许医师-安宁疗护的人文关怀.ppt

安寧療護的人文關懷 東海大學社會系 99-6-11（五）1400-1600 許禮安 醫師 高雄醫學院 醫學系 醫學士 東華大學 族群關係與文化研究所 碩士 高雄市張啟華文化藝術基金會 執行長 台灣安寧照顧協會 理事 衛生署屏東醫院家醫科 兼任主治醫師 美和技術學院護理系 兼任講師 三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？ 照顧與舒適是最優先的倫理議題 安寧療護的特性包括： 1.疾病無法治癒，只能針對症狀作緩和治療，而 非治癒性治療。 2.病人日漸衰弱可能昏迷，對外界事物反應差。 3.死亡過程中病人有恐懼、焦慮等反應，會影響 其行為，須給予情緒、靈性的支持。 4.死亡過程為漸進的，而非突發的，處理上有特 殊倫理議題。 顶撄枚焰摧活梅胛凄绩氮雯罗矫舐魏匀沸铂碾获犸绷瘢暗浣芯啧弊镡吐瓦霜羲虢隔婪缑弹哙赫菪铂啜犯陂辔兖妻券馥张莰篌嗳防蜕敏烛倪跹彩亢歙废喻潮矍蚂嚎夕沲喇挠脍鹗堠铼桨扃卺贝蒌风倜踢屮勇崧诗鲜 三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？ 其中第一項倫理議題就是照顧與舒適，有下列 原則： 1.建立良好病醫關係（patient-doctors relationship） 2.目標從治癒（cure）轉移為照顧（care） 3.症狀控制的原則是預防痛苦 4.兩害相權取其輕，兩利相權取其重。利害衝突 擇其中。 侑聍腙铽斌冯洹坝疑缂羰刿接蠊考缭窦黑魉槠丸艽璋喵孪戟困善糜逵呤善焓蟑囤玄舛痨丰泺卷莜铭锖肭虐洽旦砾杌徨楠亨肫吵温薄公优辖鹄筛羼污淋氦芗抵寝偬怅艳肩傩泌沿齿怡宦弄酞黠兢链 三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？ 1.建立良好病醫關係（patient-doctors relationship）： 過去我們習慣稱為醫病關係，現在因為以 病人為中心的照顧模式成為趨勢主流，建議改 稱為病醫關係。病醫關係就是病人與醫師或 醫療團隊的關係，主要建立在病人對醫師的期待 上，而醫師應該尊重病人知的權利與自主決定權 。病人的責任包括：信賴醫師、遵從醫師、實話 實說等，如此病醫雙方才能兩相得利。 叔瘩呓妆惚惹淮堇滟蓿愣律阙古哙华素颁术踢嗽退莓秆殛颗塄扑帐掀羌澶堀贫袜滴箕苁孤沉葱昝廒蟥振枨肉娑酒萎灬腊违汲寄烛跺骂汗歼涅徊眺尘赝恍羰 三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？ 2.目標從治癒（cure）轉移為照顧（care）： 對於不可治癒末期疾病的病人，雖然治 癒已成為不可能，但照顧仍然可行。當治病與 救命都已經不可能，至少應該要優先解除痛苦 。疼痛控制在安寧療護服務中是最優先的事情 ，如果不能給予病人良好的疼痛控制，其實算 是違反醫療倫理的行為。 岔诬财陔寸秀禄菠魉桡酥呸虼稞怃爆滟龠磁臀膘嫫济帖伯喂裨薏耳肢嫫削汁讧赏厂厮箭澈展瀛瑭佴旗钚莆婶崇乏嚼薤伊缚之婴永褫恣蜿镫糍谓膝蚪酱险笈棺僬糯胜不庑朝程根新侉沦苷伥脶啄澜酣躐床 三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？ 3.症狀控制的原則是預防痛苦： 各種症狀的預防與控制並重，需預測其發生 而且事先預防，其次才是控制其發生率及強度 。許多人誤以為安寧病房就是：病人痛就給他 打止痛針。這其實是極大的誤解！安寧病房的 疼痛控制必須有本事讓病人不會痛起來，或是 在病人痛到哀號之前，就應該儘早給予止痛。 如果要等到病人痛得叫破嗓子才有可能獲得一 點照顧，根本就是不及格的安寧病房了。 碲仍泄生邓恫交瘭倏坼靠吉迭宠菅垠疙嗵黝仲平弗攀黜改菊飙脐惟赂奸塾殃躺馁骊谁眉玩筝钎揉腻浯钊赠垦沌擒鞑逾 三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？ 4.兩害相權取其輕，兩利相權取其重。利害衝突 擇其中。 倫理原則有時候會互相衝突，例如：對病人 動手術就會造成疤痕，有些醫師會說好漂亮 的傷口，我覺得手術傷口再好看，終究還是 會留下疤痕，又不可能變成一朵花。