梁长虹解读碘对比剂使用指南第二(呼和浩特)

WWW.

(我是医生)解读碘对比剂使用指南（V2）现在是1页\一共有70页\编辑于星期五梁长虹内容解读第二版与第一版的区别对比剂安全规范使用对比剂使用相关问题影像医学部放射科现在是2页\一共有70页\编辑于星期五解读第二版与第一版的区别影像医学部放射科现在是3页\一共有70页\编辑于星期五内容分类更科学影像医学部放射科现在是4页\一共有70页\编辑于星期五第一版目录碘过敏试验使用碘对比剂前的准备工作

肾功能正常患者血管内使用碘对比剂原则

有对比剂肾病高危因素的患者血管内使用碘对比剂注意事项碘对比剂非肾毒性反应使用碘对比剂禁忌症碘对比剂血管外的使用第二版目录碘对比剂基本结构及分类使用碘对比剂前的准备工作使用碘对比剂原则对比剂肾病碘对比剂血管外渗碘对比剂全身不良反应使用碘对比剂禁忌症碘对比剂血管外使用新增：碘对比剂基本结构及分类碘对比剂基本结构：三碘苯环衍生物碘对比剂分类离子型和非离子型单体和双体高渗、次高渗和等渗备注：本次修订用“次高渗”对比剂概念替代“低渗”对比剂概念次高渗对比剂（原低渗对比剂）是相对高渗对比剂而言，而等渗对比剂是相对于血浆渗透压而言；事实上，次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压的数倍影像医学部放射科现在是5页\一共有70页\编辑于星期五突出强调“水化”的机制和重要性影像医学部放射科现在是6页\一共有70页\编辑于星期五水化：建议在使用碘对比剂前4

小时至使用后24

小时内，对患者给予水化水化的可能机制增加肾血流量降低肾素血管紧张素系统的活性降低对比剂相关的血液粘滞度和渗透性等渗性生理盐水可扩充血管内容积用碳酸氢钠可使肾小管内液体碱性化，可降低肾小管损害水化的方法动脉内用药者推荐在对比剂注射前6-12小时注射0.9%生理盐水，或5%葡萄糖加154mEq/L碳酸氢钠溶液注射对比剂后亦应连续静脉补液，不少于100ml/小时，持续24小时提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防对比剂肾病效果静脉内用药者口服补液方式：口服水或生理盐水，使用量100ml/小时条件允许者，建议采用条款中动脉内用药者水化方法

避免短时间内重复使用诊断剂量碘对比剂。如果确有必要重复使用，建议2次使用碘对比剂间隔时间≥14天（第一版为7天）影像医学部放射科现在是7页\一共有70页\编辑于星期五Contrast

induced

nephropathy:updated

ESUR

Contrast

Media

Safety

Committee

guidelines.Eur

Radiol,2011,21(12):2527-2541.对比剂肾病（Contrast-induced

Nephropathy，CIN）影像医学部放射科现在是8页\一共有70页\编辑于星期五内容大幅增加概念病理生理学基础肾功能评估CIN危险分层渗透压及粘滞度在CIN发生中的作用最大对比剂用量公式给药方式对比剂使用时间间隔CIN的预防CIN的预后CIN的病理生理学碘对比剂肾毒性包括化学毒性（离子性、含碘物质）、渗透毒性、组分中与粘滞度相关毒性。关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够证据达成共识影像医学部放射科现在是9页\一共有70页\编辑于星期五基础肾功能评估在使用碘对比剂前，建议采用MDRD公式（肾脏病饮食调整研究公式）计算eGFR（估算的肾小球滤过率）MDRD公式（适合中国人的改良形式）GFR（ml/min/1.73

m2）=175×Scr(mg/dl)-1.154×年龄-0.203×(0.79女性)紧急时，可在没有评估肾功能情况下进行使用碘对比剂影像医学部放射科现在是10页\一共有70页\编辑于星期五透压及粘滞度在CIN发生中的作用多数观点认为，两者在对比剂肾病的发生发展过程中均起作用透压透压高于血液的对比剂会导致血管收缩透性利尿、肾性贫血粘滞度粘滞度较高的对比剂与血液混合，可致微循环血流一过性减慢肾小管阻力增加引起肾间质压力增加，导致髓质血流降低影像医学部放射科现在是11页\一共有70页\编辑于星期五对比剂肾病的危险分层危险因子危险因子积分预测风险评分CIN风险透析风险≤5

7.5%

0.04%6-1014.0%

0.12%11-1626.1%

1.09%≥1657.3%

12.6%危险因子评分高血压5主动脉内球囊5充血性心力衰竭5年龄≥75岁4贫血3糖尿病3对比剂用量每100ml/1血肌酐浓度＞1.5mg/dl4肾小球滤过率40-60,

