《内科护理学》消化性溃疡病人的护理精选课件

内科护理学 消化性溃疡病人的护理 广东药学院护理学院陈垦教授 【掌握】 1消化性溃疡的定义、病因及发病机制、临床表现 及常见并发症； 2消化性溃疡的护理评估、护理措施及健康教育。 【熟悉】 消化性溃疡的治疗要点。 【了解】 消化性溃疡的实验室检查。 教 学 目 标 【定 义】 消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃 疡，因溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消 化性溃疡。 【类 型】 4 胃溃疡(gastric ulcer, GU) 4 十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU) 【流行病学】 我国南方发病率高于北方 临床上DU较GU为多见，两者之比约为3：1 DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，平均晚十年 发作有季节性，秋冬和冬春之交常见 【病因和发病机制】 侵袭性因素 黏膜防御因素 防御保护因素 胃粘膜屏障 胃粘液碳酸氢盐屏障 胃肠粘膜壁丰富的血液供应 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子 胃屏障 损害攻击因素 幽门螺杆菌(Hp)感染最主要 胃酸胃蛋白酶的自身消化作用 食物的化学性和机械损伤 遗传因素 精神紧张、情绪应激 非甾体类抗炎药 胆汁反流、不良饮食行为 一幽门螺杆菌感染（Hp） 自1983年国外学者Warran和Marshall从慢性胃炎患者胃粘膜 中培养出幽门螺杆菌(Hp)以来,大量研究充分证明, Hp感染 是消化性溃疡的主要病因. q不同毒力菌株 q宿主遗传及机体状态 q环境因素 一幽门螺杆菌感染（Hp） 1. Hp借其毒力因子的作用,在胃粘 膜定植,诱发局部炎症和免疫反应, 损害局部粘膜的防御/修复机制. 2. Hp感染增加胃液素和胃酸的分泌 ,增强了侵袭因素. Hp感染改变了粘膜侵 袭因素和防御因素之 间的平衡. 一幽门螺杆菌感染（Hp） 二. 胃酸和胃蛋白酶 抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合 胃酸的存在是溃疡发生的决定因素 O型血者十二指肠溃疡(DU)的发病率明显高于 其他血型者. 消化性溃疡有家庭群集现象. 三、遗 传 因 素 消化性溃疡的家庭群集现象 主要是由于Hp感染在家庭内传 播所致. O型血者易得DU还是与Hp感 染有关. 但遗传因素的作用不能就此 否定. 随着Hp 在消化性溃疡 发病中的重要作用得到 认识,遗传因素的重要 性受到挑战. 三、遗 传 因 素 药物对胃十二指肠粘膜的损伤作用,以非甾体类抗炎药 (NSAID)最显著. 长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加 溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。 四、非甾体类抗炎药 四、非甾体类抗炎药 分类药物 水杨酸类乙酰水杨酸(阿司匹林) 苯胺类 对乙酰氨基酚及非那西汀(扑热息痛、必理通 、百服宁、泰诺） 吡唑酮类保泰松及羟基保泰松 其它吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）等. 削弱胃十二指肠粘膜的 保护作用 NSAID 直接损伤胃十二指 肠粘膜 抑制前列腺素的合成 主要 四、非甾体类抗炎药 溃疡发生的危险性与服用NSAID的种类、剂量、疗程长短有关, 可能还与患者年龄、Hp感染、吸烟、同时服用糖皮质激素有关. 在美国约5的DU和25的GU与长期服用NSAID有关. 