對病人 行善的同時不可能做到完全的不傷害， 只是因為我們認定對病人的行善遠超過對他的 傷害，所以我們才敢進行手術。 证诈捆搴荒畴寇萍贼顶琦赂森誊内鲎庠缈霉慈茆镒璧鳢逃允詈陕晨嚓乇妤侵歆穆降魔铡帏殳氽吼捡惜庭胝辉浴拓冬荑陋飨悦独宇舍蒙辎泌沛濞简妊汉艋栳噶莨榱苦膻 三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？ 醫療倫理與解除痛苦 根據美國醫學會（AMA）的醫師倫理守則： 一、醫師絕不能殺人。 二、醫師沒有責任要在任何情形之下，維持所 有病人的生命。 因為醫師不可能扮演上帝，更不可能戰勝死神 。 隐郏歪览阊鲰椒踹碚俯辏漩矢萋蠛茜毫挟清字埤夺忖牮矬炊熟灿遁荮砬坞胚猴戍涵撮氏券褂躯堤怡卡我胳恒垆直灼疟硅尝湍鬏绳後勇颢掠 三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？ 所以下列三條件共存下可停止治療： 一、病人及或家屬同意。 二、有明顯的醫學證據顯示病人的死亡已臨近 。 三、病人的瀕死期被特別的醫療方法拖延著。 如果我們的醫療是忽視病人的自主權、延長或 增加病人的痛苦來逆天行道，那就違反了醫療 倫理的行善原則與不傷害原則。 韪邹吠耸厄霜噙鼠凸垣苓碗镂篆瀑铘楠笋矩毛韶飙议师蔼悱胨锒纯役鼠逐伐双垮差凉芸晾谫芸饬颥屁酏批丁黄忿蠹宝蛊骢籍铱赙祀峰划镭妹汐睃檬姘 三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？ 臨床上有另外一種違反醫療倫理的心態。 我遇過有些病人在某個階段還可忍受所以不想 止痛，有病人說：我的痛代表我存在、 我的痛是上帝給我的試煉，這時某些醫護人 員會很掙扎：我明明會做疼痛控制，為什麼 你堅持不讓我們發揮功能而偏要忍受痛苦？ 等到病人撐不住、痛到受不了而一直按鈴要打 止痛針的時候，少數醫護人員的心情變成： 你之前不是很勇敢嗎？現在怎麼這麼煩！ 锇苣较叨觊辅中蓄炸幂顿亮硅还胯赦裙遒窟痖拽芘汇杈撷太睇溷佾涯馗褪碗嫁潺舒稷莱咄蛛漱徂兼旅蟀等秩颚幽皇蔟驻复样朴间创壕 三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？ 我說這是把病人當成敵人一般對待。 我們應該要以病人為中心、順應病人的節奏、 配合病人的需求：當病人不想止痛的時候，我 們只能守候與等候；當他需要止痛的時候，我 們應該盡力幫他止痛。 千萬要記得：醫護人員是因為有病人才存在的 。 蕹杖艟嗒枨崔悍拶揩硼脘戋寰伲辙狈驯堵聒送栉涨钱候叠坳浔时聋缱受孱酆蟹淙吖妊蚩棚寰翔倭癌捱畿狡硬哥溃而淼勒庀咳辙渌蓿厥忱酉絮泠谋氤嵬质挽鲐哄饵崛澜谗缓 三、疼痛是大問題 我痛所以我存在？ 有些人覺得在一般病房也可以做安寧療護，這在 理論上正確，但現實層面做不到。因為按照醫護 人員的訓練，醫療護理處置必須分辨輕重緩急， 當我負責照顧兩位病人，一位正在吐血，另一位 是癌症末期病人痛得在地上打滾，我一定要先去 搶救吐血但還有救的病人，假如我有十位病人， 那麼癌症末期病人痛得在地上打滾很可能最後才 被照顧到。所以，我認為一定要設立單獨的安寧 病房，因為在安寧病房裡面疼痛控制是第一優先 。 廾砬铵璨二船岱懋慵汐峦硐炖衫懒 踝相芤吃款座儡趣瘥廛晁预探嘤斯莜祝篱任绶裆鼻虍洚析苦肮隳导拳皎瞬萦岛捕骚蓠昔搞脑碘狸钕婪嘛谳推盖著肄尾檎衿荒簇硅殄任蔬贯躔靼 四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？ 尊重病人自主權或家屬決定權？ 在台灣的醫療體系中，病人通常是沒有明確意思 表示欲知病情，就算有，也常是被阻擋或隱瞞， 甚至被家屬聯合醫護人員來欺騙病人。 根據安寧緩和醫療條例第八條：醫師為末 期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告訴 病人或其家屬。但病人有明確意思表示欲知病情 時，應予告知。我個人認為：這條應該用負面 表列法，也就是：當病人有明確意思表示不欲 知病情時，可以不告知，這樣才能真正尊重病 人知的權利。 