急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及其鉴别诊断ppt演示文稿.ppt

急性右室心肌梗死（avri） 心电图表现及其鉴别诊断,内 容,avri的心电图表现 avri常规12导联心电图诊断价值 arvi右胸导联心电图的诊断价值 arvi心电图鉴别诊断 arvi并发心律失常,急性右室梗死 （acute right ventricular infarction, arvi）,约占心梗总检出率的1334% 按下壁的血供：右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。,急性右室梗死,多合并左室下壁梗死，其中大部分由右冠状动脉（rca）闭塞所致，左回旋支（lcx）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见。孤立的右室梗死少见， 右心室壁比左心室壁薄，电位低，arvi病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。故常规心电图在发生梗死时难以显示。 近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。,一、急性右室心肌梗死的心电图表现,（一）avri常规12导联心电图诊断价值,1、st抬高/ st抬高1诊断下壁合并右室梗死的意义,1989年andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死st抬高/ st抬高1可用于诊断右室梗死 特异性为88%， 预测准确率为91% 诊断价值与v3rv7r导联st段抬高0.1mv的标准几乎一致,st和st抬高的程度对右室梗死具有定位意义,右冠闭塞时st抬高/st抬高1的发生率显著高于回旋支闭塞 st抬高/st抬高1，提示右冠闭塞，同时伴有stv1抬高、stv2正常提示右冠近端全闭 st抬高/st抬高1，提示回旋支闭塞,2、stv2压低/stavf抬高比值对右室梗死的诊断价值,单纯下壁心肌梗死时，胸前导联st段压低与下壁导联st段抬高两者为对应关系，通常以v2代表左心前导联，以avf代表下壁导联 lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时stv2段压低与stavf抬高的比值50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%,3、stv3压低与st抬高幅度比值的意义,stv3压低/ st上抬1.2时提示右冠脉闭塞 stv3压低/ st上抬1.2时提示回旋支闭塞,4、stavl压低的意义,turhan等发现，stavl压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性（87%）和特异性（91%） avl导联st段压低0.1mv可有效识别出右室梗死 stavl压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标 stavl不压低或抬高提示回旋支闭塞,（二）arvi右胸导联心电图的诊断价值,1、右胸导联st段抬高的意义,早在上世纪70年代，erhardt等首先发现右胸导联（ v3rv5r ） st 段抬高是右室梗死的可靠标记，而以v4r导联st段抬高0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100% 若无v4r导联st段抬高，基本可排除右冠病变 2004年aha/esc指南建议在下壁梗死患者中加做v4r导联,croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（v3r v7r）的st段抬高的意义： v5r v7r3个导联出现st段抬高0.1mv时，肯定有急性右室梗死存在； v3r v7r5个导联同时出现st段抬高0.1mv，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞,v4r导联的st段及t波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置 rca近段阻塞的特征性改变是v4r导联st段抬高和t波直立 rca远段阻塞时st段不抬高，但t波直立 lcx闭塞不引起v4r导联的st段抬高，可有t波倒置,2、右胸导联出现q波的意义,右胸导联出现病理性q波，尤其是新出现的病理性q波是急性下壁心肌梗死合并右室同时受累的特异性而敏感的指标。 正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、qrs型）。 zhang等认为正常人在v3r和v4r导联不会呈qs或qr型，若有可诊断右室梗死。,2、右胸导联出现q波的意义,少数正常人v5rv8r可有q波，若伴st抬高0.05mm，则应考虑右室梗死， 全部右胸导联均呈qs型，且伴有st段改变，符合右心室心肌梗死。 v3r和v4r导联呈qs或qr波、st段抬高0.05mv对右室梗死具有高度特异性和敏感性,目前认为v4r导联st段抬高是右室梗死最经典而敏感的诊断指标 值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联st段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊,二、arvi心电图鉴别诊断,arvi常见心电图特点是v3rv5r导联出现病理性q波、st段抬高伴后下壁心肌梗死表现，少数病人可表现v1或左胸导联st段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁心肌梗死 vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导联st段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导联st段抬高,rca优势右室梗死的心电图鉴别,st段抬高最常见于v1，罕见于v6 ，抬高幅度从右至左逐渐降低，通常这些导联不出现q波；而真性前壁心肌梗死st抬高自右至左进行性增高，且有q波和t波演变 右室游离壁和左室下壁同时存在损伤电流，其方向相反，致使胸前和下壁导联st段抬高亦受到影响，相互受到抑制，胸前导联st段抬高很少超过1.0mv，下壁导联st段抬高幅度小，很少超过0.5mv。 i、avl，特别是avl导联，常出现对应性st段压低,间断胸痛2年，再发2小时 cag:lad中段狭窄99%,胸闷痛1个月 lad：90 %，lcx：50%，rca20%,突发胸痛5小时 rca中段远端完全闭塞,反复胸闷1个月，再发2天 lad、rca多处狭窄,由于右室梗死常缺乏特异性qrs波表现，且st段抬高持续短暂，若无既往病史和心电图对比，不能轻易作出陈旧性心肌梗死的诊断,三、arvi并发心律失常,1、房性心律失常，尤其是心房颤动，因此，当下壁及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度怀疑发生arvi的可能。 2、右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻滞的发生率达45%58%，是单纯下壁心肌梗死的3倍。 3、完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，若在下壁梗死时出现并为暂时性，则提示可能有右室梗死存在。 4、右室梗死时，v1、v2导联st段常呈不一致改变，即v1的st段抬高，而v2的st段降低,总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠脉供血，所以arvi很少单独发生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究显示q波型下壁心梗患者中14%3