狼疮性肾炎病理与治疗选择（中南6省）课件

狼疮性肾炎病理与治疗选择 肾脏损害是SLE的最主要合并症 SLE肾脏受累者约占50%80%。 SLESLE约占终末期肾脏病的1%3% 。 确诊确诊SLESLE时，临床时，临床LNLN为为24.24%24.24%； 半年后为半年后为42.42%42.42%； 一年为一年为61.29%61.29%； 二年时为二年时为72.4%72.4%； 四年时高达四年时高达92.31%92.31%。 LN病理分型的演变 WHO 狼疮肾炎病理类型（Appel， Silva，Pirani，1974) WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg， 1982） WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg， 1995） 狼疮肾炎的病理学分型（ISN/RPS， 2003） 微小系膜性微小系膜性LNLN （型） 光镜：正常光镜：正常 免疫荧光和电镜免疫荧光和电镜 ：可见系膜区免疫：可见系膜区免疫 复合物沉积复合物沉积 ISN/RPS，2003 正常 A 无病变，光 镜、电 镜和荧 光均正常 B 光镜正常， 电镜和荧光可见 免疫复合物沉积 Churg，1995 系膜增生性LN（II型） 光镜：单纯的系膜区 细胞或基质增生，伴 系膜区免疫复合物沉 积。 免疫荧光或电镜：可 有少量上皮下或内 皮下沉积，但光镜 下上述区域无异常发 现 ISN/RPS，2003 单纯性系膜增生(II 型） A 轻度系膜增 生 B 中度系膜增 Churg，1995 局灶性LN（III型） 活动性或非活动性病变 ，呈局灶性，节段性或球 性血管内皮或血管外肾小 球肾炎(50%的小球受 累)，通常伴有弥漫性内皮下免 疫复合物沉积，伴或不伴系膜 改变其中弥漫节段性LN(IV-S） 是指有50%的小球存在节段性 病变，节段性是指 230230 白细胞浸润白细胞浸润( (个个/ /球球) ) 55 核碎裂核碎裂(%(%)a )a 5050 袢坏死袢坏死(%(%)a )a 5050 白金耳白金耳(%(%) ) 5050 透明血栓透明血栓(%(%) ) 5050 细胞性新月体细胞性新月体(%(%)a )a 5050 间质细胞浸润间质细胞浸润 少量少量 中等中等 大量大量 动脉坏死或细胞浸润动脉坏死或细胞浸润 如有如有, ,计计2 2分分 指病变肾小球占肾小球总数的比例。指病变肾小球占肾小球总数的比例。 a:a:计分计分 2 2 肾组织慢性指数评分标准 1 1分分 2 2分分 3 3分分 肾小球硬化肾小球硬化( () ) 5050 纤维性新月体纤维性新月体( () ) 5050 肾小管萎缩肾小管萎缩 轻轻 中中 重重 间质纤维化间质纤维化 轻轻 中中 重重 小动脉内膜纤维化小动脉内膜纤维化 如有如有, ,计计2 2分分 慢性指数慢性指数4 4时，则绝大多数患者会进入终末时，则绝大多数患者会进入终末 期尿毒症期尿毒症。 LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系 病理 例数 发生率 AI CI SLEDAI 类型 (%) 型 4 4.0 4 0.750.5 0.50.5 5.92.2 型 29 29.29 4.70.99 0.80.8 11.735.35 型 14 14.14 5.291.35 1.72.2 14.294.54 型 40 40.40 10.452.93 3.451.85 19.487.21 型 11 11.11 4.211.62 2.521.50 13.45.11 型 1 1.01 2 7 7 马增伟.齐齐哈尔医学院学报 .2005,26(6):671 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现 型：尿检查及肾功能均正常型：尿检查及肾功能均正常 型：可出现轻度蛋白尿型：可出现轻度蛋白尿( (多小于多小于 2g/24h)2g/24h)，无高血压，肾功能往往正常。