不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读

不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读冠心病急性冠状动脉综合症（ACS）慢性冠状动脉综合症不稳定型心绞痛（UA）急性心肌梗死（AMI）猝死性冠心病稳定型心绞痛无症状心肌缺血X综合症缺血性心肌病ST段抬高无ST抬高（NSTEMI）ACS概念：

急性冠脉综合症（acutecoronarysyndrome,ACS)是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。急性冠状动脉综合症非ST段抬高ST段抬高不稳定性心绞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死++++注：“+”为血清心肌标志物阳性急性冠状动脉综合症的分类和命名ACS的常见病因和诱因1、冠状动脉粥样硬化；2、冠状动脉痉挛；3、冠状动脉炎症；4、冠状动脉栓塞；5、冠状动脉血液流变学异常；6、全身血液动力学严重障碍等；UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成NSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACS

急性冠脉综合征的病理基础:

血栓形成

急性冠脉综合征的病理基础:

血小板的作用斑块破裂／侵蚀血小板聚集血小板激活血小板粘附血栓堵塞诊断缺血性胸痛的临床病史心电图的动态改变血清标志物浓度的动态改变冠脉造影运动平板试验ACS诊断流程ACS样症状体检18导联ECGCTnl、T、心肌酶谱稳定型心绞痛非冠脉疾病可能ACS确诊ACS复查ECG、CTnl等（q2～4h）低危UAP中高危UAP、AMI门诊普通病房心导管室不稳定型心绞痛危险度分层组别心绞痛类型发作时ST↓持续时间cTnlcTnT低危初发、恶化劳力型、无静息发作≤0.1mv<20min正常中危A：1个月内出现静息心绞痛，但48h内无发作（多由劳力型心绞痛进展而来）B:梗死后心绞痛>0.1mv<20min正常或轻度升高高危A：48h内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛>0.1mv>20min升高非ST段抬高型ACS危险度分层参数1、年龄≥65岁；2、≥3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟）；3、冠脉狭窄显著（≥50%）；4、ST段压低≥0.1mV；5、严重心绞痛（24h内≥2次）；6、7天内用过阿司匹林；7、心肌酶或标志物升高（CK-MB、cTnT、l）不稳定型心绞痛和非ST段抬高ACS治疗

ACS的治疗:ACS-20081-血管再通:

急症介入治疗<90分/3小时,转院问题补救性介入治疗<6小时溶栓失败者

溶栓治疗<90分/6小时2-药物治疗:1-抗凝抗血小板治疗2-B受体拮抗剂3-他汀类4-ARB/ACEI5-控制血糖

6-抗缺血/抗心律失常等非ST段抬高型ACS治疗1、选择性PCI2、抗血小板治疗3、抗缺血治疗4、他汀类5、ARB/ACEI6、控制血糖1、选择性PCI：①高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病48小时内早期PCI治疗；②中危患者伴ST段压低≥0.1mV、cTnT、I增高者可选择48h内早期PCI；③其余中、低危患者宜选择择期PCI.UA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查（1）UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定（2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；（3）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（LVEF)<35%;（5）做过PCI（经皮冠状动脉介入治疗）或CABG（搭桥治疗）又再发心肌缺血者。2、抗血小板治疗抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗剂抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物

1种

3种最新指南:抗血栓治疗的一级推荐可能为ACS稳定型心绞痛阿司匹林

阿司匹林75-150mg100-300mg

1种诊断为ACS诊断为ACS高危病人或行介入治疗的病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立维300mg4种联合抗血小板药物治疗抗血小板药物治疗抗血小板药物治疗3、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（1）中高危NSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上，加用替罗非班作为初始治疗。（2）不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者。（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素。（4）出血危险较高的患者慎用或禁用，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。其他抗血小板治疗

抗缺血治疗:

1-Beta受体阻断剂;

2-钙通道阻断剂;

3-硝酸盐脂类:口服欣康20mgTID,或依姆多IV异舒吉5-10mg+NS/GS500ml

4-万爽力

3、抗缺血治疗

一线抗ACS药物—可降低早期和后期病死率；无禁忌证者应尽早应用静脉应用效果更好；靶心率为50

～60次/分，靶血压为130～85mmHg左右。

交感兴奋者首选-血压高,心率快,出汗,烦躁;无禁忌者常规用-口服-倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid…50mg,tid

静脉-倍他洛克:5mg+5%GSIV,慢!

