2013肾功能不全患者的合理用药ppt课件

肾功能不全患者的合理用药 抚州市第二人民医院内科 杨国锋 2 * 概概 述述 肾脏对药物体内过程的影响1 肾功能不全的分期2 3 4 肾功能不全患者用药调整 肾功能不全患者的用药原则 3 * 药物的体内过程药物的体内过程 静脉用药静脉用药口服用药口服用药其它途径用药其它途径用药 ( (直肠、吸入直肠、吸入) ) 血液循环血液循环脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液 有有/ /无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物 肾脏肾脏胆汁胆汁皮肤和肺皮肤和肺透析透析 吸吸 收收 分分 布布 生物转化生物转化 消消 除除 1 主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄 4 * 肾脏排泄药物的方式肾脏排泄药物的方式 1.肾小球滤过 2.肾小管主动分泌 1 5 * 肾脏疾病时药物排泄的变化 1. GFR ：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨 基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄； 2. 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机 酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分 泌。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿 剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非 甾体抗炎药、水杨酸盐等； 1 6 * 病例分析病例分析 p刘某某，男，46岁 。因“发现慢性肾功能不全1年半， 间断意识障碍3天” 入院。 p1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血 液透析， 3次/周，4小时/次。 p1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素 320万U Bid共3天 ，咳嗽、发热好转。 p3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交 替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。 p肾功能： CCr BUN K+ 透析前 795 34.69 5.49 透析后 297 9.7 3.9 1 9 * 肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积 血药浓药浓 度 给药时间给药时间 1 最低治疗浓疗浓 度 最低中毒浓浓度 10 * 肾功能不全分期肾功能不全分期 2 11 * p肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时， SCr上升。 缺点：GFR下降到正常的1/3时， SCr才开始上升 p尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管 重吸收 缺点：1. GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2. 受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、 消化道出血、高分解代谢如发热等 p内生肌酐清除率CCr：较早地反映肾小球功能受 损(GFR低于50%，sCr、BUN正常， CCr50ml/min) 判断肾功能损害程度的指标评价判断肾功能损害程度的指标评价 2 12 * 肌酐清除率的计算方法肌酐清除率的计算方法 p估算CCr的方法: Cockcroft公式 男性CCr = (140-Y)*W/ (0.818*SCr) (umol/L) 女性CCr = 0.85*男性CCr *不适用于老年、儿童、肥胖者 p计算CCr的方法: CCr=UCr(umol/L)U(ml/min) / SCr(umol/L) 纠正CCr=CCr1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法 2 13 * 调整原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 调整方法 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量加延长间期 透析后补充维持量 肾功能不全患者药物调整原则和方法肾功能不全患者药物调整原则和方法 3 14 * 肾功能不全患者的用药调整流程肾功能不全患者的用药调整流程 p 确定药物 p 确定肾功能损伤程度 p 确定首剂 p 确定维持剂量及给药间隔 p 检查药物间的相互作用 p 决定是否进行血药浓度检测 3 15 * Step1Step1 确定药物确定药物 - 1- 1 p尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 n药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 n药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调 整剂量 *一般以原型经肾脏 排泄的比例在40%以上的药物 ，肾功能障碍时将导致药物蓄积 3 16 * 具体药物调整举例具体药物调整举例 3 17 * n相关的药物在200种以上 n包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌 药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗 病毒药，抗肿瘤药、中药等 3 p 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小 或无肾毒性的药物 Step1Step1 确定药物确定药物 - 1- 1 18 * 检查正在使用的药物检查正在使用的药物 p减少药物种类：停掉非必须药物 p判断可能的药物相互作用 p决定准备使用的药物确实是必要的 3Step1Step1 确定药物确定药物 - - 2 2 19 * Step2Step2 判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度 pSCr、BUN p内生肌酐清除率 CCr p公式计算GFR 3 20 * Step3 Step3 确定负荷剂量确定负荷剂量 p一般来说，肾功能不全病人的药物负荷 剂量和正常人相同。 p由于肾功能不全病人细胞外液增多，常 用理想体重估计其负荷剂量 负荷剂量=vd (L/Kg) 理想体重 (Kg)Css Vd - 药物分布容积可从参考书查得 Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得 理想体重=身高-105 3 21 * Step 4Step 4 确定维持剂量确定维持剂量 p根据CCr估计 p根据SCr p根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 p根据半衰期 p根据教科书、杂志、厂商推荐 3 22 * 肾功能不全患者维持剂量调整举例肾功能不全患者维持剂量调整举例 1.计计算CCr：假设计设计 算得出患者CCr = 26.5ml/min 2.查查找头孢头孢 他啶啶的药药品说说明书书： 3. 确定该该患者维维持剂剂量：0.5g Q24h 3 药物：头孢他啶 23 * 维持剂量的给法维持剂量的给法 每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量 3 肾肾功能不全时给药时给药 方案调调整： 1. 改变给药间变给药间 隔时间时间 : 2. 改变给药剂变给药剂 量: v 正常人给药间给药间 隔 v r 肾肾功能减退病人给药间给药间 隔 v Xo 正常人用药剂药剂 量 v Xr 肾肾功能减退病人用药剂药剂 量 v K 正常人消除速率常数（可由文献查查到） v Kr 肾肾功能减退病人消除速率常数 vKr值值可通过测过测 定病人的肌酐酐清除率CCr，按下 式间间接推算出： v CCr肌酐酐清除率 v 比例常数(查查表获获得) v K 肾肾外途径清除速率常数(查查表获获得) v 为计为计 算方便可将公式转换为转换为 ： 例：正常人卡那霉素常用量为500 mg，每12h给药一次，现 得肾脏功能衰竭病人肌酐清除率为38 ml/min。 问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？ （2）若仍按12h给药一次，应给多大剂量？ 解：已知 X0 = 500 mg， = 12h，CCr = 38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K0.25/h; 100 = 0.24，100 K= 1.0 /h， 代入公式 Kr = 0.101/h （1） = 120.25/0.101 = 29.64h 剂量不变时，用药间隔应延长到30h。 （2）若12h给药一次， = 5000.101/0.25 = 202 mg 给药间隔不变时，每次用药量应减少到200 mg。 28 * 药物剂量调整总结药物剂量调整总结 病史、体检、评价肾功能、选择药物病史、体检、评价肾功能、选择药物 明确药物的通常起始量和维持量剂量明确药物的通常起始量和维持量剂量 确定起始剂量确定起始剂量 计算维持剂量计算维持剂量 减少每次用量减少每次用量增加用药间隔增加用药间隔 监测监测 重新评价和调整剂量重新评价和调整剂量 3 oror 29 * 1. 选选用在较较低浓浓度即可生效或毒性较较低的药药物； 2.避免使用半衰期长长的药药物； 3. 禁用或慎用