最新儿科新生儿呼吸窘迫综合征朱敏丽ppt课件

新生儿呼吸窘迫综合征 (Neonatal Respiratory Distress Syndrome, NRDS),温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院 新生儿科 朱敏丽,目的与要求,掌握新生儿肺呼吸窘迫综合征的临床表现及鉴别诊断 熟悉本病的辅助检查、治疗及预防 了解新生儿肺呼吸窘迫综合征的病因及发病机理,定义 病因和发病机制 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防,定 义,NRDS:又称新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease HMD），多见于早产儿 原因:肺缺乏表面活性物质（pulmonary surfactant PS） 表现:生后不久（6h内）出现呼吸窘迫并呈进行性加重 病理:肺泡壁附嗜伊红透明膜和肺不张,胎龄愈小，发病率愈高,NRDS发病与胎龄关系,定义 病因和发病机制 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防,PS缺乏是NRDS的根本原因 PS产生 PS成分 PS作用 NRDS的发病机制,病因和发病机制,PS的产生 由肺泡型上皮细胞合成、释放 孕1820周开始产生，缓慢增加，3536周迅速增加,达肺成熟水平,PS成分,病因和发病机制,PS作用 PS覆盖在肺表面，降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量（FRC），稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出,PS作用,PS正常 吸气末： 呼气末：,PS缺乏 吸气末： 呼气末：,呼气 肺泡半径 肺泡塌陷 肺不张 气体交换面积 表面张力,缺氧、酸中毒 肺血管痉挛 右心压力 血液分流 紫绀,毛细血管和肺泡渗透性 血浆外漏 纤维蛋白沉积在肺表面 肺透明膜,呼吸困难,发病机制,表面活性物质缺乏,动脉导管和卵圆孔,其他影响因素,NRDS的发病率与胎龄或体重成反比。 28周者 60-80%发病；32-36周 15-30%，足月儿极少。 上升影响因素：母亲有糖尿病、多胎妊娠、剖宫产、窒息、寒冷损伤及曾有RDS分娩者、男性 下降影响因素：产前皮质激素应用者,RDS易感因素,定义 病因和发病机制 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防,临床表现,进行性加重的呼吸窘迫 (生后6h内) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR60/min) 呼气呻吟 发绀 胸廓扁平，呼吸音弱 恢复期易出现PDA 3天后病情将明显好转,生后12h出现呼吸窘迫，不考虑此病。 足月儿RDS增多选择性剖宫产增加。起病稍迟，症状可能更重，易并发PPHN，PS效果差。 少数患儿SP-A或SP-B基因变异或缺陷，PS不能发挥作用,临床表现,动脉导管开放（PDA） 恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降 导管水平的左向右分流 喂养困难，呼吸暂停，酸中毒 心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉 胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音 严重者可出现左心衰竭,定义 病因和发病机制 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防,实验室检查,胸片,X线检查 特征性 动态变化,I级：两肺野普遍透亮度降低（充气减少），可见均匀散在的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气管过度充气） II级：可见支气管充气征（ air bronchogram ），延伸至肺野中外带 III级：病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊 IV级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似秃叶树支,Normal Chest,NRDS（小肺、网状颗粒影）,White lung with air bronchogram is visible bilaterally,定义 病因和发病机制 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防,鉴别诊断,湿肺(wet lung) B族链球菌肺炎( group B streptococcal pneumonia) 胎粪吸入综合征（Meconium aspiration syndrome） 膈疝(diaphragmatic hernia),湿 肺（wet lung）,1. 足月剖宫产 2. 自限性，通常在生后48小时内好转。 3.斑点状云雾影，可见叶间积液,湿 肺(wet lung),B组链球菌肺炎,肺部表现与RDS不易区分,1.有感染高危因素 2.机械通气时所需 参数较低 3.病程与RDS不同 4.抗生素治疗有效,胎粪吸入综合征,1.足月或过期产儿 2.胎儿宫内窘迫，窒息史, 羊水胎粪污染 3.指甲和皮肤胎粪污染,胎粪吸入综合征,肺过度通气肺气肿肺不张,膈疝（diaphragmatic hernia）,膈 疝,阵发性呼吸急促及发绀 腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音 X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位,定义 病因和病理机制 临床表现 实验室检查和胸片 鉴别诊断 治疗 预防,治 疗,一般治疗 氧疗和辅助通气 PS替代疗法 关闭动脉导管,保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上， 保持皮肤温度36.5； 监测 体温、呼吸、心率、血压和血气 保证液体和营养供应,一般治疗,纠正酸中毒 保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒 保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值6时，需用碱性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE体重0.5 BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） 合理应用抗生素 根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,方式 鼻导管 面罩 头罩吸氧 监测FiO2、PaO2：防止氧中毒（BPD、ROP） 目标 维持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,氧 疗,持续气道正压（CPAP）,作用 呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流 指征（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时） FiO20.4时，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫绀型先心病除外）,持续气道正压（CPAP）,方法 可经鼻塞、面罩或气管插管 初调参数 鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4 参数调节幅度 CPAP 12cmH2O/次 ，最高可达8cmH2O FiO2 0.05/次 ，最高可达0.8,持续气道正压（CPAP）,维持血气 PaO2 5080mmHg 或TcSO2 90%97% PaCO260mmHg 撤离指征 FiO20.4及CPAP 3cmH2O时，PaO2 60mmHg或TcSO2 92% CPAP多适用于轻、中度RDS患儿，若其TcSO2或PaO2已符合上呼吸机指征者，尽早给予机械通气治疗,常频机械通气（conventional mechanical ventilation ）,指征 FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO285%（紫绀型先心病除外） PaCO26070mmHg伴pH值7.25 严重或常规治疗无效的呼吸暂停 初始参数 PIP 2030cmH2O，PEEP 46cmH2O，RR 2060bpm,Ti 0.30.5s,FR 812L/min,氧疗,常频机械通气,并发症 肺气漏 慢性肺部疾病（BPD） 早产儿视网膜病（ROP） 呼吸机相关性肺炎 其他：气道损伤、心排血量减少、PDA、IVH等。,HFOV,作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数 用法 一旦确诊尽早应用（生后24小时内） 常用PS Survanta(牛肺) Exosurf (人工合成) Curosurf (猪肺),PS（pulmonary surfactant）替代疗法,固尔苏首个专为新生儿研制的药品,表面活性物质的应用,时间 预防应用：生后即用 治疗应用：最好在生后2小时内，6-12小时可 再用1次，效果更佳 使用方法 经气管插管取仰卧位一次性注入气道内 注入后用复苏囊加压通气12分钟 12分钟后症状改善,固尔苏气管内给药后1分钟,5秒 5秒 5秒,5秒,10秒,50秒,15秒,20秒,25秒,30秒,40秒,固尔苏气管内给药后2-24分钟,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,关闭动脉导管,限制液体量 吲哚美辛：剂量为每次0.2mg/kg，静脉用药，首次用药后12、36小时可重复1次，共3次 布洛芬：首剂10mg/kg po,24小时和48小时后再重复1次，剂量5mg/kg 手术结扎,定义 病因和病理机制 临床表现 实验室检查和胸片