220-40,

4＜20,

6影像医学部放射科现在是12页\一共有70页\编辑于星期五最大对比剂用量公式推荐最大对比剂用量＝5ml×体重(kg)/基础血清肌酐(mg/dl)影像医学部放射科现在是13页\一共有70页\编辑于星期五给药方式动脉内比静脉内给予有更高的CIN危险经肾动脉和腹主动脉注射对比剂，使肾脏损伤可能性更大影像医学部放射科现在是14页\一共有70页\编辑于星期五对比剂使用时间间隔重复造影，每次给予诊断剂量，是CIN发生的危险因素72小时内重复应用诊断剂量对比剂是发生CIN的独立预测因子·

建议：两次对比剂应用间隔时间最好为14天影像医学部放射科现在是15页\一共有70页\编辑于星期五对比剂肾病的预防询问病史水化关于药物没有足够证据证实使用药物可以降低发生CIN目前没有任何一种药物经过权威机构验证可以降低发生CIN血液滤过血液滤过预防CIN的作用有待进一步证明临床实验中，血液滤过本身影响研究的终点影像医学部放射科现在是16页\一共有70页\编辑于星期五对比剂肾病的预后通常为一过性，血清肌酐在给药后3天达峰值，10天左右回到基线水平如果给药后24小时内血清肌酐水平增加不超过0.5mg/100ml，则不倾向发生可察觉的CIN转归与肾功能减退及患者的状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果影像医学部放射科现在是17页\一共有70页\编辑于星期五碘对比剂不良反应的处理措施影像医学部放射科现在是18页\一共有70页\编辑于星期五第二版按以下三类反应进行处理急性不良反应：对比剂注射后1小时内出现的不良反应迟发性不良反应：对比剂注射后1小时至1周内出现的不良反应晚迟发性不良反应：通常在对比剂注射1周后出现的不良反应使用碘对比剂绝对禁忌症影像医学部放射科现在是19页\一共有70页\编辑于星期五甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用含碘对比剂

（第二版）

有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂（第一版）应慎用碘对比剂的情况影像医学部放射科现在是20页\一共有70页\编辑于星期五第二版中取消的情况有：分泌儿茶酚胺的肿瘤或怀疑嗜铬细胞瘤者重症肌无力推荐“碘对比剂使用患者知情同意书”内容影像医学部放射科现在是21页\一共有70页\编辑于星期五在“使用碘对比剂，可能出现不同程度的不良反应”中，增加中度不良反应

严重呕吐、明显的荨麻疹、面部水肿、咳嗽、呼吸困难、血管迷走神经反应等碘对比剂规范使用中需要注意2•2影像医学部放射科现在是22页\一共有70页\编辑于星期五碘对比剂基本知识碘过敏试验知情同意书碘对比剂使用血流动力学碘对比剂影像医学部放射科•23现在是23页\一共有70页\编辑于星期五•伦琴发现x线

1895年•亚硝酸铅豚鼠胃造影

1896年•亚硝酸铋+食物-青蛙/人胃造影1897年•Rumpel比较不同对比剂人胃肠道造影1897年•Moses

Swick发明Uroselecten

IVP

1928年–苯环+一个碘原子2•4影像医学部放射科现在是24页\一共有70页\编辑于星期五Diodrast(碘吡啦舍)1930年–苯环+二个碘原子Uroken(醋碘苯酸钠/乌洛康)1950年Torsten

Almen合成Metrizamide(甲泛糖胺)1969年第一个非离子型碘对比剂-Amipaque

1973年Iohexol(三碘三酰苯)Omnipaque

1982年Bracco

Iopamidol(碘异肽醇)碘必乐拜耳先灵Iopromide(碘普罗胺)优维显泰科Optiray(安射力)双聚体非离子型Vaspaque/Iotrolan影像医学部放射科•25现在是25页\一共有70页\编辑于星期五碘对比剂给我们带来什么？改变对比度反映组织或器官血液供应状态

33KeV

k

edge效应提供与其他类似密度物质区分，有助于血管与骨的分离30年历程铸就辉煌，也带来了CIN肾功能不全等危险因素透压粘滞度......影像医学部放射科•26现在是26页\一共有70页\编辑于星期五碘过敏试验？2•7影像医学部放射科现在是27页\一共有70页\编辑于星期五影像医学部放射科•28现在是28页\一共有70页\编辑于星期五Radiology

