2011年3月肠破裂业务查房课件

2011年3月外科一病区业务查房 肠破裂病人护理 遵化市人民医院 崔建双 查房目的: 1.学会运用护理程序对病人进行护理 2.学习肠破裂病人护理要点 3.培训带引流管病人翻身、活动程序 4.找出我们护理工作中的不足之处,以便 改进护理工作,提高护理质量 5.提高意识:将风险管理纳入日常护理工 作中 病例简介: 10床翟先生，男， 59岁 患者主因腹痛6小时于2011年3月11日 22:50由急诊轮椅入院,入院时神清,测 T36.9 P116次/分 R24次/分 BP163/107mmHg,腹痛明显, 痛苦面容，上腹痛转为全腹痛。 病例简介: 检查、化验结果： 腹平片-右膈下游离气体 B超-腹腔积液、右侧 腹股沟区液性暗区 CT-腹腔积气积液， 胆囊饱满 病例简介: 患者既往史： 高血压病史 5 年 右腹股沟肿物病史 5 年 喘息病史 3 年 消化道溃疡病史 8 年 吸烟史 40 年，40支/天 病例简介: 诊断：消化道穿孔，右侧鞘膜积液。 治疗：给于一级护理，禁食水，持续胃肠减 压，吸氧，多功能监护，抗炎补液治疗， 积极完善术前准备于1：30在全麻下行剖腹 探查术，术中诊断：肠粘连、肠破裂，行 肠粘连松解、肠切除肠吻合术，术后禁食 水，吸氧，多功能监护，留置胃管、尿管 、盆腔引流管，抗炎补液营养支持，雾化 、排痰、平喘治疗。 病例简介: 患者术后恢复情况： 第1天停：尿管保留，床上活动 第3-4天：床边及下床室内活动 第5天停：持续胃肠减压盆腔引流管 室外活动 第6天停：禁食水 开：少量饮水 硝苯地平缓释片 10mg2/日口服 第8天进食流食,无腹痛及明显腹胀不适 病例简介: 阳性体征及检查结果： 患者术后喘息，会诊为：慢性喘息型 支气管炎缓解期 术后血钠-128mmol/L(135-145) 低蛋白 血压高，最高达189/122mmHg 护理诊断/问题 Pc1休克与肠内容物进入腹腔，毒素吸收有关 措施：1 密切观察患者神志及生命体征，异常 及时通知医生并协助处理 2 协助患者取半卧位，减少毒素的吸收 3 建立2条以上静脉通路，保证药物输注 4 及时完善术前准备，尽早手术治疗 评价：患者未发生休克 护理诊断/问题 Pc2脑血管意外与高血压、手术麻醉有关 措施：1 严密监测患者血压变化，过高过低 及时通知医生处理。 2 观察患者有无头痛、语言及肢体活动 障碍等，发现及时报告医生。 3 稳定患者情绪，疼痛明显时及时遵医 嘱应用止痛剂 护理诊断/问题 P3清理呼吸道低效：与喘息、痰多，害怕 切口疼痛不敢咳嗽有关 措施：1 协助患者尽早取半卧位,利于呼吸 2 向患者讲解保持呼吸道通畅的重要性 3 遵医嘱应用平喘药物,减少异味及冷凉空气刺激 4指导患者正确进行雾化,协助翻身,拍背,有效深呼吸 、咳嗽、咳痰,增加活动量 评价:患者能有效咳嗽咳痰 护理诊断/问题 P4疼痛与肠内容物进入腹腔和手术创伤有关 措施:1 观察患者疼痛的程度,协助病人采取舒适体位(平卧屈膝 ),禁食水禁灌肠.必要时遵医嘱使用止痛剂 2 尽早行持续有效的胃肠减压,减少胃肠内容物的漏出.减轻 疼痛; 3 保持腹带持续有效固定,以保护切口； 教会患者咳 嗽时保护切口的方法以减轻疼痛 4 为患者提供安静舒适的环境,教会放松疗法和转移患者注意力 (聊天 等) 评价:患者疼痛减轻 护理诊断/问题 P5电解质紊乱与禁食水、胃肠减压有关 表现为血钠降低 措施：1 观察患者有无神志淡漠、嗜睡、恶心 呕吐、食欲减退、尿少等症状，发现及时报告 医生。 