糖尿病围手术期的管理.ppt

糖尿病围手术期管理,概 述,我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为糖尿病患者,手术对糖尿病的影响,（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 1.应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高） 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,（三）致酮症倾向,择期手术：术后3小时酮体可上升23倍 禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体 能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加,三、糖尿病对手术的影响,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗,（一）糖尿病增加误诊,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使： 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）,（二）糖尿病增加手术死亡率,1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大 2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退延迟低血糖 药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不足掩盖低血糖 临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗、神经精神症状视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷,（三）低血糖危险性,常见的糖尿病手术疾病,胆囊炎、胆石症 骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢 冠脉搭桥 肿瘤：乳腺、消化系统、及其他系统肿瘤 其他任何外科疾病，如肝脓疡 甲亢 眼科疾病,糖尿病与骨质疏松,血糖升高，糖基化产物增多成骨减弱，溶骨增加 血管并发症使骨的营养下降成骨减弱，溶骨增加，甚至骨坏死 氧自由基、白介素6，肿瘤坏死因子破坏骨质形成 绝经后，雌激素分泌减少,糖尿病与胆囊疾患,糖尿病病人易患胆囊炎，因为 -高血糖易于细菌生长 -高血糖致代谢紊乱，抵抗力下降 糖尿病可导致胆固醇结石生成增多 -糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高 -很多糖尿病为X综合症的一部分,糖尿病与肿瘤,由于糖尿病长期未得到良好的控制，使免疫功能低下，比一般人易得肿瘤 肿瘤病人化疗时激素的应用，易引起糖尿病,允许手术的血糖指针,急诊：0.1U/kg/h IV -每12小时测血糖，并相应调节剂量 -停止IV前30分钟，皮下注射胰岛素 择期：血糖应控制在6.9-11.1mmol/l，如果条件允许，应保持血糖良好控制2-3个月以上，以达到糖化血红蛋白7%左右,术前管理,手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,术前处理,（一）一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,（二）手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术 中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,（三）术前检查,病史和查体 小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等 中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,（四）血糖控制,1控制血糖的目的 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖,择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L） 眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L 急诊手术： （1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定 （2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 （3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖 （4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,血糖控制水平,（五）术前糖尿病治疗选择,1.原口服降糖药不需变更者 2型糖尿病病人 病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症 单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 处理 a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲） b.改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等 c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,手术日的处理,一、饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗 手术日早晨停止原有的口服降糖药 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗,手术日的处理,二、接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者 手术当日早晨停用皮下胰岛素 手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液 （,手术中的处理,血糖及尿酮体的监测 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次 血糖应控制在110-180mg/dl 应监测尿酮体,一、术中葡萄糖需要量 基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加 术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg，儿童每分钟5mg/kg 二、术中胰岛素需要量 通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0304u 肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量,葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10） 短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.4u：1g） 氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml） 5葡萄糖500ml + Novolin R 8u10u+10KCl 7.5 ml 10葡萄糖或5葡萄糖盐水500ml + Novolin R 16u20u + 10KCl 7.5 ml,术后处理,（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况 有感染倾向者加用抗生素,(二）中、大型手术,1监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数） 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 血糖控制（同前） 2注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA）,术后处理,3维持水、电解质平衡，保证足够营养 每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 术后禁食者给予GIK 能进食者应鼓励进食 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度 术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射 伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药 原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,4胰岛素应用,5防止感染 加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素 6预防血管栓塞 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,伤口感染与不愈合的原因,血糖过高 术前一定时期内血糖控制不良 营养不良，进食过少 慢性并发症：微血管或大血管病变 手术与换药的原因,案例1-A,李女士（骨折患者），拟与明日行股骨内固定术。因看到王女士每天4次测血糖，亦要求指测血糖。发现空腹血糖为160mg/dl（8.88mmol/L）。 病人问您问题大不大 您的措施,案例1-B,早餐后2小时, 病人的血糖为21.2mol/L 该病人可否手术？ 如何处理？,案例1-C,李女士暂停手术,转内分泌科治疗.医嘱胰岛素0.1U/KG/小时IV微泵维持. 中饭后4小时病人有心慌、心跳、出冷汗等，认为发生了低血糖，马上测血糖，7.8mol/L，病人说血糖机不准 您的对策 同时病人诉视力明显下降，问会不会失明 您的处理,案例1-D,经过几天的治疗，李女士的血糖平稳，拟于今日接台手术。清晨6时血糖5.0mol/L。医嘱5%GS 500ml ivgtt,慢！病人反应强烈，认为医生用错了药。 您的处理,糖尿病与输液,一般情况下不用葡萄糖 饮食不足的情况下可用葡萄糖 低血糖时可/应用葡萄糖 请问：术后用什么,案例1-E,李女士的伤口已愈合，血糖空腹5.2mol/L餐后7.2mol/L,拟于明日出院。 在出院教育中，应特别强调什么,外科糖尿病病人出院评估,药物（口服降糖药，胰岛素）医嘱是否完备 有关用物 有否学会胰岛素注射、及相关事项 低血糖的防治及事后处理 生病期间的管理 随访、自我监测 相关知识的评价,血糖突然持续升高应考虑的原因,胰岛素变性 注射部位肿块，引起吸收不良 严重的感染、创伤 心理应激 药物；如激素等,血糖的波动,每