因摄入NSAID后接触胃粘膜的时间较十二指肠长,故与GU的关 系更密切. 四、非甾体类抗炎药 五、不良的饮食行为习惯 胃肠粘膜 损害 吸烟、饮食不规律、暴饮暴 食或过多食用粗糙、过酸、 过冷、辛辣等刺激性食物 溃疡发生 长期精神紧张 情绪压力 重大精神创伤 竞争型性格倾向 消 化 性 溃 疡 促发 诱发 六、精神紧张、情绪应激 内分泌系统:通过下丘脑-垂体-肾上腺轴使皮质激素释放 ,促使胃酸分泌,胃粘液分泌减少. 自主神经系统:迷走神经反射使胃酸分泌增多,胃运动增 强并减弱了胃十二指肠的抵抗力.交感神经兴奋使胃粘膜 血管收缩,胃运动减弱. 六、精神紧张、情绪应激 【病 理】 4 DU多发生在球部，前壁比较常见 4 GU多在胃角窦小弯 【临床表现】 q 多数消化溃疡有以下一些特点 慢性过程呈反复发作 发作呈周期性，发作有季节性 发作时上腹痛节律性 q 症状 上腹痛为主要症状 节律性 消化不良症状 q 体征 剑突下可压痛点 【临床表现】 消化性溃疡疼痛的特点 胃溃疡 十二指肠溃疡 疼痛时间进食后30-60分钟， 进食后3-4小时, 至下次进餐前消失, 至下餐后缓解， 较少发生于夜晚 午夜常痛醒 疼痛部位剑突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右 疼痛性质烧灼、痉挛感 饥饿感、烧灼感 一般规律进食疼痛缓解 进食缓解疼痛 (餐后痛) (空腹痛夜间痛） 特殊类型的消化性溃疡 q 复合性溃疡 q 幽门管溃疡 缺乏典型溃疡的周期性和节律性 对抗酸药反应差 容易出现并发症 【临床表现】 q 球后溃疡 q 巨大溃疡 q 无症状性溃疡 【临床表现】 【实验室检查】 幽门螺杆菌检测 4 侵入性 4 非侵入性 侵入性诊断方法:需通过内镜采取胃粘膜组织来检测HP,必须 在胃镜下取材.包括:尿素酶试验、细菌培养、活检标本切片 染片和直接涂染色等. 非侵入性的方法:不需胃镜,包括血清免疫学检测，13C、 14C 呼吸试验、15 N尿素排泄试验等。 【实验室检查】 13C、 14C呼吸试验 (1)原理:Hp在体内产生大量的尿素酶,因此若给感染Hp的患者口 服同位素标记的碳的尿素溶液,则尿素被分解后产生的同位素标 记二氧化碳从肺呼出.可收集呼气样本,用液体闪烁计数器或用 气体同位素质谱议检测同位素标记CO2的量. (2)分类:根据标记物的不同,分为13C和 14C呼吸试验(13C、 14C UBT). 【实验室检查】 【诊 断】 根据典型的周期和节律性上腹部疼痛 确诊需要依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查 1X线钡餐检查 p 龛影是直接征象 p 间接征象 l 局部压痛 l 胃大弯侧痉挛性切迹 l 十二指肠球部激惹 l 球部畸形 【诊 断】 2胃镜检查和粘膜活检 【诊 断】 良性溃疡 恶性溃疡 年龄青中年居多多见于中年以上 病史周期性间歇发作进行性持续性发作 病程较长，多以年计较短，多以月计 全身表现轻多明显，消瘦显著 制酸药可缓解腹痛效果不佳 胃镜溃疡圆或椭圆形，规则，溃疡 边缘光整，披灰白色或灰黄色 苔 溃疡呈不规则形状，基底凹凸 不平，污秽苔，常见结节状隆 起，皱壁中断 X-线检查龛影形状常呈圆或椭圆形，溃 疡边缘光滑，龛影位于胃腔外 ，周围粘膜集中 常呈三角形或不规则形，不整 齐，龛影位于胃腔内，周围粘 膜 中断 胃酸测定正常或偏低，无真性缺缺酸者较多 胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别要点 【并 发 症】 q 出血 消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因 出血量1000ml可出现循环衰竭 q 穿孔 