2 关注患者血电解质化验结果 3 正确执行医嘱补充电解质溶液，并尽 可能优先输入。 护理诊断/问题 P6舒适的改变与切口疼痛和监护、引流等有 关 措施：1 协助患者取舒适体位，遵医嘱使用止痛剂 2 整理好各种管路和线路，不影响病人活动 3 做好晨晚间护理，保持患者面部、口腔、 皮肤、会阴等部位清洁 4 维护病房秩序，创造安静、整洁的修养环境 评价：患者舒适度增加 护理诊断/问题 P7体温升高与腹腔感染有关，表现 为T37-38.5之间 措施：1、监测患者体温变化，异常及时通知 医生并遵医嘱干预。 2、严格按要求输入抗生素，保证用药 效果。 3、观察患者腹痛、腹胀及切口情况。 护理诊断/问题 P8口腔粘膜改变的危险与禁食水、胃肠减 压有关 措施：1 禁食水、留置胃管期间2/日口腔护理 勤漱口，保持口腔清洁、湿润 2 口唇干燥者涂唇膏或石蜡油保护 3 观察口腔粘膜有无改变，认真听取患 者主诉 评价：患者口腔粘膜完整 护理诊断/问题 P9自理缺陷与疼痛、手术创伤和管路、线路限制有关 措施： 1.评估患者自理能力缺陷的程度。 2.随时满足患者的生活需要。 3.完成晨晚间护理，保证患者舒适。 4.呼叫器放于患者易取之处。 5.协助患者床上翻身、做起、下床活 动等。 评价：患者不能自理期间生活得到满足 护理诊断/问题 PC10腹腔脓肿腹腔脓肿：与腹腔感染有关 措施：1 全麻清醒、血压平稳后取半卧位 2 观察术后体温及白细胞计数和中性粒细胞 比例，同时观察患者有无腹痛、腹胀、呃逆、 直肠或膀胱刺激症状等，发现及时通知医生。 3 严格遵医嘱应用抗生素和静脉高营养 4 指导病人进食高蛋白、高维生素、高热量 饮食 5 引流管护理严格常规进行。 护理诊断/问题 PC11粘连性肠梗阻与肠道手术和腹腔感 染有关 措施：1 指导患者早期床上及下床活动，促 进肠蠕动恢复 2 观察患者腹部体征的变化及肠蠕动 恢复情况 3 遵医嘱给予开塞露通便，刺激肠蠕 动恢复 护理诊断/问题 PC12肠瘘与肠切除、肠吻合；低蛋白有关 措施：1 术后5-7天密切观察患者有无腹 痛腹胀、体温升高、切口粪汁样 分泌物流出。 2 遵医嘱补充人血白蛋白针 3 患者进食后指导进食高蛋白、高 热量、高维生素饮食，增强机体抵抗力。 护理诊断/问题 P13知识缺乏患者对肠破裂相关知识不了解 措施：1 向患者讲解肠破裂相关知识 2 指导患者日常生活中预防肠破裂的常识 如饭后避免剧烈运动、出现腹痛和腹部 其他疾病及时就诊等。 3 做好患者术后健康教育，提高生活质量 我们工作中存在问题 1、表格存在问题体温单入院身高、体重空项 3月15日尿量未填入体温单 灌肠宣教健教单签字不及时 基础护理执行单建立不及时 2、引流管血迹清洁不到位 3、晚夜间协助、指导漱口不到位 4、多功能监护床号与实际不相符 5、新护士专科疾病知识缺乏、化验正常值掌握不熟练 、带管病人协助翻身落实不好、护理风险评估意识不 强 改进措施 1、严格执行护理表格书写规范，纳入岗位职责 考核；认真落实小组护士周二、三日工作重 点，把好病历质量关 2、每日更换引流袋时检查、清洁引流管 3、晚夜间同样重视病人口腔护理，并纳入岗 位职责考核 4、多功能监护信息设置纳入交班检查内容 5、加强新护士培训，保证护理安全 肠道解剖 肠道解剖生理 n下消化道由空肠、回肠和大肠组成。 