禁忌/慎用:低血压,窦缓-传导阻滞,急性左心衰.急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展-2008

Cui

B受体拮抗剂治疗抗缺血药物应用

（1）硝酸酯类：为一线抗ACS药物，但不降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青光眼和24h内用过昔多芬（sildenafil）等；应防治耐药性。

（2）钙拮抗剂；为二线抗ACS药物，多需联合用药；ACEI宜在病情稳定后应用，能降低近期病死率。

立普妥10-40mg,qd舒降之20-40mg,qd如HDL低

加用烟酸如TG高加用贝特-吉非罗齐中成药-脑心通….等急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展-2008

Cui

4、他汀类

调脂-抗炎-抗动脉硬化治疗

CHDorCHDriskequivalents<2riskfactors≥2riskfactorsLDLcholesterollevel100-160-130-190-10080mg/dLTarget130mg/dLTarget160mg/dL100mg/dL=2.6mmol/L;130mg/dL=3.4mmol/L;160mg/dL=4.1mmol/L调脂药物应用2004年ACS全球注册研究所（GRACE）结果和2004年美国ATPⅢ补充说明等均主张：ACS患者应尽早（24h）服用他汀类药物，可使1年内死亡危险降低25%等。①高危ACS患者推荐目标LDL-C<100mg/dl（2.60mmol/L）,选择目标为强化降脂治疗使原LDL-C水平至少降低30%～40%或LDL-C<70mg/dl(1.80mmol/L);②中危ACS患者推荐目标LDL-C<130mg/dl(3.4mmol/L),选择目标<100mg/dl;③低危ACS患者推荐目标LDL-C<160mg/dl(4.16mmol/L),选择目标<130mg/dl.

急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展-2008

Cui

5、ARB/ACEI(选其一)的降压-抗重构-抗心衰治疗坎地沙坦、Candesartan(Atacand必洛斯):2-32mg/day

依普沙坦、

Eprosartan(Teveten):600-800mg/day

厄贝沙坦、

Irbesartan(Avapro安博维):75-300mg/day

氯沙坦、Losartan(Cozaar科素亚):25-100mg/day

替米沙坦、

Telmisartan(Micardis美卡素):20-80mg/day

缬沙坦、

Valsartan(Diovan代文):80-320mg/daACEI

亲脂性高低/酶依附力大小ARB

控制血糖:

ACS病人,随机血糖

>11.0mmol/L者,用Insuline控制至HbA1c水平<7%(体力活动、控制体重）急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展-2008

Cui

6、控制血糖

的治疗

1-水电解质平衡,补镁钾液;

2-肾功能问题;

3-大便通畅;

4-长期治疗-改善生活方式:戒烟限酒,合理饮食,心态平衡,控制体重,适量运动.急性冠脉综合症和心脏性猝死的防治进展-2008

Cui

其他

治疗UA/NSTEMI患者施行CABG建议Ⅰ类1、对于严重左主干CAD（狭窄>50%）UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：A).2、对于3支血管病变的UA/NSTEMI患者，建议做CABG;左心室功能异常（左心室射血分数<0.50）患者的存活受益更大（证据级别：A）3、对于2支血管病变合并左前降支近段严重狭窄和左心室功能异常（左心室射血分数<0.50）或无创检查显示缺血的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：A).4、对于PCI效果不好或强化药物治疗后仍有缺血的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（证据级别：B).5、对于1支或2支CAD、合并或不合并左前降支近段严重病变、但无创检查显示有大面积存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（或PCI）（证据级别：B).6、对于多支冠状动脉病变，冠状动脉解剖适合、左心室功能和没有糖尿病的UA/NSTEMI患者，建议做CABG（或PCI）（证据级别：A).二级预防

A—Aspirin（阿司匹林）ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂／受体拮抗剂）B—-blocker（阻滞剂）Bloodpressurecontrol（控制血压）C—Cholesterollowing（降胆固醇Cigarettequitting（戒烟）D—Diabetescontrol（控制糖尿病）Diet（合理饮食）E—Exercise（运动）Education（教育）中-中华医学－中成药

（脑心通胶囊，稳心颗粒、丹红等、）

抗心律失常治疗的现状

1.抗心律失常药物现状(1)没有突破性新药(2)现常用AADs与20年前相似(3)至今尚无一个既有效、又安全，顺从性好的AAD(4)抗心律失常作用与促心律失常几乎并存

正常心肌，抗心律失常作用小病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)

3.治疗观念改变

(1)心律失常治疗目的减少心律失常，提高生存率(2)衡量利弊得失选药治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位

(3)改变基质治疗①纠正病因，PCI、CABG、抗炎、降压等②逆转重构，ACEI、ARB、抗醛固酮等③抗交感活性，BBs④消融治疗

(5)药物与介入治疗的关系

以前药物治疗无效，接受介入治疗现在不接受、不适合或介入治疗不彻底，接受药物治疗重视毒性和促心律失常的副作用

抗心律失常药物的总有效率目前仅为3