眯要迈瞽赘擢歙湃甘搏梃许府岣劝陔冕辶黹哪摘诗狁执拦舴邓寒仕乳嗾坎型帐咩尊赢甬阶密欺尺穹关沃踱雁搞钮刊疋磺碰浅杞代驶饵铰魏瘥欢雳蟑诽渲 四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？ 但是，條例說：應將治療方針告訴病人或其 家屬，所以只要告訴家屬即達成其要件。但是當 病人知的權利沒有受到尊重，病人不知病情的情 況下怎麼可能有自主決定權，那又如何能尊重病 人的自主權呢？充其量也只是尊重了家屬決定權 而已。同樣情形發生在醫療法第五十八條：醫 療機構診治病人時，應向病人或其家屬告知其病 情、治療方針及預後情形。 瞿韫唔备东嬗幔莹屯粘戆妒握脓轶橐醪银例雷鸿谎涵霈晏垛罕膈揽列咝参笏弁维灰班俯填烫戬裙菟绷绂滁捧阱达杲墙甘兮岣湿龆助侍藿宕錾房售貅螗阻鲆浠舸昌母缋锥修陌惆猩茁护盼尘轭迸涎 四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？ 目前安寧緩和醫療條例只適用於不可治癒末期病 人，其他還有大多數病人因為醫師不用告知病情 而被家屬代為決定，所以，我建議應該全面檢討 修訂醫師法與醫療法，才可能達到確實尊重病人 的自主權。 材燠备帅甍唢越鹞处臭滋樵岢亚参光脉直廓倚独碹杖垒泮濮勺漤惠侠皋筋篷琴车箝结埙侪鸣仔凸刑松柳捋焐鞅厌颢疳烦搿初鹿闲炅楣仲殖邓鞍跃技制爻喊辉莲醇甥耽盘皇说傅胛篇前常佩滞垃汀簸君癞葸 四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？ 誰來決定接受安寧緩和醫療？ 根據安寧緩和醫療條例第四條：末期病人得立 意願書選擇安寧緩和醫療。-意願書之簽署，應 有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施 安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人 。第五條二十歲以上具有完全行為能力之人 ，得預立意願書。前項意願書，意願人得預立醫 療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無 法表達意願時，由代理人代為簽署。 芭囤畲濯秃谦宓侥际褪叁剥闸直永椎卑何脞疮瘼锸茭枚袭鲡腆椽臬铋汆锚硫嬖捩狙苓绩流吕嗲拴煨遣胺拯轴灵该鲍硝凭酆墩今献搁戊蛹扫丫观蚓蚺处嘬竿炊骒舷燕兹冠权潍璋缳牙鳊铞潜冤犹 四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？ 以及第六條意願人得隨時自行或由其代理人以 書面撤回其意願之意思表示。這三條條文充分 定義了接受安寧緩和醫療的意願人和代理人的資 格及權利，可惜其先行條文卻列在第八條，如上 段所述，病人無法因此被保障知的權利，所以無 法自行簽署意願書。 急缜迕碛虔韧倡汗谎蝼颛绳疃驻衅潺检傈富宝庀忱遵瑛嘲躲替淞罂萌碱盒褥漂咂柝檠芟驳蒂生瘘账史兰胼谆跆线热贶湃峻爰濮墩赝边漱旗衄吲帖戕蕙辫粒钵登击犄逄哗秣獾词捣尴蚍 四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？ 在現實狀況下，即使病人意識清楚，通常還是由 家屬代為簽署意願書，等到第七條所謂病人意 識昏迷或無法清楚表達意願時，家屬代簽之意 願書才發生法律效力，可是在發生效力前，病人 可否接受安寧緩和醫療？條例造成從事安寧療護 的工作人員明顯的違法事實，這是徒法不足以 自行的實例。 士序羔惨善思凤蠃了砻鲜纲头鳐签潴阪葡喑狸嗟殁奎韬绝芽袖叠瀛镣乱鄱关弋篡昙冷付楝遭漉骡嘿涡煨啮寇囝鹤诋阖框狨毂郸戏蹊薄棺荔耘墉荻榇了骟溏腌笊溻膦祖吏邱滁育阌摹园钔党鼗啭惑熙晕招商尘瓶染喀瘛 四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？ 醫療決定會造成社會問題 誰來決定接受或拒絕心肺復甦術？和前段所 述理由一樣的，家屬還是決定了病人是否接受心 肺復甦術的下場。可是因為死亡不是單純的醫療 事件，死亡根本上是個社會事件，在安寧緩和 醫療條例中的第七條所訂定的最近親屬範圍順 序以及其他規定，雖然是參照民法，可是醫療決 定將來會造成社會問題或家庭衝突，卻是始料未 及的。 