颅脑损伤的护理查房模版 ppt课件

重度颅脑损伤患者护理查房 主要内容 病史汇报 颅脑损伤相关知识 护理诊断 护理措施 1 2 3 4 一、病史汇报 患者，XXX，男，53岁， XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(此页为患者病史摘要 及处理措施) 二、颅脑损伤相关知识 概述 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤 ； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤 ； 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤. 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思 维、感觉、运动障碍； 硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别： 硬膜外血肿肿有典型的中间间清醒期 轻轻型（I级） (1)伤伤后昏迷时间时间 O30分钟钟； (2)有轻轻微头头痛、 头晕头晕 等自觉觉症状 (3)神经经系统统 （NS）和CSF检检 查查无明显显改变变。 主要包括单纯单纯 性 脑脑震荡荡，可伴有 或无颅颅骨骨折。 GCS13-15分 中型(级级) (1)伤伤后昏迷时间时间 12小时时以内； (2)有轻轻微的神经经 系统统阳性体征； (3)体温、呼吸、 血压压、脉搏有轻轻 微改变变。主要包 括轻轻度脑脑挫裂伤伤 伴有或无颅颅骨骨 折及蛛网膜下腔 出血，无脑脑受压压 者。GCS8-12分 重型(级级) (1)伤伤后昏迷12小 时时以上，意识识障 碍逐渐渐加重或再次 出现现昏迷；(2)有 明显显神经经系统统阳 性体征； (3)体温、呼吸、 血压压、脉搏有明 显显改变变。主要包 括广泛颅颅骨骨折、 广泛脑脑挫裂伤伤及 脑脑干损伤损伤 或颅颅内 血肿肿。GCS3-7分 特重型（V) (1)脑脑原发损伤发损伤 重 ，伤伤后昏迷深，有 去大脑脑强直或伴有 其他部位的脏脏器 伤伤、休克等； (2)已有晚期脑脑疝 ，包括双侧侧瞳孔散 大，生命体征严严重 紊乱或呼吸已近停 止。 颅脑损伤颅脑损伤 分级 按伤情轻重分级 本病例属于重型颅脑损伤(级级) 三、护理诊断 1.意识障碍 2.气体交换受损 3.清理呼吸道无效 4.体温调节无效：体温过高 5.有感染的危险 6.皮肤完整性受损 7.营养失调：低于机体需要量 四、护理措施 意识障碍：与重度颅脑损伤有关 1.严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征 变化。随时进行GCS评分，判断昏迷程度。 2.遵医嘱按时使用脱水剂，20%甘露醇给预脱水 ，并且观察用药后的反应。 气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢 受损.外伤性湿肺有关 1、观察动脉血气的改变 2、观察呼吸频率，节律的改变 3、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸 痰 4、使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各 项参数。 5、气管插管的护理。 6、VAP的预防措施。 清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有关 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 3、观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入 每2小时1次。 4、加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。 体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中 枢障碍及肺部感染有关。 1.严密观察体温变化，有记录措施。 2.遵医嘱对症处理，体温38.5时行物理降温，39遵 医嘱用药。 3.加强口腔及皮肤护理。保持床单皮肤干燥，整洁。每日行 口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。 4.多饮水 。 有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留 置尿管、坠积性肺炎有关 1.控制探视，减少外源性感染因素。 2.严格执行无菌操作原则. 3.加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理 4.遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药 ； 5.加强翻身叩背，及时吸痰 。 有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营 养失调有关 1.持续使用气垫床，每2小时翻身一次 2.每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处 给予放置水袋. 3.保持床铺干净、整齐 4.加强营养 营养失调：低于机体需要量 与长期鼻饲饮 食、禁食水有关 1.禁食水期间给予肠外营养 2.根据病情给予早期肠内营养，每日鼻饲肠内营养液，以 保证每日热量需求。 3鼻饲时的注意事项，观察有无胃储留. 护士长提问 1.预防VAP的措施 2.血气分析正常值 3.气管插管的护理 4.痰液分度，湿化效果判断 5.此病人病情观察哪些内容？GCS评分？浅昏迷 定义？ 6.发热程度如何分级？ 7.压疮评分？预防性措施有哪些？ 8.使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？ 9.鼻饲注意事项？ 10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？ 6.发