讲课甲状腺功能减退课件

甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 内容 定义 分 类 诊 断 治 疗 特殊问题 甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称 甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或 组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。 定 义 分 类 根据病变部位分类 原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致； 常见原因：产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽 管瘤 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致 根据病因分类 药物性甲减 手术后甲减 放射碘治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减（overt hypothyroidism） 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism ） 发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现 临床表现 病情轻的早期病人可以没有特异症状 病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力 减退、少 汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者 月经过多、不孕 典型病人 1、粘液性水肿面容： 可有表情呆滞、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有 齿痕，声音嘶哑，头发干燥，稀疏，脆细 2、皮肤 干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，指甲生长缓慢，厚 脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落 3、精神神经系统 反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退，腱反射变化具有特征性 4、肌肉和关节 肌肉松弛无力，常感肌肉关节疼痛、僵硬。受冷后加重。发育期间 骨龄常延迟。 临床表现 典型病人 5、心血管系统 心动过缓，心音低弱，心输出量减低，心包积液 6.内分泌系统： 女性月经过多，久病闭经，少数病人出现泌乳，继发性垂体增大 7.粘液性水肿昏迷 8.呆小病： 表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁 塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。 9.幼年型甲减：身材矮小，智力低下，性发育延迟。 临床表现 血清促甲状腺激素（TSH） 原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白 抗体（TgAb） 诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAb的意义较为肯定 实验室诊断 TRH兴奋试验 中枢性甲减（下丘脑或垂体原因的甲减）表现为 TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别 下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰 延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态 至120分钟 垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平 曲线。（增高小于2倍或者增加4.0mIU/L） 实验室诊断 轻、中度正色素性贫血 血清总胆固醇、甘油三酯升高 心肌酶谱可以升高 部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌 乳素瘤鉴别 其它检查 诊断与鉴别诊断 病 史 甲状腺手术 甲亢放射碘治疗 Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等 甲减的诊断思路 鉴别诊断 水肿 心包积液 低T3综合征 本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征 （ nonthyroid illness syndrome） 非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状 态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的 一种保护性反应 这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症 、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。 甲状腺功能正常的病态综合征 临床表现 临床没有甲减的表现 实验室检查 血清TT3减低，rT3增高 血清TT4正常，FT4正常 血清TSH正常 疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关 严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然 正常，称为低T3-T4综合征 治 疗 患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺 激素水平可以逐渐恢复正常。 不需要给予甲状腺激素替代治疗 治 疗 临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维 持在正常范围内 继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治 疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为 治疗的目标。 治疗目标 左甲状腺素钠（L-T4）（主要） 甲状腺片 替代治疗药物 服药方法 一般从25-50g/天开始，每1-2周增加25g，直 到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢， 防止诱发和加重心脏病 治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠， 烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用，如果停药， 症状常在1-3个月内复发。严重不良反应是过量替代容易 诱发和加重冠心病、引起骨质疏松，故替代治疗应从小剂 量开始。 剂量 取决于患者的年龄和体重 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8g/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0g/kg/天 老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0g/kg/天 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2g/kg/天 监测指标 治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激 素指标 甲状腺功能减退症的特殊问题 甲状腺功能减退症的特殊问题 亚临床甲减 粘液性水肿昏迷 亚临床甲减 （subclinical hypothyroidism ） 普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。 美国为4-8.5% 我国为3.1% 患病率随年龄增长而增高，女性多见。 超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。 