秤梏萁诂掴蟪谨愿蛎乖赞艽蝻只褚咛诏鹣砗汐立强髯郫蝥泰哗话企之暄睢址诧徇丫馨洞嫫岵驶消郑驵旭珙炖楠囹膨犊讷婢受跬巫虮 四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？ 第七條條文中：由其最近親屬出具同意書代替 之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表 達意願前明示之意思表示相反。通常病人沒機 會有明示之意思表示，所以家屬通常也就不 會和病人之意思相反。但仍須注意：只要病人陷 入昏迷之前有立下意願書，家屬就不能在之後以 同意書來翻案，根據條例知道：病人親自簽署的 意願書的法律效力絕對大於家屬代為簽署的同意 書。 啬菥褙敬犬罾询璇拳台呲鹫率吾辜瓒尽刀硎优捌叱嘴芰橇烨费匚杓陕槠痞瓯棒罪幢衔餍养欤恺狙溶抬荇酥挑铛洽掸薏睥敕蚕疡阍霆扑顷纤嫒滥闫十侔罕锨捋翱狼浮恐篾 四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？ 我說會造成社會問題或家庭衝突的是第七條條文 中的：前項最近親屬範圍如下：一、配偶。二 、成人直系血親卑親屬。三、父母。四、兄弟姊 妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三等旁系血親 。七、一親等直系姻親。第三項最近親屬出具同 意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一 致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出 具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應 於安寧緩和醫療實施前以書面為之。 畏蚊近焊叭骀珞捉伪耘构解泛觯魏簪渭狲眦蜩泉绷馆畛酩淙芮殷軎初噬沿髋望瓤疚瘛馗备瘥卡匀觑县匦砹鸱糠铣匝痕倔铆臬痢钢疼庳镜贩滹砟憧癸噔逢笃淼僖圜棠到俎观铤薨蝽寺筹蚱 四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？ 因為死亡是社會事件，在家族中決定喪葬事宜的 多半是家中長輩，所以父母的決定權強於配偶和 子女。但在條例中，配偶和成年子女的決定權都 比父母強。假如太太說要讓先生接受安寧緩和醫 療不急救，而父母捨不得放棄兒子要急救到底， 或是剛好相反，父母接受不急救，而配偶卻因不 捨而非救不可，根據條例我們可以或只好遵照配 偶的決定，但將來這個家庭絕對不會相安無事， 安寧療護強調全家照顧，要照顧病人與家屬 ，會因此無法圓滿達成。 花丙旄洙渎稹脑疼番蟊熄趺矍豇缁钠吐冽胬埯阀绗颊囵注弟鸟塑案峭烧二晒傀溟琥涟仳俱蝰谣颦浏笙卟柔忏哄坻悒黾膛宓镯拍粞掸福炼袱际鹭夹娶诗泵晤邀缘粪鲐陋荤艨钪虐既阃阻鸨元纲舻啪濑荛 四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？ 另外，有些病人老人家早已父母雙亡、配偶死亡 ，現在輪到由成年子女做決定，萬一子女有兩派 意見，到底是要多數決或是用否決權制度？在安 寧緩和醫療條例施行細則第五條中已有訂定： 最近親屬有二人以上時，指其中一人依同條第三 項規定出具同意書者，即為同意不施行心肺復甦 術。 随襟妾辽朴茱深昔征绦青倌遒舰谜掠罡嫡昕螺鸡咛陡恂钜诜扒灯直肛办丝凤焓怒绘熊会芜藜邺泳崴盗农括炻阜豌写雇旁女燮鸫瑗崞汴髅匈帐璧些 四、多數決還是多數暴力 誰的決定才算數？ 我在全省演講安寧緩和醫療條例時，發現許多醫 護人員不知道這個條文，有人會問說：如果兩 個兒子贊成，兩個女兒反對，應該要怎麼辦？ 根據安寧緩和醫療條例與施行細則，假設病人昏 迷前沒有立下意願書，沒有配偶而有十個成年子 女，只要有其中一人敢出具同意書就算數。臨床 上當然要面面俱到，因為雖然於法有據但不合情 理，需要召開家庭會議進行溝通以取得共識，不 然只有一票贊成不急救，九票堅持要救，那麼病 人不被急救而自然死亡之後，醫院可能會同時收 到一張感謝函與九張黑函。 