻肝脂肪浸润等疗效。拆方试验表明：降糖作用以黄连为主，黄芪、金银花为辅；不良反应方面，黄连使血乳酸升高，金银花使血乳酸降低，复方的综合作用为使乳酸下降。,5.金芪降糖片基础及临床研究小结,1990年按卫生部药政局的要求进行了2期临床试验（多中心、随机、中成药对照试验）。 金芪降糖片治疗2型糖尿病临床试验1 参加单位：中国中医研究院广安门医院 中国医科院协和医院 北京友谊医院 北京丰台区医院 研究对象：2型糖尿病442例 研究方法：随机单盲多中心研究（3个月） 治疗组336例（金芪降糖片710片，3次/日） （1）单用金芪降糖片 （2）金芪降糖片合并用药（双胍、磺脲、胰岛素） 对照组106例（玉泉片8片， 3次/日） （1）单用玉泉片 （2）玉泉片合并用药（双胍、磺脲、胰岛素） 结果证实：不论单用药者还是与双胍类、磺胺脲类合并用药者，空腹血糖和餐后血糖均有显著下降，且优于玉泉片。 仅个别病人有轻度消化道反应。,5.金芪降糖片基础及临床研究小结,纯中药组方：黄连、黄芪、金银花 用血糖钳夹技术证实，金芪降糖片可明确改善胰岛素抵抗 中法合作通过循证医学研究证实金芪降糖片有降低体重趋势、单用降低餐后血糖、与促泌剂联用增强促泌剂的疗效。,5.金芪降糖片基础及临床研究小结,正确认识： 增加胰岛素敏感性，保护、提高B细胞功能 疗效确实，安全性好。 合理使用： 早期单用，降低空腹血糖、降低餐后血糖血脂，降低高胰岛素血症，安全有效，未见继发性失效。 后期，中度、重度糖尿病患者联合用药，起协同作用，可以减少西药的用量、不良反应。 因为具备清热的功效，更适用于伴有实热症的糖尿病患者，改善便秘等实热症的症候。 适用于糖耐量低减人群，降低血糖，降低高胰岛素血症，降低糖耐量低减的糖尿病年转化率。,6.金芪降糖片的临床应用,单药治疗2型糖尿病（一） 金芪降糖片对糖尿病的临床观察（上海第二医科大学瑞金医院） 金芪降糖片是治疗轻、中度2型糖尿病的药物，可有效降低空腹血糖、胆固醇和甘油三酯并减轻症状。 金芪降糖片治疗糖尿病的临床观察（上海中医药大学附属曙光医院） 金芪降糖片对轻、中度2型糖尿病有效，并有降脂作用。 金芪降糖片治疗2型糖尿病临床观察（天津医科大学第二医院） 金芪降糖片有效降低血糖，缓解糖尿病人自觉症状。,6.金芪降糖片的临床应用,单药治疗2型糖尿病（二） 新型糖尿病中药金芪降糖片效果好（大连医科大学附属第一医院） 金芪降糖片降糖作用显著，缓解症状明显，兼有降血脂作用。 金芪降糖片治疗2型糖尿病临床观察（南通医学院第三附属医院） 金芪降糖片有明显降糖效果，临床可作为一种治疗糖尿病的有效手段。 金芪降糖片治疗气阴两虚火旺型糖尿病临床及实验研究（北京协和医院、中国医学科学院药物研究所） 金芪降糖片对糖尿病患者及实验动物均有明显降糖效果，血清胰岛素有下降趋势，气阴两虚火旺的症状明显改善，并可提高ESOD（超氧化物歧化酶）水平，提示该药不仅能很好控制血糖，还可提高机体消除自由基能力，抑制脂质过氧化。,6.金芪降糖片的临床应用,与其他降糖药联合治疗2型糖尿病（一） 金芪降糖片治疗2型糖尿病临床疗效评价（昆明市延安医院） 金芪降糖片对轻型2型糖尿病有明显降糖作用，对于中、重型糖尿病在用西药控制不满意时，加用金芪降糖片可取得满意疗效，同时可减少西药用量。 金芪降糖片的临床应用（昆明医学院第二附属医院） 金芪降糖片与西药或胰岛素合用，可减少西药或胰岛素用量，改善症状。 金芪降糖片治疗糖尿病155例（对照组50例）（北京友谊医院） 金芪降糖片对轻、中型病例较好，疗程较短的病例单用疗效满意。金芪降糖片与其他降糖药有协同作用，可减少胰岛素其他降糖药剂量，可明显减轻患者自觉症状。,6.金芪降糖片的临床应用,与其他降糖药联合治疗2型糖尿病（二） 金芪降糖片的临床应用（北京协和医院） 金芪降糖片单用或在西药基础上加用该药效果满意。 金芪降糖片临床应用疗效观察（哈尔滨市第一医院） 金芪降糖片与美吡达合用，患者血糖控制满意，3周后美吡达用量减少。 金芪降糖片与胰岛素联合治疗糖尿病的临床研究（北京大学第一医院） 联合降糖效果优于单用胰岛素；金芪降糖片能降低TG（甘油三酯）和减少UMA（尿微量白蛋白）。 金芪降糖片对磺脲类降糖药继发性失效的2型糖尿病临床研究（浙江省中医院） 金芪降糖片或睡前注射中效胰岛素均可改善继发失效的糖代谢，但对血脂及胰岛素敏感性的改善，金芪优于胰岛素。,6.