无高血压，肾功能往往正常。 型：临床表现差别较大，轻者可有蛋型：临床表现差别较大，轻者可有蛋 白尿及镜下血尿白尿及镜下血尿 严重的可出现肾病综合征严重的可出现肾病综合征 （1/3-1/4)1/3-1/4)、肾功能受损、肾功能受损(1/4)(1/4)和高血压。和高血压。 不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现 型：临床症状较重，大量蛋白尿型：临床症状较重，大量蛋白尿 、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣，、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣， 半数左右为肾病综合征，高血压及肾功半数左右为肾病综合征，高血压及肾功 能损害较为常见，增殖严重者或伴大量能损害较为常见，增殖严重者或伴大量 新月体形成的可发生新月体形成的可发生ARFARF 型：型：76%76%为肾病综合征为肾病综合征 VIVI型：以高血压，型：以高血压，GFRGFR下降为明显下降为明显 特征特征 LN临床表现与组织病理学类型的关系 同一病理类型者可有不同的临床表同一病理类型者可有不同的临床表 现现 同一临床表现者也可属于不同的病同一临床表现者也可属于不同的病 理学类型理学类型 LN临床表现与组织病理学类型的关系 组织病理学组织病理学 类型（类型（%） 临床表现临床表现 + + 无肾脏病临床表现无肾脏病临床表现 40403030 25 25 1g/d,尿蛋白电泳显示白 蛋白为主,可增加ARB剂量。 2、肾病综合征型(尿蛋白3g/d伴低蛋白 血症),采用FK506方案（或CsA）。 3、其他治疗：(1)控制血压 (120/80mmhg);(2)如高脂血症持续存在,使 用他丁类降脂药;(3)定期检查,注意是否转型 。 FK506(辅用强的松)治疗方案 1、FK506用法:初始量 0.10.15mg/(Kg.d)。 2、强的松口服0.6mg/(Kgd)4wk, 以后逐步减量至7.5mg/d维持。 以上方案连续应用6个月,如病 例缓解(完全或部分缓解)可以继续应用, 剂量减为0.07mg/(Kgd）连续应用半年 。1年后转入维持治疗(小剂量强的松和 TW)。 CsA方案 1、激素用法同MMF方案。 2、 CsA起始剂量为5mg/(kgd),诱导 治疗3个 月,以后每月减1mg/(kgd)直至 2mg/(kgd) 维持。 总疗程1224个月。 型LN治疗 +IV/III型LN治疗 诱导期治疗: FK506: 4mg/d(体重50kg为3mg/d) MMF: 1g/d(体重50kg为0.75g/d) 激素: 甲基强的松龙冲击治疗(1.5g)后,强的 松 0.6g/kg/d,4周后逐渐减量至10mg/d 维持期治疗 FK506(2mg/d)+MMF(0.50.75/d)+强的松 (10mg/d) 总疗程18个月,诱导期初定6个月,若6月未达CR, 诱导期延长至9个月 LN治疗的难点 现有治疗方案对部分病人无效：大约有 10%20%的重症LN患者在发病后510年内进 入终末期肾功能衰竭。 免疫抑制副作用：在临床上,有相当一部 分重症LN患者死于治疗中的合并症。 复发率高：即使在一些获得过完全缓解的 病人中,仍有1/3病人会出现复发。 不同肾脏组织病理类型对治疗的反应存在 差异：肾小球膜性病变和血管炎样病变对激素 和环磷酰胺疗法反应差。 LN并肾衰的思维 II型LN和单纯V型LN伴肾衰：多数 病因为药物引起的小管间质性肾炎或 肾小管坏死。治疗上主要为停用致病的 药物。 III型、IV型、V型+III型和V型+IV 型LN伴肾衰：多为严重的肾小球病变 或伴有血管病变所致，少部分为药物所 致。治疗上主要使用大剂量激素或激素 冲击及免疫抑制剂治疗。 难治性LN的思考 1、疾病本身所致：多见于III型、IV型 和V型患者