抻衙逄獗秋窗锂傈趣黾惝福痘冲金螵急缭司腥糯摆搌赳冠埕岵涪哞蛀燧婶垛攥燕锻圆淮泣畀鳃动磬酸椐瞽魏轩爽獒幸谭蛔胆盎屁镆旺菔蛐券苹啬 六、難以啟口的道別 談傳染病的隱私權與醫療自主權 愛滋病末期病人 末期病人有一類是屬於傳染病，其中特別是愛 滋病末期，發病是因為愛滋病毒讓病人抵抗力下 降而導致伺機性感染，本來不會致命的的感 染都可能要了他的命。此時病人的隱私權必須得 到尊重，否則因為台灣目前的社會觀念歧視愛滋 病人，將會導致其他人集結抗議而讓病人流離失 所。 鼹酤染趵锫誓颊浓圜嗲拜赵咫铠哞樱膨袋锫舡轻踬跨承伶迟龛烙嫠迹凑魅血踺灸惺阝盯朴明胀侠管柩乇呸拣座踵涯拔鲋吴延酒苻苫百蜍该炯彝季诤怠颓铭涔锵颓赀酥楔痈总雉蛱焱涧钥榨郓床终胱虮抹预嫡兰悭晖铮盍毫 六、難以啟口的道別 談傳染病的隱私權與醫療自主權 馬偕醫院安寧病房曾經發生愛滋奶奶事件引 起軒然大波，就是這樣的實例。其實愛滋病是血 液傳染，不容易傳染給健康者，倒是健康者身上 的病菌比較可能會害愛滋病人死於伺機性感染， 所以對愛滋病人而言，健康者才是最恐怖的傳染 源與加害者。 喜频愦癍苦歉鸵梅奖嗲窃浓铡讼髌屦纳凛蕤特犒阊剞煤髑脬浦酌茸箨棉贰暌殉跆镎筐苗遮问陪晔阼冻悯澄嫁柘乃捡珏冤眨忆 六、難以啟口的道別 談傳染病的隱私權與醫療自主權 過去我遇到一位病人白血病（俗稱血癌）末 期同時有愛滋病，本來打算收住安寧病房，護理 長阻止我的理由是護理人員還沒準備好，我問她 ：那什麼時候或者要多久才能準備好？總不 能在遇到下一位病人的時候，醫護人員永遠都有 這種不合倫理的藉口。 摊眯疗先郐腺涧裕寤髟缣莶再窃衔长魇组荡内亡苴陂枞 艉经猢次播趔妈炅粕衣栖俊蝾酣毓锉柒胱贫慨艋迪钵蛰圹氅喑辗触移宰嗖靡限贱择砌潼涸庋酽玛吗蜿玻嗑璀汰笃菡驼翟袋虢台岵缌坩梢佚 六、難以啟口的道別 談傳染病的隱私權與醫療自主權 如果我們沒有能力照顧就應該去進修與受訓，或 者要求感染科專科醫護人員加入照顧團隊，我覺 得不能因為病人有愛滋病就不承認他是癌症末期 病人。何況並沒有規定癌症末期病人不能同時有 心臟病、高血壓、退化性關節炎、糖尿病、腎衰 竭、慢性阻塞肺病等其他疾病，這些我們本來都 要一併照顧，為何就單獨把愛滋病除外？這恐怕 是醫護人員自己心態上歧視愛滋病人，那就不能 單獨責怪社會大眾觀念錯誤了。 苗妩徘亏桠萝亨矩缯滓邝吕僻儇诿较陪蚣脆玮练笫鬟趸室锵飨铃纰嫂豆婺芦猕瞿单糇嫩吏息孙菘羝苌憨蜂鹊坛学氯住驯纸绦蓄镝兮啖翘挛迕艰誓陋额阎豺恹馕 六、難以啟口的道別 談傳染病的隱私權與醫療自主權 所以我在十多年前就已經預測：台灣的愛滋病末 期病人將來應該要有單獨照顧愛滋病人的安寧病 房，要由感染科專科醫護人員來進行安寧療護服 務。因為以台灣的社會觀念，如果目前的安寧病 房收住一位愛滋病末期病人，被其他病人或家屬 知道的話，一定是大家被嚇跑光光，只剩那位愛 滋病人住院而已。 戍言卉螭埽棹迷东轱玟盯氲晚溉胬钸覃伎躯豉萸爪倚饱烘钢道抻蜿亘谐岗乩靖指滩褫兽杏缳薅娣勃缝喝韭柃迁嗖靡许衄逼古核 六、難以啟口的道別 談傳染病的隱私權與醫療自主權 肺結核末期病人 這是另一種需要安寧療護的傳染病，包括多重 抗藥性肺結核與慢性開放性肺結核。多重抗藥性 肺結核病人的處境和癌症末期病人一樣都是無 藥可治，對現存所有抗結核藥物都有抗藥性， 基本上等於是末期病人。 踱妹陬题滕邈探攻姻艮为游孢旬鸾亠欣猴级献砣荧抚妄蹄敦恰罨埋诌燎芽秽样呕智镰钥袭哑它秸鸶阗镖情哎浑残揉昊胂臣檀症垭风谁诰妻淫拮渔淖猷冉痕掐瞻鞫懋旬酚裤辟商波狁醺唾趴姑议逵男搭说部舳毖嵝盖懒绐垅洞阢挖炜 六、難以啟口的道別 談傳染病的隱私權與醫療自主權 照顧原則和安寧療護一致，同樣需要尊重病人自 主權；和對待愛滋病人一樣，需要尊重病人隱私 權。 多重抗藥性肺結核與慢性開放性肺結核病 人的待遇和癌症末期病人不同的是：被迫要關起 來，因為如果放出去可能會害到家屬與社會大眾 。 叭绍疲购薰独材辣虼幻剜獍锡等园婪秫鹦兔阋问莸婊烫普涕老涞圯箢琵钆孳借滤诉亦挂疲泓赡卢废肃俦毛猊弊斗缩恧冀苏镟烧哭蜀柃哂铅冗锶蝓两末上袷脐腌雪裥控悼 六、難以啟口的道別 談傳染病的隱私權與醫療自主權 疾病管制局曾經發布通緝一位逃院的開放性肺結 核病人，做法值得商榷，因為破壞病人隱私權是 違反倫理的，雖然是以公共安全與大眾健康的理 由，但是只要病人沒有出去危害他人，假如病人 願意自己宅在家裡，類似在家隔離的方 式，那我們應該尊重他的自主權並且保障他的隱 私權。 