1991;178:363非离子型对比剂严重副反应非常低严重副反应在做与不做碘过敏试验之间无差别做与不做碘过敏试验之间,无副反应者也无差别预防用药没有作用小剂量碘过敏试验对于离子型和非离子型均没有意义2•9影像医学部放射科现在是29页\一共有70页\编辑于星期五碘过敏试验现状3•0影像医学部放射科现在是30页\一共有70页\编辑于星期五不进行/进行碘过敏试验单位50%：50%进行碘过敏试验方法存在问题试验用离子型，增强使用非离子型试验用A公司产品，增强使用B公司产品试验用A批次产品，增强使用B批次产品皮试？粘膜试？静脉试？碘过敏试验有必要吗？影像医学部放射科•31现在是31页\一共有70页\编辑于星期五30万例/33万例多中心试验结果–

Radiology

1980/19912010年药典？药典与产品说明书之间法律地位？不执行产品说明书使用说明结果？目前产品说明关于碘过敏要求？取消碘过敏使用建议路径影像医学部放射科•32现在是32页\一共有70页\编辑于星期五收集碘过敏使用相关文件指南、药典、产品说明书、相关法律文书向医院管理部门申请与医务管理、药品管理部门、药剂科、伦理委员会等建立碘对比剂使用SOP医务、急症、麻醉培训使用科室所有人员(CPR)建立碘对比剂相关文档碘对比剂会产生过敏副反应？碘对比剂不是引起过敏反应–对比剂分子小[850kD]无抗体发现再次使用发生机率8-25%过敏反应者，再次使用100%发生Bettmann

MA,

Heeren

T,

Greenfield

A,

Goudey

C.

Adverse

events

with

radiographic

contrast

agents:

results

of

the

SCVIR

Contrast

AgentRegistry.

Radiology

1997;

203:611-620碘对比剂引起过敏样反应影像医学部放射科•33现在是33页\一共有70页\编辑于星期五难以简单回答，使用不同品种？多数患者还是可以使用碘对比剂，极少数再次发生没有有效预防再次发生方法–使用预防用药可减轻轻度副反应如果使用，必须准备好抢救器械和有抢救经验医生3•4影像医学部放射科现在是34页\一共有70页\编辑于星期五既往使用碘对比剂有过敏样副反应怎么办？过敏相关问题影像医学部放射科•35现在是35页\一共有70页\编辑于星期五哮喘增加过敏？支气管痉挛使用ß受体阻滞剂对海鲜过敏者有机碘和无机碘知情同意书影像医学部放射科•36现在是36页\一共有70页\编辑于星期五碘对比剂死亡率?其他严重副反应同样很低简单说无需签署知情同意书有高风险者，需要签署知情同意书Information

Sheet-调查表律师肯定认为有必要Bush

WH.

Informed

consent

for

contrast

media

(opinion).

AJR

Am

J

Roentgenol

1989;152:867-869Bettmann

MA,

Heeren

T,

Greenfield

A,

Goudey

C.

Adverse

events

with

radiographic

contrast

agents:

results

of

the

SCVIR

ContrastAgent

Registry.

Radiology

1997;

203:611-620Bush

WH.

Informed

consent

for

contrast

media(opinion).

AJR

Am

J

Roentgenol

1989;

152:867-8693•7影像医学部放射科现在是37页\一共有70页\编辑于星期五增强前告知义务扫描申请单上注意事项3•8影像医学部放射科现在是38页\一共有70页\编辑于星期五碘对比剂使用前医者针对患者3•9影像医学部放射科现在是38页\一共有70页\编辑于星期五告知询问建议签署“碘对比剂使用知情同意书”患者水化碘对比剂使用前告知影像医学部放射科•40现在是40页\一共有70页\编辑于星期五向患者或其监护人告知对比剂使用适应症禁忌症可能发生的副作用注意事项碘对比剂使用时候温度4•1影像医学部放射科现在是41页\一共有70页\编辑于星期五对比剂储存室温/工作流快加温不足液体温度与粘滞度关系–碘对比剂25℃与37℃粘滞度高1倍CIN与粘滞度温度对溶液的粘滞度影响–随着温度升高，粘滞度降低影像医学部放射科•42现在是42页\一共有70页\编辑于星期五患者水化影像医学部放射科•43现在是43页\一共有70页\编辑于星期五建议患者在使用碘对比剂前4

