中风诊疗规范修改版ppt课件

中 风,阳山人民医院脑科中心 主讲:成国华,概念,中风是以突然昏倒、不省人事，伴口角喎斜、语言不利、半身不遂，或轻者不经昏仆仅以口喎、半身不遂为临床主症的疾病。 因发病急骤，症见多端，病情变化迅速，“如矢石之中的，若暴风之疾速。”与风之善行数变特点相似，故名“中风”。最早出现“中风”在东汉*张仲景伤寒论，又因其发病突然，亦称之为“卒中”。,理论发展,唐宋以前：“外风”学说，多从“内虚邪中”立论。 东汉张仲景:认为“络脉空虚”，风邪入中是主因。 邪中深浅，病情轻重：中经络，中脏腑。 金元时期：突出“内风”立论，转折点。 四大家：热，火，风，痰。 清代王清任：“气虚血瘀”，补阳还五汤。 中风的发生是多种因素所导致的复杂的病理过程，风、火、痰、瘀是其主要的病因，脑府为其病位。肝肾阴虚，水不涵木，肝风妄动；五志过极，肝阳上亢，引动心火，风火相煽，气血上冲；饮食不节，恣食厚味，痰浊内生；气机失调，气滞而血运不畅，或气虚推动无力，日久血瘀；当风、火、痰浊、瘀血等病邪，上扰清窍，导致“窍闭神匿，神不导气”时，则发生中风。,本病相当于西医学的急性脑血管病，如脑梗塞(CI)、脑出血(ICH)、脑栓塞、蛛网膜下腔出血（SAH）等，总体上可分为出血性和缺血性。 小中风:短暂性脑缺血发作（TIA） 中风的病期可以分为急性期（发病后两周内，中脏腑可至1个月）、恢复期（发病两周后或一个月至半年以内）、后遗症期（发病半年以上）。,【临床表现】,本病以突然意识障碍或无意识障碍、半身不遂为主要临床表现。临床上根据意识有无障碍而分为中经络、中脏腑。 颅脑CT、MR对本病有确切的诊断意义，可分清出血性和缺血性中风。,病因病机,病因：由于内伤积损、情志失调、劳倦过度、饮食不节、络脉空虚、风邪入中，导致或心火暴甚，或湿痰生热，以至于阴阳失调、气血逆乱，产生风、火、痰、瘀痹阻经络，气血运行不畅所致。 根据病位浅深、病情轻重，中风可分为中经络和中脏腑 中经络与中脏腑最主要区别：是否有神志障碍。 中经络：凡以半身不遂、舌强语蹇、口角喎斜，而无意识障碍为主症者，为中经络。 中脏腑：凡以神志恍惚、迷蒙、嗜睡或昏睡，甚者昏迷，半身不遂为主症者，为中脏腑。中脏腑因邪正虚实的不同，可分为闭证和脱证。,中经络（急性期）证型,（1）风痰入络证 以半身不遂、口舌歪斜、偏身麻木为主症，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。 证机：脉络空虚，风痰乘虚人中，气血闭阻。 治法：滋阴潜阳、祛风化痰通络。 方药：制首乌汤加减 方剂组成：制首乌20g 炒杜仲 12g 白芍12g 归尾6g 川芎3g 淮牛膝9g 炒黄柏3g 化红3g 京半夏12g 夜交藤15g 天麻15g 钩藤后下15g 语言不清者，加石菖蒲15g、炙远志12g祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉细涩者，可酌加桃仁9g 红花3g等活血化瘀。,（2）风火上扰证 常感眩晕头痛，耳鸣面赤，腰腿酸软，突发口舌歪斜，言语不清，半身不遂，舌质红苔黄，脉弦。 证机：肝肾阴虚，痰热内蕴，风阳上扰，经脉痹阻。 治法：镇肝熄风，育阴潜阳。 方药：镇肝熄风汤或天麻钩藤汤加减。,中脏腑（急性期）证型,凡以神志恍惚、迷蒙、嗜睡或昏睡，甚者昏迷，半身不遂为主症者，为中脏腑。 （1）闭证：神昏，不省人事，呼吸急促，喉中痰鸣，牙关紧闭，口噤不开，肢体强痉，二便不通。闭症可分为阳闭（病性以实为主）和阴闭（病性以虚为主）。 阳闭：兼见面红气粗，躁动不安，舌红苔黄，脉弦滑有力 证机： 肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻。 治法： 熄风清火，豁痰开窍。 中成药： 安宫牛黄丸，每次1丸，每6-8小时1次，鼻饲灌服。醒脑静20ml-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml-500ml静脉滴注，每日1次。并用羚角钩藤汤加减。,阴闭： 症见：神昏痰多，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑。 证机：痰浊偏盛，闭壅清窍，内蒙心神，神机闭塞。 治法：化痰熄风，辛温开窍 方药：涤痰汤配合苏合香丸 方剂组成：法半夏12g 茯苓15g 橘红9g 竹茹6g 郁金15g 石菖蒲15g 胆南星6g 天麻10g 钩藤后下12g 枳实12g 远志9g 丹参15g,（2）脱证：兼见面色苍白，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，气息微弱，手撒口开，汗出肢冷，二便失禁，苔滑腻，脉沉细微欲绝。 证机：元气衰微，阴阳欲绝 治法：益气固脱，回阳救阴 中成药： 参附注射液20ml-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml-500ml静脉滴注，每日1次。