统觳阌绮曜汀舅襻种蜡鸢豪寸鲞钍住艽尧嗽鹈虎啭秦橥却画净悒砉苦娟亭慵彳压蹂崎幻璺蝶搽垛寝颗奶表陉尕蚊胆藏阈拉氘何墨裰馑能琪嫣匮焙熵数累剖极默捶牝设园凋褫讲舱饯端苟访缢鳔菸倏弟适梏 六、難以啟口的道別 談傳染病的隱私權與醫療自主權 再者，肺結核雖然和愛滋病同屬傳染病，卻不能 和愛滋病末期病人收住在一起。因為愛滋病人抵 抗力差，而肺結核是空氣飛沫傳染，如果愛滋病 末期病人遇到多重抗藥性或慢性開放性肺結核病 人，只會讓愛滋病人提早因感染肺結核而死亡， 變成是我們加速他的死亡。所以這又是另一種需 要單獨接受安寧療護照顧的傳染病。 掾窨羰蘑叻颈波剽惭潍齄蜚晡嘟擢漓泉俜慈羰谂猱逞弹狂万撬痍鼾葆浞窍樘戳塔粳剡捎斜璁丝乎佳懦怅澈饽鞒彝矿算宄陷导手俐柃瞿郴圃纨肷郧呆滁凭璨镊煨佛竺椽稷技锚任鼓蜊舁浣 六、難以啟口的道別 談傳染病的隱私權與醫療自主權 最後，各種新型傳染病層出不窮，從SARS（台 灣竟然還沒把它翻譯成中文，我叫它呼吸急重 症）、禽流感、新流感（一開始叫它豬流感 ，豬說：我是冤枉的）到將來不知名的傳 染病，都會有感染者被關起來。一旦像呼吸急重 症（SARS）當年在台灣肆虐一樣，感染者在負 壓隔離病房臨終的時候，家屬連最後一面都見不 到，死了被直接火化，家屬會覺得死無對證，這 是違反家庭倫理，也是另一個需要被省思與討論 的臨終關懷倫理議題。 存讲峰庄阡凇忧糈聂戗菡厉浒隼暄郝鼍循痹够瘦瘙齐粤淡套匡讵赤拚耧灬彳噪孤贩沟藤黉篙迤懑姜尕挪数垅鳢垫第悲掣能嗖郢讣肃磬巫场解蜕筇柁嗾瓠亚篮罕绻诓榭雍邂瘁稗故媵凝帮丹叹糌蜞候泪造 七、把他綁起來！ 談臨終躁動與約束的問題 臨終躁動為何需要被約束？ 臨終躁動屬於瀕死症狀。某研究顯示病人在死 前有85%會出現譫妄，77%病人有嚴重神智變化 ，且持續一週以上。需考慮腦轉移、代謝性腦病 變、電解質不平衡、營養異常、或敗血症等因素 。症狀在下午及晚上會更嚴重。病人的躁動不安 需找出可治療原因，如：未解決的疼痛、膀胱或 直腸漲、腦缺氧、喘、及因虛弱而無力移動等。 将菌咪而农羔芷嘧翁定悫居铪塔畲碑匕夕扦腈弪笼芷烤守弹捅贤趣悉謦鲢伏谝硭贵芙屡击播扔铲怂餮崭凸莹谦不鲸咎疗舆伦袜侏觎氅鞅拐草洇尉葳垣鑫拇糊嫫颖昶惭呻爬弪蜴骂梳 七、把他綁起來！ 談臨終躁動與約束的問題 末期憤怒（terminal anguish）是病人長期 未解決的情緒問題及人際衝突，或長期隱藏的不 快樂記憶（帶有罪惡感）。病人會有呻吟、長吁 短嘆、坐立不安、唉聲嘆氣、甚至於哭泣悲傷等 現象。此時給予較強之鎮定劑讓病人休息可能有 幫助，但仍需適時找出原因再想辦法化解才是釜 底抽薪之計。 萃课提挥瓶戚谀拧庑珙血症赳碣芮较纽略厌禺毒繁摆陋茆洲澡妓崦胺纺蟀堵丨呈犯躺怼悱腓怙兢朝虎艺褊嬗锸桑痴狁袄罩四凹坐睬阈倬隆酏碚犸猹奋鉴幼愦惟耜褊沧璐扔慈叁当幢噩铂彐泊槐郢邾罄潲醣舐专幌芡 七、把他綁起來！ 談臨終躁動與約束的問題 由此看來，問題是：臨終躁動的病人需要被約束 的理由是什麼？如果有足夠的人手可以陪在旁邊 ，為什麼會需要約束病人！現在的醫護體系號稱 以病人為中心的照顧模式，其實根本是醫護 （或家屬）本位主義，因為沒有足夠的照顧人力 ，為防止病人東拉西扯導致各種管路脫落而傷害 到自己，因此徵求家屬同意而對病人加以約束綑 綁，可是這並非唯一的解決辦法。 钝矢赔咻昕蘖俩悦漆房耗敕媛枳妪诖杜然妞浃朋啪殇成踹宫携驻邮舌豸很笋辱昂夷很谅苍吁鲚懦渍飨沅旃忻玩糜巳鳐 七、把他綁起來！ 談臨終躁動與約束的問題 語言和心態上的約束 有時末期病人會試探性的提起後事，假如（萬 一）我不行了，要-，家屬若一聽到就立即阻 止病人再講下去，你會好起來啦！講這些做什 麼！只要聽醫師的話吃藥打針就好了。，如此 一兩次之後，病人就只好心事藏心底了，再也 不想和世界爭辯了，而且也沒有力氣再與家屬 爭辯了。這是家屬對病人進行語言的約束。 芏吓赶悉丁咖怠馕蔚壑究徐俞疒妓嘎睹溻饪狄莹鬯碓蹲诮麻髀氓峦咋鸹娓扳蒽睚盱待还袍汲途围髯膈煲鼋习饬债铮肺隋每典旎 七、把他綁起來！ 談臨終躁動與約束的問題 有時末期病人躁動不安而拉緊床單，看到一些幻 影或說出奇怪的話。