h至使用后24

h内给予水化，补液量最大100

ml/h补液方式可以采用口服，也可以静脉途径在特殊情况下（如：心力衰竭等），建议咨询相关科室临床医师碘对比剂使用影像医学部放射科•44现在是44页\一共有70页\编辑于星期五对比剂使用剂量和适应证按照产品说明书中确定的剂量范围和适应证范围对比剂处理碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求使用前建议加温至37℃避免重复使用诊断剂量使用碘对比剂后观察30分钟建立碘对比剂使用SOP建议影像医学部放射科•45现在是45页\一共有70页\编辑于星期五碘对比剂使用知情同意书碘对比剂使用安全告知CIN高危因素掌握和评估碘对比剂使用方法碘对比剂温度碘对比剂使用前、中、后过程建立碘对比剂使用SOP影像医学部放射科•46现在是46页\一共有70页\编辑于星期五建立碘对比剂使用规范流程所有工作人员的CPR培训建立快速抢救通道建立应急反应措施碘对比剂使用中优化问题➡

？mgI/去脂肪体重➡

单位时间内注射的碘量(碘流率)！➡

扫描延迟时间➡

血管成像与实质性器官成像差别4•7影像医学部放射科现在是47页\一共有70页\编辑于星期五碘对比剂药代动力学4•8影像医学部放射科现在是48页\一共有70页\编辑于星期五体重与对比剂体重影响血管和实质强化➡流率相同，体重越重，增强程度越低——单位体重分布碘量减少➡峰值到达时间(TTP)不变相同剂量，注射流率相同，但体重不同，也就是ml/kg

bw不同影像医学部放射科•49现在是49页\一共有70页\编辑于星期五心输出量与对比剂降低心输出量➡循环缓慢，对比剂到达延迟，延迟增强、增强程度更高、强化时间延长心输出量降低60%，主动脉强化增强30%，肝强化增加2%Bae

KT.

Intravenous

contrast

medium

administration

and

scan

timing

at

CT:

considerations

and

approaches.

Radiology

2010;256:32–615•0影像医学部放射科现在是50页\一共有70页\编辑于星期五对比剂量碘浓度和注射流率不变，提高对比剂量➡➡更强的强化更长时间的强化提高对比剂量将增宽对比剂的平台期时间5•0影像医学部放射科现在是51页\一共有70页\编辑于星期五注射流率剂量和碘浓度不变，提高注射流率➡➡➡➡动脉强化程度更高对比剂到达峰值时间缩短动脉峰值平台期宽度变窄扫描动脉峰值增强的延迟时间缩短MitsuzakiK，et

al.

Multiple-Phase

Helical

CT

of

the

Liver

for

Detecting

Small

Hepatomas

in

Patients

with

Liver

Cirrhosis:

Contrast-Injection

Protocol

and

Optimal

Timing.

AJR1996;167;753-757影像医学部放射科•52现在是52页\一共有70页\编辑于星期五碘浓度与对比剂增强效果总碘量和流率不变，使用高浓度对比剂➡➡➡➡兴趣区强化更明显对比剂到达峰值时间缩短动脉峰值平台时间宽度变窄扫描动脉峰值所需延迟时间更短影像医学部放射科•53现在是53页\一共有70页\编辑于星期五碘对比剂增强影响因素5•4影像医学部放射科现在是54页\一共有70页\编辑于星期五检查技术相关因素➡

对比剂剂量、浓度、注射流率➡

扫描延迟时间患者因素➡

体重、心输出功能公斤体重决定对比剂量是否合理？Ho

LM,et

al.认为去脂体重计算对比剂方案在实体肿瘤增强显示上变异性小➡

对比剂渗入脂肪组织很少，基本不强化影像医学部放射科•55现在是55页\一共有70页\编辑于星期五Ho

LM,

Nelson

RC,

Delong

Dm.

Determining

Contrast

Medium

Dose

and

Rate

on

Basis

of

Lean

Body

Weight:

Does

This

Strategy

Improve

Patient-to-Patient

Uniformity

of

Hepatic

Enhancement

during

Multi–Detector

Row

CT?Radiology

2007;243:431-437➡5•6影像医学部放射科现在是56页\一共有70页\编辑于星期五➡➡➡研究4组，测量肝、门静脉、主动脉强化及标准差固定剂量125ml根据总体重，1.78ml/kgBW,流率0.058ml/sec-1/kgBW计算去脂体重0.86g(0.92)/kgBW,0.074(0.080)ml/sec-1/kgBW测量去脂体重0.86g(0.92)/kgBW,0.074(0.080)ml/sec-1/kgBW各组强化程度，包括增强程度和，差异无统计学意义结果标准差Levene分析，测量去脂体重组最小By

excluding

highly

variable

but

poorly

perfused

adipose

tissue

from

calculation

of

contrast

medium

dose,

the

measured

LBWprotocol

may

lessen

patient-to-patient

enhancement

variability

while

maintaining

satisfactory

hepatic

and

vascularenhancement.测量去脂体重决定剂量，取得满意肝与血管增强效果，患者之间强化程度变异小Ho

LM,

Nelson

RC,

Delong

Dm.