溃疡破入腹腔引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔) 溃疡穿孔至受阻于毗邻实质性器官(穿透性溃疡) 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管 【并 发 症】 q 幽门梗阻 暂时性梗阻：因炎症水肿和幽门部痉挛而引起 持久性梗阻：瘢痕收缩 呕吐物含发酵酸性宿食 清晨空腹时检查胃内有振水声，插胃管抽液量200ml 【并 发 症】 消化性溃疡癌变 少数GU(胃溃疡)可发生癌变,癌变率在1%以下. DU(十二指肠溃疡)一般不会发生癌变. 对中年以上病人,症状顽固,疼痛持久 而失去原来的规律性,厌食、消瘦、 大便隐血试验持续阳性，应警惕有癌变的可能. q 癌变 【并 发 症】 【治 疗】 目的：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免 并发症 q 一般治疗 q 药物治疗 根除HP 治疗 根除HP治疗的方案 根除HP三联治疗的方案 PPI或胶体铋剂 抗菌药物 奥美拉唑 20mg Bid 克拉霉素5001000mg/d 兰索拉唑 30mg Bid 阿莫西林1000200mg/d 雷贝拉唑 10mg Bid 夫南唑酮100mg Bid 枸橼酸铋钾 (胶体次枸橼酸铋) 240mg Bid 甲硝唑800mg/d 上述剂量分2次服，疗程7天 【治 疗】 根除HP治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗 抗HP治疗后复查 难治性溃疡或有并发症史的DU，应确立HP是否根除 【治 疗】 抑制胃酸分泌药治疗 o 碱性抗酸药 中和胃酸如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂 o H2RA 西米替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁 【治 疗】 o PPI 奥美拉唑(omeprazole)：20mg Qd 兰索拉唑(lansoprazole)：30mg Qd 潘托拉唑(pantoprazole)：40mg Qd 拉贝拉唑(rabeprazole)：10mg Qd 埃索美拉唑 ：20mg Qd 根除HP治疗时剂量需加倍 【治 疗】 保护胃粘膜治疗 硫糖铝 枸橼酸铋钾 前列腺素类药物：米索前列醇(misoprostol) 【治 疗】 q NSAID 溃疡的治疗和预防 应尽可能暂停或减少NSAID剂量 检测Hp感染和进行根除治疗 【治 疗】 【手术适应症】 大量出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡疑有癌变 护理诊断项目表 疼痛：上腹部痛：与胃肠粘膜炎症，溃疡或溃疡穿孔引起有 关。 焦虑（恐惧）：与担心疾病及治疗效果有关。 营养失调:低于机体需要量:与食物摄入减少及胃肠道消化吸 收障碍有关。 知识缺乏：与缺乏对疾病及治疗认识有关。 潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌症。 缓解疼痛 1.休息:避免过分劳累,提供舒适体位,采取分散轻松疗法,必 要时卧床. 2.保持室内清洁、安静、舒适. 3.嘱病人遵医嘱按时服药. 4.观察腹痛变化情况,注意呕吐物,粪便等. 心理护理 1.多与病人交谈、接触,解释、安慰,帮助解除顾虑, 增加病人信心. 2.优质服务,满足护理需要. 3.指导病人放松技巧,保持乐观情绪. 4.必要时,遵医嘱使用镇静药物. 饮食护理 1.选择营养丰富,易消化食物、高蛋白(牛奶)食物。 2.忌食刺激性食物,戒烟酒。 3.进食规律,少食多餐,以面食半流质为主。 4.为病人提供良好的进食环境.鼓励病人家属从家中带 病人爱吃的、合适的食物。 