亦可用参麦注射液静脉滴注。 代表方：大剂参附汤+生脉散加味。,恢复期和后遗症期,（1）气虚血瘀证 急性阶段经抢救治疗，若神志渐清，痰火渐平，饮食梢进，渐入恢复期，但后遗有半身不遂、口角歪斜、语言謇涩或失音等。 证机： 肝肾不足，气血亏需，痰瘀阻络。 治法： 补益气血，滋养肝肾或阴阳并补；搜风化痰，行瘀通络 方药： 补阳还五汤加减/三甲还五汤（成都中医药大学附属医院经验方） 方剂组成：生龟板20g 土鳖虫9g 生牡蛎20g 生黄芪60-120g 番红花冲服1.5g 桃仁6g 赤芍5g 归尾6g 姜南星15g 地龙 3g 气虚明显者，加党参、太子参以益气通络；言语不利者，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸、喘息者，加桂枝、炙甘草以温经通阳；肢体麻木加木瓜、桑枝舒筋活血；上肢偏废者，加桂枝，下肢瘫软者，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨；小便失禁者加桑螵鞘、益智仁温肾固涩。 中成药：活血化瘀中成药，如银杏达莫注射液20ml-40ml加入5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水250ml-500ml静脉滴注，每日1次,（2）阴虚风动 症见：半身不遂，口舌歪斜或舌强语蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉弦细或弦细数。 证机：肝肾阴虚，肝风上扰 治法：潜阳熄风，滋养肝肾 方药：镇肝熄风汤加减医学衷中参西录淮牛膝9g 生龙骨20g 生白芍15g 天冬9g 生麦芽15g 代赭石30g 生牡蛎20g 玄参12g 川楝子9g 茵陈蒿12g 生甘草3g 生龟板20g眩晕耳鸣较重可配有钩藤、菊花熄风清热，挟有痰热者，加天竺黄、竹沥、川贝母以清热化痰，心烦失眠者，加黄芩、山栀清心除烦，加夜交藤、珍珠母以镇心安神；头痛重者，加生石决明、夏枯草以清肝熄风。,（3）肝肾亏虚证 症状：半身不遂，患肢僵硬拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。 证机：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养 治法：资阳肝肾 代表方：左归丸合地黄饮子加减。,针灸治疗适应证与禁忌证,适应证 只要患者神志清醒，生命体征稳定即可开始康复。一般脑梗塞后2-3天，脑出血后2周左右。 发病后6月内是有效康复期；病程1年以上，则康复的效果和患者肢体功能恢复的速度都会降低。,禁忌证 伴肝肾功能不全、充血性心衰、恶性肿瘤、进行性高血压、痴呆。,【针灸治疗方法】,1基本治疗 （1） 中经络 治则 疏通经络、行气活血，以针刺为主，平补平泻。 处方 内关 三阴交 极泉 尺泽 委中 方义 心主血脉，内关为心包经络穴，可调理心气，促进气血的运行；三阴交为足三阴经交会穴，可滋补肝肾；极泉、尺泽、委中，疏通肢体经络。,加减,肝阳暴亢加太冲、太溪镇肝潜阳； 风痰阻络加丰隆、合谷化痰熄风； 痰热腑实加曲池、内庭、丰隆清热豁痰； 气虚血瘀加足三里、气海益气活血； 阴虚风动加太溪、风池滋阴潜阳； 口角喎斜加颊车、地仓； 上肢不遂加肩髃、手三里、合谷； 下肢不遂加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市； 头晕加风池、完骨、天柱； 足内翻加丘墟透照海； 便秘加水道、归来、丰隆、支沟； 复视加风池、天柱、睛明、球后； 尿失禁、尿潴留加中极、曲骨、关元。,操作,内关取双侧，用捻转泻法，持续运针13分钟；刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45度角，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法；刺极泉时，在原穴位置下2寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针，用提插泻法，以患者上肢有麻胀和抽动感为度；尺泽、委中直刺，提插泻法，使肢体有抽动感。,【治疗方法】,（2）中脏腑 治则 醒脑开窍，闭证兼开窍启闭，只针不灸，泻法；脱证兼回阳固脱，重用灸法，补法。 处方 水沟 百会 内关 方义 脑为元神之府，督脉入络脑，水沟为督脉穴，可醒脑开窍，调神导气；百会位于头顶，属督脉，内络于脑，醒神开窍作用明显；心主血脉，内关为心包经络穴，可调理心气，促进气血运行。,加减,闭证加十二井穴、合谷、太冲，开窍启闭； 脱证加关元、气海、神阙，回阳固脱； 呼吸衰竭加气舍，益宗气而调呼吸。,操作,内关用捻转泻法，持续运针13分钟；水沟用雀啄法，以患者面部表情出现反应为度；十二井穴用三棱针点刺出血；太冲、合谷用泻法，强刺激。