Determining

Contrast

Medium

Dose

and

Rate

on

Basis

of

Lean

Body

Weight:

Does

This

Strategy

Improve

Patient-to-Patient

Uniformity

of

Hepatic

Enhancement

during

Multi–Detector

Row

CT?

Radiology

2007;243:431-437Ho

LM,

Nelson

RC,

Delong

Dm.

Determining

Contrast

Medium

Doseand

Rateon

Basisof

Lean

Body

Weight:

Does

This

Strategy

Improve

Patient-to-Patient

Uniformityof

HepaticEnhancementduring

Multi–Detector

Row

CT?

Radiology

2007;243:431-437影像医学部放射科•57现在是57页\一共有70页\编辑于星期五不同体重与不同脂肪含量需要不同量对比剂300mgI/mL

2mL/kgBW，流率4mL/s主动脉强化50HU后45s/150s测量主动脉和肝∆HU/I与体重/BMI成反比5•8影像医学部放射科现在是58页\一共有70页\编辑于星期五➡・BW(低体重组)；・BW(高体重组)➡高体重者，无需随体重增加那样增加对比剂量调整后MHE与BFP相关Kondo

H,

et

al.

GASTROINTESTINAL

IMAGING:

Optimal

Contrast

Material

Dose

for

Abdominal

CT.

Radiology

2008;249:872➡总体重、去脂体重及血容量对剂量的影响TBW组0.6gI/kgBW;LBW组0.821gI/kgBW;BV组8.6(m)9.9(f)gI/LVBKondo

H,

etal.

Body

Size

Indexesfor

Optimizing

Iodine

Dosefor

Aorticand

Hepatic

Enhancementat

Multidetector

CT:

Comparisonof

Total

Body

Weight,

Lean

Body

Weight,

and

BloodVolume.

Radiology

2010;254:163-169血容量估算男性33.164[(H/2.54)0.725][(TBW/0.4536)0.423]-1229女性34.85[(H/2.54)0.725][(TBW/0.4536)0.423]-1954影像医学部放射科•59现在是59页\一共有70页\编辑于星期五BaeKT,HeikenJP.ScanandcontrastadministrationprinciplesofMDCT.EurRadiol2005;15(suppl5):E46–E59三组主动脉/肝门静脉期增强影像医学部放射科•60现在是60页\一共有70页\编辑于星期五三组标化后肝最大增强程度三组主动脉/肝门静脉期增强∆

HU/gIKondoH,etal.BodySizeIndexesforOptimizingIodineDoseforAorticandHepaticEnhancementatMultidetectorCT:

Comparisonof

TotalBodyWeight,LeanBodyWeight,andBloodVolume.Radiology2010;254:163-169TBWLBWBV主动脉-0.71-0.80-0.68肝-0.79-0.86-0.66门静脉期HU/gI相关系数，LBW组高TBW

LBWBV肝aMHEr=0.80107.1HU±10.9)r=-0.1177.9HU±10.20.70104.5HU±10.8Kondo

H,

et

al.

Body

Size

Indexes

for

Optimizing

Iodine

Dose

for

Aortic

and

Hepatic

Enhancement

at

Multidetector

CT:

Comparison

of

Total

Body

Weight,

Lean

Body

Weight,

and

Blood

Volume.

Radiology

2010;254:163-169影像医学部放射科•61现在是61页\一共有70页\编辑于星期五碘对比剂增强临床问题碘流率IDR=(?mgI/mL)/1000x注射流率(FR)➡➡不低于1.2gI/s；最好1.6gI/s[1]配合低电压+迭代算法可以降低碘流率碘量=注射流率x注射时间注射时间=估计延长时间+扫描时间[2]双筒注射器注射生理盐水非常重要？1.

Matoba

M,

etal.

Depictionofhypervascularhepatocellularcarcinomawith

64-MDCT:

comparisonofmoderate-

andhigh-concentrationcontrastmaterialwithandwithoutsalineflush.

Am

JRoentgenol

2009;193:738–442.YanagaY,AwaiK,NamimotoT,etal.OptimalcontrastdosefordepictionofhypervascularhepatocellularcarcinomaatdynamicCTusing64-MDCT.AmJRoentgenol2008;90:1003–93.

Fleischmann

D.

How

to

design

injection

protocols

for

multiple

detector-row

CT

angiography

(MDCTA).

Eur

Radiol

2005;15:60–5CTA-降低碘总量实质