金芪降糖片的临床应用,金芪降糖片在什么情况下单独服用最好？在什么情况下联合服用好？在什么情况下作为辅助用药？ ：IGT患者，早期糖尿病患者，血糖轻度升高的患者。 ：单独服用时，血糖不能得到很好控制，同时为减少西药用量，可联合应用。糖尿病人同时伴有高血脂等大血管并发症或伴有早期微血管并发症，如糖尿病肾病时可联合应用。 ：重度2型糖尿病患者，血糖居高不下同时伴有有明显急、慢性并发症，甚至靠打胰岛素维持的病人，此时应用金芪降糖片作为辅助用药，可收到良好的效果。,6.1金芪降糖片的联合用药,金芪降糖片如何与磺脲类药物联合应用？ 磺脲类降糖药，存在原发性失效初用磺脲类药物，虽已用至最大量（除达美康4片/日外，其余均为6片/日），经一个月时间，血糖控制未达目标时，称为原发性失效，据估计约占2型糖尿病患者中的20%。和继发性失效使用磺脲类药物后，疗效满意，在使用过程中突然或逐渐疗效消失，虽使用最大剂量，观察足够时间（3个月）仍无效者称继发性失效。 金芪降糖片通过减轻胰岛素抵抗发挥治疗作用，金芪降糖片与磺脲类药物合用，可以提高磺脲类药物的疗效，进而减少磺脲类药物的用量，金芪降糖片与磺脲类药物长时间应用，还具有保护胰岛素细胞的作用。,6.2金芪降糖片的联合用药,金芪降糖片如何与二甲双胍联合应用 ？ 二甲双胍在临床应用已达40余年，它通过减少肝糖输出、增加外周组织对胰岛素的敏感性起作用，特别适用于肥胖的2型糖尿病患者，是治疗肥胖或超重的型糖尿病首选药。有下列不良反应：消化道反应：（腹部不适、厌食、恶心、腹泻、口腔有金属味）；少数出现酮尿或乳酸性酸中毒。 金芪降糖片与二甲双胍（格华止）联合应用，在增加外周组织对胰岛素的敏感性方面，起到协同作用，进而可减少二甲双胍（格华止）的用量。金芪降糖片具有降低血乳酸的作用，在一定程度上可以降低二甲双胍增加血乳酸的作用。,6.3金芪降糖片的联合用药,金芪降糖片如何与胰岛素联合应用 ？ 金芪降糖片通过减轻胰岛素抵抗，使外源性胰岛素更好地发挥作用，降血糖效果优于单纯应用胰岛素，进而减轻胰岛素用量；此外，应用金芪降糖片能降低甘油三酯，减少尿微量白蛋白，对糖尿病并发症的预防与治疗也有非常积极的作用。,6.4金芪降糖片的联合用药,金芪降糖片最好与何种西药联用 ？ 金芪降糖片可与任何降糖西药联用，具体联用何种西药，还要由临床医生根据病人具体情况确定。比如：餐后血糖高可与拜糖平联合应用，肥胖的2型糖尿病人可与二甲双胍联合应用。,6.5金芪降糖片的联合用药,在医疗上最大的优势全面综合治疗，改善糖尿病患者生存状态。 积极的预防意义单独服用针对IGT患者，早期糖尿病患者，血糖轻度升高的患者最好。 金芪降糖片使用方法： 轻型糖尿病：可单独使用。餐后血糖高的每天3次，每次8片，总共 24片；空腹血糖高的每天4次，分别用7片，7片，7片，9片，总共30片。 中型糖尿病：可替代或联合西药使用，可减少西药的用量。比如可作为胰岛素增敏剂，替代文迪雅、艾汀。 重型糖尿病：可辅治西药，用来防治并发症的发生发展 。,6.6金芪降糖片的联合用药,金芪降糖片作用机理是什么？ 西医观点： 根据目前现有的研究，金芪降糖片中的黄连这一成分的降糖作用可能是通过抑制肝脏的糖异生和/或促进外周组织的葡萄糖酵解而产生降糖作用，而因为其在降糖的同时升高血乳酸，这对糖尿病人是不利的，而金银花可以协助其降糖、并且降低血乳酸，所以方中加入金银花，而方中的黄芪可使高胰岛素血症得到改善、并有改善并发症的作用。 中医观点： 中医理论中消渴病的早中期病人为气、阴虚，热盛。金芪降糖片中的黄连、金银花为清热解毒，黄芪补虚。,7.1金芪降糖片的作用机理,金芪降糖改善胰岛素抵抗的作用机理是什么？ 根据现有的研究显示，金芪降糖片的作用机理是改善胰岛素抵抗，进而保护、恢复胰岛细胞功能。属胰岛素增敏剂，其作用与噻唑烷二酮类药物类似。 临床用于预防和治疗2型DM，可能有修饰糖尿病自然病程、延缓DM进展的作用。 合理使用金芪降糖片可以提高血糖达标率，应强调早期、全程、联合、足量。,7.2金芪降糖片的作用机理,金芪降糖如何改善糖尿病血管病变？ 金芪降糖片不仅能很好地控制血糖，还可提高机体清除自由基的能力，对于大血管、微血管并发症的防治有积极作用，对于糖尿病肾病的防治金芪降糖片有更加积极的作用，上海华山医院在使用金芪降糖片期间也发现了金芪具有防治糖尿病肾病（DN)的作用。,7.3金芪降糖片的作用机理,金芪降糖治疗IGT有何实验证明？（预