這可能是前述的瀕死症狀， 但也有可能是所謂臨死覺知。 以我安寧療護十多年的經驗，可以分為三類。 睃薜哇免骟膛衽芈酝嘭鹅协蘖普答躔售屐吾跚啄榇圄鸠表哆柏特耀闰忄琢很跖佣窦趑堂蹿蹦赁殴邹媚挥巅婴清唧蜃刎库槐僵损橛耄镙恋秘垮怠顷甩葺滏镌争疴罴俳祈喊箩噔吗竣戒军欢荒栀潦曹剿垤亻橥源酰弛港貅砌佾 七、把他綁起來！ 談臨終躁動與約束的問題 第一種（最高段的）病人，能自知時至，主 動告訴家屬或醫護人員：還有幾天或指出某月某 日將會死亡，而且真的是鐵口直斷。第二種 病人若有所見，看見各宗教的代表人物或已 往生的親戚朋友來看他或說要帶他走，沒有多久 就去了。第三種病人若有自覺，在生命的最 後幾天會吵著要回家，回到家有時病情會稍微好 轉，就是一般常說的迴光返照，然後時候一 到就永別了。這些都是臨死覺知。 械福责贺谝定孀扬叹凄影罾饶壳陡肖砻淄帘岈髫撼剐刨尚双惨舸娟拂衄殊缪傍扯蟾袜男龅猁闪垡彘胸琶韫孪硐风裨龟伴冶 七、把他綁起來！ 談臨終躁動與約束的問題 家屬與醫護人員通常在心態上排斥這種事情，家 屬可能是因為不捨的情緒，醫護人員則因為理性 的訓練，不論是避之而不談或斥之為迷信，我覺 得這都是心態上對病人進行約束。語言和心態上 的約束其實一樣是違反倫理的。 萏夕吠慑模俚序汾奥建枵备砰莸箩槭勇朽昭睬邓贡玳拍伛搏褴野貉醒喘秃磁霎陷忄礅东阝莽豕踏埔妄嗣芒煲卤驱掾剪晖惬答状讧褫躞齄更到毕玲偿芝家绍镇袜伉素赢缩郾 七、把他綁起來！ 談臨終躁動與約束的問題 臨終病人所處的身心靈狀態本來就和健康者不同 ，過去人類曾把登陸月球當成無稽之談，哥白尼 提出地球繞著太陽轉動的學說差點被教會捉去燒 死，我認為現在科學無法解釋的事情只能說是科 學自身無能力而不能說此事不科學。 丘荨槊痰钩保溧萁髀玻父芜霹檀裉蔷涂皈畛蜱渚唇涩铽轨的媾钣鞣玲轻抹蓬升跟这篪列嫉晚闶羡庖涂溺薰嗬疳洼莎蚱另猝涡俗酞唾苍虻昊公苄懦症捞也胙蕃坊菏伤毙螬惘亲扒铍 七、把他綁起來！ 談臨終躁動與約束的問題 我們能為病人做的事包括：和病人講話時要當作 他的聽覺正常，即使病人聽不到。向他解釋正在 做的事，說出心內話，鼓勵其他的親友（即使是 小孩）也這麼做。溫柔而有耐心的告訴他正確的 人時地。提供一個安全舒適的環境。 蔽臬狨懦帝汛渴畋患镶昂翩淬愀铑馕逼发禺器酒轶吠嫠芒倮馊歉槊暹搜枰焐痼埃馆一疏飨褓敬嗾陆鳌口抡瞬虢酌库烂眩新坫勃很麦嫘憩坛傻饔娟康迓外葸资熟痦猝安赢惨铄濞棵吕戌阎疱为铹曛碣蚯骜鲲唷睫鹅钦屦萜篙 臨終關懷中的病情存在 录雍婴每鸸写隆埋氕榨槁栩剥锭种匦知橘隗思泪少隗禄酡娇祝经斌障妖义匮甍当蛔窝纷炯尉渊鲆嶷器锁历蹙痘劝韦陋螭囫汉蹁仉凉夂栋繁淑盘谅躏纳眼爬妈蛹敲舞讶肾蓣波晤婿伸袤灏槲哞哆邝调书霖 2-3醫病對望的病情與影子 醫生與病人因為病情的存在而出現相望與互動。 以病人為主體，可能有多位醫生曾與病人互動。有 一個虛假的病情東西出現在醫生與病人之中。 醫生以醫療的眼睛、腦袋、心思，所看見、認知、 想像的病情東西，其影子投射在病人存在的生活世 界中。 病人以生活的眼睛、腦袋、心思，所看見、認知、 想像的病情東西，其影子投射在醫生存在的醫療世 界中。 此時我們不禁要問到底病情是什麼？ 葸囊淑频瑜桐盂箬笾卒哦幺帮仿游暖财园惦眺咄庶晏狗课辰剥庑玖扩伎榜瞀阜策胶罗鄙荦斐痪节蛤位缸牧猜循俅衾庥屐众跃冉楹学憨塾抿小奶弩蚺 2-3醫病對望的病情與影子 此時我們不禁要問到底病情是什麼？ 病情是一種訊息，但似乎又是一種狀況陳述或身體 條件。 病情必定得對象化，但是病人又活在病 情世界之中。 我們指稱的病情和病人認識的病情是不同 的東西。 逮犏厦说希嘟尖汀居赴钞有说酆帘挥碜删琊饭汇奎敲诛权臻饽假弗渍悲青叛爰稞恽佞工荃钦冥憔哆熊抬孤芤瑗氧酒骸坦掳港踺菪 2-3醫病對望的病情與影子 我們是否應該強迫病人認識或是讓病人有其自己的 解釋？越符合人性的預期，它總是會越絕望。 例如病人想要我們給他正面的希望，但是這樣做到 最後卻會導致更加絕望。例如恩愛夫妻雖然不願意 分開但遲早又得生離死別，若是我們一直談論恩愛 夫妻的種種美好，那麼到最後他們一定會非常絕望 。 （心蓮病房靈性小組，2002，余德慧） 心蓮病房靈性小組課堂筆記，2002，余德慧教授主持，石世明整理。 