n (1)空肠、回肠:全长5-7米，空肠起自十二指肠 空肠曲,下连回肠,回肠连接盲肠。空肠、回肠无明 显界限,空肠的长度占全长的2/5,回肠占3/5,两者均 属小肠。空肠、回肠的主要功能是消化和吸收食物 。 n (2)大肠:大肠为消化道的下段,包括盲肠、阑尾 、结肠和直肠四部分。成人大肠全长1.5米,起自回 肠,全程形似方框,围绕在空肠、回肠的周围。大肠 的主要功能是进一步吸收水分和电解质,形成、贮 存和排泄粪便，吸收少量水、无机盐和部分维生素 肠破裂临床表现 1.腹痛、腹胀、发热。 2.腹肌紧张，全腹压痛、反跳 痛，移动性浊音(+)，肠鸣音 减弱或消失。 3.严重者可伴有休克表现。 肠破裂诊断依据： 1.明确的腹部创伤史或腹部疾病史。 2.上述的临床表现。 3.腹腔穿刺(+)抽出混浊液体或肠内 容物 4.腹部X线检查可见气腹征。 肠破裂的治疗 1.防治休克。 2.禁食水、持续胃肠减压 3.抗感染。 4.纠正水、电解质紊乱。 5.手术治疗。 肠破裂术后的护理 1、心理护理：关心体贴病人，告知手术顺利，增 强患者治疗信心 2、按全麻术后护理常规进行护理，早期采取半卧 位 3、引流管的护理 4、活动的指导 5、饮食的宣教 6、遵医嘱用药，维持水、电解质、酸碱平衡 7、并发症的预防和护理：切口感染、 粘连性肠梗阻、腹腔脓肿等。 肠破裂健康教育 （1）注意饮食卫生：不食不洁净的食物，不暴饮 暴食，多吃易消化的食物，进食后不做剧烈运动 。 （2）保持大便通畅：老年及肠功能不全者有便秘 现象应及时给予缓泻剂，必要时灌肠，促进排便 。 （3）3个月内避免剧烈运动、提举重物，防止形成 切口疝。 （4）有腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适，及时前来 医院就诊。 引流管护理风险防范 普外科引流管护理风险表现： 1.引流管错接，为患者的观察和治疗提供 错误信息，延误病情 2.感染 3.管路脱出 4.引流管堵塞 引流管护理风险防范 n普外科引流管护理风险防范和处理 1、各引流管做好标识，注明名称、时间 2、尽量不拆卸接口处，更换时严格无菌操作 3、保持引流袋持续低于引流管引出部位，防 止逆流感染 4、定时更换引流袋，保持引流管周围敷料清 洁干燥 5、妥善固定引流管，定时挤压，保持通畅， 翻身、活动时避免牵拉，严防脱出。使用脱 管风险提示牌。一旦脱出立即以无菌纱布覆 盖伤口，报告医师，做好二次手术准备。 留置引流管病人如何翻身？ n评估病人，确定翻身方向，做好解释 n检查各引流管是否通畅，妥善固定，必 要时夹闭，为翻身留有足够长度 n将患者移到将要翻向的对侧，避免托、 拉身体和牵拉引流管 n协助翻身后，检查受压部位皮肤情况 n检查各引流管是否扭曲、受压、打折， 保证引流管通畅，妥善固定，观察引流 液颜色、性质及量 术后病人有跌倒的危险 原因： 1、卧床时间长，体位改变时造 成体位性低血压 2、禁食水时间长，患者周身乏 力或出现低血糖反应 3、手术创伤、疼痛不适 跌倒的预防措施 1、向患者讲解跌倒的诱因及防范措施 2、指导患者活动要循序渐