亚临床甲减 血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响 主要危害 亚临床甲减亚临床甲减 甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内 分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（ TES）达成下述共识 TSH10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标 和方法与临床甲减一致。 TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定 期监测TSH的变化。对TSH 4-10mIU/L，TPOAb阳性 的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易 发展为临床甲减。 粘液性水肿昏迷 粘液性水肿昏迷 由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一 步恶化所造成 多见于老年长期未获治者 通常由并发疾病所诱发 预后差，死亡率达到20% 临床表现 (一) 昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态 (二) 低体温 ：粘液性水肿的标志和特点 (三) 呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低， 二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒 (四) 心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液， (五) 血压低 五低：低反应、低体温、 低通气功能、低心率、低血压 治疗 去除或治疗诱因 补充甲状腺激素 保温 伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸 低血压和贫血严重者输注全血 静脉滴注氢化可的松200-400mg/天 其它支持疗法 治疗 一、甲状腺激素替代疗法： L-T4针：首剂300-500ug iv，后50ug iv qd 或L-T3针：静注10g，Q4h 或用片剂（鼻饲）： 左旋甲状腺素片：首剂100-200ug，后50ug qd 治疗 二、一般疗法及支持治疗 1、补充肾上腺激素：氢考：200mg300mg qd 2、供氧：积极改善呼吸状况，保证呼吸道通畅，必要 时作气管切开 3、控制液体出入量，如不发热，每日5001000ml已 足够 4、保温：增加被褥或调节室温 5、防治感染 6、禁用镇静剂和麻醉药 谢 谢! 中枢性甲减 （central hypothyroidism） 中枢性甲减 本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌 不足而导致的甲状腺激素合成减少 典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现 TSH减低 TT4减低 但是约20%病例的基础血清TSH浓度也可以正 常或者轻度升高（10mU/L） 中枢性甲减 患病率0.005% 高发年龄在儿童和30-60岁成人 病 因 先天性 垂体发育不全 中线发育缺陷 儿童 ：颅咽管瘤 成人 ： 垂体大腺瘤 垂体接受手术和照射 头部损伤 Sheehan综合征 淋巴细胞性垂体炎等 接受多巴胺治疗时 长期L-T4替代的患者 中枢性甲减与原发性甲减鉴别 基础TSH 中枢性减低 原发性升高 中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为 TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别 下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰 延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态 至120分钟 垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平 曲线。（增高小于2倍或者增加4.0mIU/L） 谢 谢! 甲状腺激素抵抗综合征 亚型 全身型（GRTH ） 垂体选择型（PRTH ） 外周组织选择型（perRTH） 病因 位于3号染色体的编码甲状腺受体链（TR）基 因发生点突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺 激素的生物活性减低 这种突变的发生率1/50,000 全身型（GRTH ） 临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注 意力不集中，好动和静息时心动过速 无甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素 所代偿 75%患者具有家族史，遗传方式为常染色体显性 遗传 血清TT4，TT3，FT4、增高（从轻度增高到2-3 倍的增高）。TSH增高或者正常 全身型（GRTH ） 与垂体TSH肿瘤鉴别： TRH刺激后TSH增高 T3抑制试验时血清TSH浓度下降 血清亚单位与TSH的摩尔浓度比例1 垂体MRI检查无大腺瘤 垂体选择型 （PRTH） 临床表现有轻度甲亢症状 本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受 体选择性缺陷。这种缺陷导致T3浓度升高不能 抑制垂体的TSH分泌。垂体不适当地分泌TSH ，引起甲亢和甲状腺肿 实验室检查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常 本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别 依靠TRH刺激试验和垂体MRI鉴别 甲状腺功能正常的病态综合征（ euthyroid sick syndrome，ESS ） 本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征 （ nonthyroid illness syndrome） 非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状 态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的 一种保护性反应 这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症 、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。 某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮 质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。 ESS 发生机制 型脱碘酶（D1）活性抑制， 型脱碘 酶（D3）活性增强 D1负责T4外环脱碘转换为T3 D3 型脱碘酶激活使T4转换为rT3 临床表现 临床没有甲减的表现 实验室检查 血清TT3减低，rT3增高 血清TT4正常/轻度增高，FT4正常/轻度增高 血清TSH正常 疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关 严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然 正常，称为低T3-T4综合征 治 疗 患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺 激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复 期可以出现一过性TSH增高，也需要与原 发性甲减相鉴别。 不需要给予甲状腺激素替代治疗 新生儿甲减 新生儿甲减 本病的发生率是1/4000 原因 有甲状腺发育不良（75%） 甲状腺激素合成异常（10%） 下丘脑-垂体性TSH缺乏（5%） 一过性甲减（10%） 大多数的病例是散发的 筛查和诊断 目前认为测定足跟血TSH（试纸法）是最可靠的 筛查方法 可疑病例的标准是TSH 20-25 mU/L。可疑病例进 一步测定血清TSH和TT4 本病的诊断标准是：新生儿1-4周期间，TSH 7mU/L，TT484nmol/L(6.5g/dL) 采集标本时间应当在产后3-5天内 治疗 治疗原则是早期诊断，足量治疗 甲状腺激素治疗启动得越早越好，必须在产后 4-6周之内开始。 随访研究发现，如果在45天内启动治疗，患儿 5-7岁时的智商（IQ）与正常儿童相同，延迟治 疗将会