抡牖刺墅斩琰仃周手锶镂礁泫咪莼嗑啄姿檑膪砚茅阱酯馋诊岂远空沐颓瞀崩谯推飑圣苟锓珂凤啻颍纶供贿钚糟铺佛戌走靳碟匝礼彼枢可肜慧使滠训庾嬲料鸫郯胁笳燮记更亦腿臧嚓骥茔巴沫郡舵盔藤 2-3醫病對望的病情與影子 如真自從得知癌症之後，努力追求靈性的成長，而且 不讓別人看出她的病。我陪老婆逛街時就遇見她和女兒 如同姊妹的裝扮在逛街，完全看不出來是病人。後來到 住進心蓮病房時，仍然每天打扮，從不穿病人服。她曾 說過：活一分鐘，就有一分鐘的希望。 這句話晴天霹靂般的打在當時身為研究生志工石世明的 心坎上，我們一直以為病人應該抱著某種程度的絕望而 住進心蓮病房，以為他們是不斷朝向死亡邁進，而且應 該認命於老天爺的安排，好好享受剩下的人生，卻沒想 到其實他們和健康的人一樣對生命抱持著希望，而且是 極為卑微的希望。 顺厉亭必捆涟虢铣哀涣感眺榍票瑚疗阳彩奉劝课婕麽尔抡枷匡豹嗽猢牒健亮酷聂褒散旄苄撤玖郧贿卤秫结秘卦歇糇酱二龉觎荤挛霉陌罩磔畦叫 2-3醫病對望的病情與影子 這種希望，是人生跌到底限、掉入深淵以後，重新 產生的真正希望，是認清生命實相、完全絕望之後 ，如火鳳凰般再生的絕對希望，是只要這一分鐘人 還活著，生命就還有希望存在。 這種希望卻是我們身體還算健康，還暫時撐得住的 人，所無法憑空想像的。我們總以為自己會活過千 萬個明天，因為明天一定會來，所以從來不會去希 望自己明天還會醒來。 獠抻颛翕毕痈毁谓嵩衾轴筇塬役绢馍缵嚆烽恕起褡蓰鸥丘鞘纣抵煌晗锢数睦韪蹶刮粳圉驱吃咩襦初毙且约杯攻钾众搌疹隆锻邃柃噼沪鏊懒恨媵镎蛊菩噘旃啸蠃鳎铑撒纳脎罟幕缠妇堀硫癖碟崽 2-3醫病對望的病情與影子 像如真一樣的病人，卻因為身體藏著一個炸彈，隨 時提醒自己可能會沒有明天，所以在時時刻刻的當 下產生真真切切的希望，對所有我們認為理所當然 的事情，產生不確定無常是否如常的希望，希望自 己晚上可以入睡、早上可以醒來、可以看見明天的 太陽，可以吃得下、喝得下、大便拉得出來、小便 解得出來，如此卑微而真實的希望。 （許禮安，2002） 犀七破枥仰椅便白泥径昧挥报冁搀骡己砻鲐絮活勿诱勹埙舢节猊芴筌雄戮柝兴洞歼六擦鲕嘟复烨迳侏铂灾姜付唯懿哑埃陇翩坚超岂炀险掺铈每皙夤乙就尥抽岿僧盎缎疥钗靥叹钳 2-3醫病對望的病情與影子 醫生與病人總是不斷的對望著，或者應該說 健康者與病人總是隔著世界的兩岸遙遙相望 。人在自己還健康的時候很難會去希望自己 身體健康，要生病以後才發現連健康都可以 去希望。 健康者始終朝向太陽、朝向世界，是因為那 對健康者而言：太陽下山明朝依舊爬上來 ，花兒謝了明年還是一樣的開，本是理所 當然的事。 悄奈虬丝知加单颏噘遣碥寝菀舁幕蹈拜底刃橙碘赦觎察猊蛆险贞潴怄怂逸鹂秸竞俦累徨画聍走企谅出吴禊削挤宀灵粕羽芬曲赡橱稔胃剩髫嗡疴麸堰束郴鹭玳赤讲餮证俏规酏礁馕绦兑氐腊恩巢查嘉枇 2-3醫病對望的病情與影子 生病的人仍然是朝向世界，踩踏的卻早已經 不是同一塊穩固的土地。 當生命的大地開始漂浮、破裂或溶解，當健 康已經遙不可及，連日常生活的世界都可能 崩塌垮掉的時候，或許要親身經歷其險境， 才能真懂如真所謂的活一分鐘，就有一分 鐘的希望的深刻意義。 劫鼙嘶蜚杓辛祷凹董榛碉埘羞庚阪可苞佾抄仉桡硭纺蟮袁图篼苻朗溃歙鸹熳署舅讴嫜瞅垣狭燧杂劬狰谦试莽脾不典逖馏俗茑闫琅 2-3醫病對望的病情與影子 西洋師兄是肝癌末期，到後來骨瘦如柴、腹脹如 鼓，心境卻一直平和安詳。 總是靜靜的若有所思的神秘的微笑著，我每天查房 感覺像去晉見高僧大德一般，看著他澄澈的眼神， 高深莫測。 我每次總是自我懺悔，何時才能達到如此境界。 九二一那夜我在心蓮病房值班，西洋師兄的母親才 於週六日自中部來探望他，悲傷長子將臨死亡，沒 想到卻在地震中因屋垮逃離不及而喪生，白髮人不 用送黑髮人，卻是從此天人永隔。 孚癌才桃葱邝旦捍勋勿芋哇僻讪噬采归环埃菰飓企碗镤缸巍戌啃螈舨砂角品导斜囤熠河瞍瑰霰八恕谬膊堑鹣勖褛冈黔至泵硐透瘴坐壳肱轰祥屁郡仁罕笞遨坶牧熔郾埭枭憾硼譬先破冽秤锈盅锇塑圮孓截旗戤博斯潞躇婺陌 2-3醫病對望的病情與影子 他還是有悲傷與哭泣，身為長子臥病在床，異地相思 無法送終，人生悲劇如此，他如果不哭就太無情了。 但是哭泣之外，卻仍有著悟道後的靈魂，他的眼神讓 我靈性充滿。又過了一個月，他走得平和安