关元、气海用大艾炷灸法，神阙用隔盐灸法，直至四肢转温为止。,2其他疗法 （1）电针：在患侧上、下肢体各选两个穴位，针刺得气后留针，接通电针仪，以患者肌肉微颤为度。 （2）头针：选顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线，毫针平刺入头皮下，快速捻转23分钟，每次留针30分钟，留针期间反复捻转23次。行针后鼓励患者活动肢体。,【临床报道】,1针刺治疗中风后遗症251例。上肢取肩髃、曲池、外关、合谷；下肢取环跳、阳陵泉、足三里、绝骨、昆仑；口眼歪斜取风池、颊车、地仓、水沟、外关；失语取风池、廉泉；高血压眩晕取太冲、涌泉；腰无力取肾俞、足三里。进针得气后用较强刺激。结果：总有效率达96.8%，显效率达64.4%以上（王毅刚,等 针刺治疗脑卒中后遗症251例临床观察.中国针灸 7（6）：18；1987）。,【临床报道】,2针灸治疗中风50例。取百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强；配患侧穴，软瘫取手、足三阳经；硬瘫取手、足三阴经。两组交替使用。对照组单取第二组配穴。结果：治疗组临床治愈率为40%，显效率40%，有效率16%，总有效率96%，疗效明显优于对照组（王利.督脉十三针为主治疗中风50例疗效观察.中国针灸 16（6）：9；1996）。,【按语】,1针灸治疗中风疗效较满意，尤其对于神经功能的康复如肢体运动、语言、吞咽功能等有促进作用，针灸越早效果越好，治疗期间应配合功能锻炼。 2中风急性期，出现高热、神昏、心衰、颅内压增高、上消化道出血等情况时，应采取综合治疗措施。 3中风患者应注意防止褥疮，保证呼吸道通畅。 4本病应重在预防，如年逾40，经常出现头晕头痛、肢体麻木、偶有发作性语言不利、肢体痿软无力者，多为中风先兆，应加强防治。,中 风 康 复,偏瘫对功能的影响,粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常 姿势、步态异常 精细、协调控制能力减退,恢复的一般规律,近端关节先于远端关节。 躯干恢复先于肢体。 下肢恢复优于上肢（90%、24%）。 躯干恢复的顺序 头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋。,绝大多数肌肉功能恢复发生在发病后1-2月，3-6月仍可有一定的恢复，但一般不超过2年。 70-90%患者在患病后6月内可以行走，30%能恢复部分工作。 约75%患者有上肢功能障碍，36%患者发病后6月时上肢无功能。 一般4-6周内手指不能活动者将成为失用手。,康复治疗分期,大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期。 病后1-3周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期。 随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期。 如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期。,康复治疗的原则,灵活应用神经肌肉促进技术等各种康复手段不断纠正异常运动模式。 强调一对一治疗方式，注意动作完成质量，要求患者积极配合。 与临床密切配合，有病情反复要及时协商处理。 个体化的长短期治疗目标。,偏瘫的分期康复治疗,软瘫期治疗 痉挛期治疗 恢复期治疗 后遗症期治疗,软瘫期,相当于Brunnstrom分级的1-2级。 指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力,软瘫期的康复,维持床上正确体位 被动活动和按摩（注意关节保护） 预防各种并发症 神经促进技术的使用 早期医疗体操,加强健侧肢体的主动活动和肌力训练 体位转换和平衡训练 日常活动能力的训练：健手带患手进行 理疗、针灸、高压氧、体外反搏,痉挛期,相当于Brunnstrom分级的3-4级。 随着病变的恢复，患侧肌张力逐渐增高，有部分患者在23个月内会出现明显的肌痉挛，表现出典型的上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛模式，若不及时处理，将严重影响功能活动，加重残疾的形成。,肌痉挛的处理程序 手术切断肌肉 泵或椎管内用药 直肠电刺激 神经阻滞（肉毒杆菌毒素） 口服药（肌松剂） 夹板支具、理疗（电刺激、微波、反） 牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因,痉挛期处理,恢复期,相当于Brunnstrom分级的5-6级。 康复目标 加强肢体精细、稳定、协调性运动 改善步态，恢复实际步行能力 逐渐恢复ADL能力，达到生活自理 加强肢体的肌