示教正常分娩课件

*1 正 常 分 娩 重庆医科大学附属第二医院 刘建 *2 概念 早 产：28周不满37周： 足月产：37周不满42周； 过期产：42周及以后分娩者。 *3 第一节 分娩动因 一、内分泌控制理论 前列腺素（prostaglandin） 缩宫素（oxytocin） 雌激素及孕激素（E2 and P） 二、神经介质理论 三、子宫膨胀（机械性）理论 *4 第二节 决定分娩的四因素 产力 产道 胎儿 精神心理因素 如能相互适应，分娩则能顺利经阴 道自然娩出，即为正常分娩。 *5 一、产力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的 力量。 包括： 子宫收缩力（宫缩） 腹肌及膈肌收缩力（腹压） 肛提肌收缩力。 *6 （一）子宫收缩力（宫缩） 作用： 迫使宫颈短缩、子宫颈口 扩张，胎先露下降及胎儿、胎盘娩出。 从分娩开始一直持续到分娩结束。 *7 子宫收缩力特点： 1节律性 临产的重要标志之一。具有节律的 阵发性收缩，阵缩由弱渐强，维持一定 时间，随后再由强渐弱，直到消失。 *8 临产后正常宫缩节律性示意图 *9 2对称性和极性： A.对称性：正常宫缩起自两侧子宫 角部，迅速向子宫底中线集中，左右对 称，然后向子宫下段扩散，均匀协调地 遍及整个子宫。 B.极 性：子宫收缩力以子宫底部 最强、最持久，向下则逐渐减弱，宫底 部强度几乎是子宫下段的两倍。 *10 子宫收缩的对称性和极性 *11 3缩复作用 体部收缩，肌纤维 缩短变宽，重新松驰时不能完全恢复到 原来的长度。 缩复作用使宫腔内容积逐渐缩小， 迫使胎先露下降及子宫颈管逐渐展平。 *12 （二）腹肌、膈肌收缩力（腹压） 第二产程的重要辅助力量。宫口开 全后，胎先露部或前羊水囊压迫骨盆底 组织及直肠，反射性地引起排便动作， 产妇主动屏气，腹肌及膈肌强力收缩使 腹内压增高。 *13 （三）肛提肌收缩力： 协助胎先露在骨盆腔内旋转作用； 当胎头枕骨露于耻骨弓下缘时，协助胎 头仰伸及娩出。 *14 二、产道 胎儿娩出的通道，分为骨产道与软 产道两部分。 （一）骨产道 通常指真骨盆，骨 产道的大小、形状与分娩关系密切。 三个平面 *15 骨盆入口平面：四条径线 *16 （1）骨盆入口平面横椭圆形 入口前后径：约11cm。 （真结合径） 入口横径 ：约13cm。 入口斜径 ：约12.75cm。 *17 中骨盆平面 *18 （2）中骨盆平面 是骨盆腔内的最 窄平面，呈前后径长的椭圆形。 中骨盆前后径 耻骨联合下缘至 骶骨下端连线。平均值约为11.5cm。 中骨盆横径 两坐骨棘之间的距 离，平均值约10cm。 *19 (3）出口平面 两个三角平面组成。 出口前后径 耻骨联合下缘至骶 尾关节的距离（11.5cm）。 出口横径（坐骨结节间径）9cm 。 后矢状径：8.5 cm 出口横径+后矢状径应15cm 。 *20 骨盆出口平面 *21 2骨盆轴与骨盆倾斜度 （1）骨盆轴 为连接骨盆各假想平 面中点的曲线，又称产道轴。分娩时胎 儿沿此轴娩出。 （2）骨盆倾斜度 60度 *22 产道的形成及产轴 *23 （二）软产道 子宫下段、子宫颈 、阴道、骨盆底软组织。 1子宫下段、生理性缩复环； *24 宫颈扩张及子宫下段形成 *25 软产道在临产后的变化 *26 2子宫颈的变化 （1）子宫颈管消失 初产妇：子宫颈管先消失，宫颈外 口后扩张； 经产妇：宫颈消失与子宫颈外口扩 张同时进行。 *27 （2）子宫颈口扩张 临产前宫颈外口仅容 1 指，随产 程进展，宫颈口开大、开全至10cm。 *28 子宫颈管消失与子宫颈口扩张步骤 *29 3骨盆底、阴道及会阴的变化 会阴体、阴道及骨盆底的结缔组织 和肌纤维增生肥大，血管变粗，血运丰 富，故临产后会阴可承受胎头压迫而易 于扩张。 *30 三、胎儿 胎儿大小； 胎位 有无畸形。 *31 （一）胎儿大小 分娩过程中，胎儿大小是决定分娩 难易的重要因素之一。胎儿较大致胎头 径线亦大，可引起相对性头盆不称而造 成难产。 *32 1胎头颅骨 顶骨：2 额骨：2 颞骨：2 枕骨：1 颅骨间缝隙称为颅缝，两颅缝交会 处较大空隙称囱门。 *33 胎儿颅骨及颅缝 *34 2胎头径线 双顶径：两顶骨隆突间的距离， 约为9.3cm； 枕额径：鼻根至枕骨隆突的距离 ，11.3cm； 枕下前囱径：前囱中央至枕骨隆 突下方的距离，平均值约为9.5cm *35 胎头构造及各径线图 *36 （二）胎位 头位时，可检查矢状 缝及前、后囱确定胎方位。 （三）胎儿畸形 脑积水等 四精神心理因素 *37 第三节 分娩机制 概念：指胎儿通过产道娩出时，为 了适应产道各个部分的大小及形状以及 骨盆轴的走向，而进行的一系列的转动 动作。 *38 一、衔接 胎头双顶经进入骨盆入口平面，胎 头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平， *39 衔接（半俯屈、枕额径、右斜径 ） *40 二、下降 胎头沿骨盆轴下降。贯穿于整个分 娩过程中，可作为判断产程进展的重要 标志之一。下降过程中发生俯屈、内旋 转、仰伸、复位及外旋转等动作。 *41 三、俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔后，处 于半俯屈状态的胎头枕部遇到肛提肌的 阻力，借杠杆作用进一步俯屈，变胎头 衔接时的枕额经（11.3cm）为枕下前 囱径(9.5cm)以适应产道的最小径线， 有利于胎头进一步下降。 *42 胎头俯曲 *43 四、内旋转 进入中骨盆后为适应中骨盆，其矢 状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致 。 *44 胎头内旋转 *45 五、仰伸 胎头到达阴道外口时，盆底肌肉收 缩，胎头枕骨以耻骨弓为支点，使胎头 逐渐仰伸，胎头顶、额、鼻、口、颏相 继娩出。 当胎头仰伸时，胎儿双肩径进入骨 盆入口左斜径或横径上。 *46 胎头仰伸 *47 六、复位及外旋转 复位：胎头娩出后，为使胎头与胎 肩成正常关系，枕部向左旋转45。 外旋转：枕部继续向左转45，以 保持胎头与胎肩垂直关系，称外旋转 *48 外旋转 *49 七、胎儿娩出 胎头完成外旋转后，前肩（右）在 耻骨弓下娩出。继之，后肩（左）从会 阴道缘娩出。两肩娩出后，胎体及下肢 随之顺利娩出。 *50 胎肩娩出 *51 第四节 正常产程和分娩处理 *52 一先兆临产和临产的诊断 （一）先兆临产 1假临产： 宫缩不规律，收缩力 弱，时间短，不伴颈管消失及扩张，镇 静剂能抑制。 2胎儿下降感： 3见红：临产前2448小时，阴 道排出少量血液。即将临产的征象。 *53 （二）临产 标志为有规律且逐渐 增强的子宫收缩，伴随子宫颈管展平、 子宫颈口扩张和先露部下降。 *54 二、总产程及产程分期 规律宫 缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。 一般分三个产程。 *55 (一)第一产程：从规律宫缩到子宫颈口 开全。初产妇约1112h；经产妇仅68h。 （二）第二产程：子宫颈口开全到胎儿娩 出。初产妇 2h ，经产妇数分钟。 (三)第三产程：胎儿娩出后到胎盘娩出， 通常不超过30分钟。 *56 三、第一产程的临床经过及处理 (一)临床表现及观察方法 1规律宫缩 随产程进展，间歇渐短 ，持续时间渐长，宫口近开全时，持续 时间可达1分钟以上。 观察方法：手扪及；胎心监护 仪。 2. 宫颈扩张 当宫口开大10cm左右 ，即宫口开全。 观察方法：肛查；阴道检查。 *57 3胎头下降 观察方法：肛查；阴道检查 。 4. 胎膜破裂 子宫颈口近开全时， 羊水流出。 *58 (二)第一产程的处理 1. 产妇 （1）精神支持； （2）高热量食物及足够水份； （3）适当活动与休息； （4）大小便：及时排尿； （5）观察血压。 *59 2胎心监护 潜伏期每12小时听一次胎心； 活跃期每1530分钟听一次。 正常FHR120160bpm，120或 160bpm，提示胎儿窘迫。 *60 3应用产程图了解产程进展情况 *61 4.肛门检查 （一）目的 了解宫颈软硬度、厚 薄、扩张程度、是否破膜、骨盆腔大小 、胎先露、胎位及先露下降程度。 （二）方法 *62 胎先露高低 *63 5.阴道检查 （1）了解骨盆形状及内径大小； （2）确定胎位及宫口扩张程度； （3）寻找胎儿宫内窒息原因； （4）破膜并观察羊水的性状。 *64 五、第二产程的临床经过及处理 （一）临床表现 1.宫口开全，胎膜自然破裂； 2.产生便意，肛门松弛； 3.胎头拨露； 4.胎头着冠： 5.胎儿娩出。 *65 (二)第二产程的处理 1严密监测胎心率； 2指导产妇屏气； 3接产准备； 4. 接产。 *66 六、第三产程的临床经过及处理 （一）临床表现: 1. 子宫腔容积明显缩小; 2. 胎盘后血肿形成，胎盘完全剥离 而排出。 *67 胎盘娩出过程及剥离征象 *68 胎盘剥离征象 1子宫变硬、宫体窄长； 2少量血液从阴道内流出。 3露于阴道外的脐带向外脱出； 4按压耻骨联合上方，脐带不回缩 ，进一步按压可逼出胎盘。 *69 （二）第三产程的处理 1.新生儿处理 （1）清理呼吸道； （2）Apgar氏评分及其意义 810分，属正常新生儿。 47分为轻度窒息，需清理呼