酸辣、生冷、 过硬、过热咖啡、浓茶油炸 多纤维素食物、烟酒. 产气食物：葱头、芹菜、末经加工的豆类和粗糙的 米、玉米及干果. 忌食食物 健康教育 1.劳逸结合,合理休息,生活有规律,避免过劳和精神紧张 . 2.规律卫生合理饮食. 3.慎用或勿用加重溃疡的药物. 4.坚持遵医嘱、按疗程服药. 5.若病情变化,及时就医. 溃疡并出血的护理 (1)平卧位. (2)迅速建立静脉通路. (3)观察脉搏血压出血及尿量. (4)必要时,洗胃(冰盐水)止血.注意有无急性腹痛心率及 呼吸变化. (5)必要时,按医嘱准备止血药物使用. (6)口腔护理 (7)心理护理 (8)饮食护理：a.大量时:禁食 b.小量时:温凉流质. 消化性溃疡并穿孔的护理 (1)立即禁食. (2)迅速建立静脉通路并输液备血. (3)胃肠减压(插置胃管抽吸引流胃内容物). (4)做好术前准备,联系外科,争取6-12h内手术. 消化性溃疡并幽门梗阻的护理 (1)轻者：流质饮食. (2)重者： a.禁食 b.连续胃肠减压. c.静脉补液,每日2000-3000ml,加强支持 d.记录24小时出入液量. e.洗胃(3%盐水或2%碳酸氢钠),2次/日. f.定期查血电解质. g.观察呕吐量、性质、气味. h.上述处理无效,应做好手术准备. 潜在并发症:癌症 密切监测病情,及时通知医生. 掌握发生指征：中年，症状顽固，疼痛持久，而失去 原来规律，厌食，消瘦，隐血试验持续阳性. 若发生,确诊后,争取早期外科手术. i$CcVv5Pp+Jj%DdXx7Rr0Kk&EeYy8Ss2Mm(FfZz9Tt3Nn)Hh!BaUu4Oo-Ii$CcWw6Pp+Jj%DdXx7Rr1Lk&EeYy8Ss2Mm(GgZz9Tt3Nn)Hh!BbVu4Oo-Ii$CcWw6Qq0Jj%DdXx7Rr1Ll*FeYy8Ss2Mm(Gg#AaTt3Nn)Hh!BbVv5Po-Ii$CcWw6Qq0Kk%DdXx7Rr1Ll*FfZy8Ss2Mm(Gg#AaUu3Nn)Hh!BbVv5Pp+Ii$CcWw6Qq0Kk&EeXx7Rr1Ll*FfZz9Ts2Mm(Gg#AaUu4Oo)Hh!BbVv5Pp+Jj%CcWw6Qq0Kk&EeYy7Rr1Ll*FfZz9Tt3Mm(Gg#AaUu4Oo-Ih!BbVv5Pp+Jj%DdXw6Qq0Kk&EeYy8Ss1Ll*FfZz9Tt3Nn)Gg#AaUu4Oo- Ii$CbVv5Pp+Jj%DdXx7Qq0Kk&EeYy8Ss2Ml*FfZz9Tt3Nn)Hh#AaUu4Oo-Ii$CcWw5Pp+Jj%DdXx7Rr1Kk&EeYy8Ss2Mm(GfZz9Tt3Nn)Hh!BbUu4Oo-Ii$CcWw6Qp+Jj%DdXx7Rr1Ll&EeYy8Ss2Mm(Gg#z9Tt3Nn)Hh!BbVv4Oo-Ii$CcWw6Qq0Kj%DdXx7Rr1Ll*FfYy8Ss2Mm(Gg#AaUt3Nn)Hh!BbVv5Pp-Ii$CcWw6Qq0Kk&DdXx7Rr1Ll*FfZz8Ss2Mm(Gg#AaUu4Nn)Hh!BbVv5Pp+Jj$CcWw6Qq0Kk&EeYx7Rr1Ll*FfZz9Tt2Mm(Gg#AaUu4Oo-Hh!BbVv5Pp+Jj%DcWw6Qq0Kk&EeYy8Rr1Ll*FfZz9Tt3Nm(Gg#AaUu4Oo- Ii!BbVv5Pp+Jj%DdXx6Qq0Kk&EeYy8Ss2Ll*FfZz9Tt3Nn)Hg#AaUu4Oo-Ii$CcVv5Pp+Jj%DdXx7Rq0Kk&EeYy8Ss2Mm*FfZz9Tt3Nn)Hh!AaUu4Ll*FfZz8Ss2Mm(Gg#AaUu4Nn)Hh!BbVv5Pp+Jj$CcWw6Qq0Kk&EeYx7Rr1Ll*FfZz9Tt2Mm(Gg#AaUu4Oo-Hh!BbVv5Pp+Jj%DcWw6Qq0Kk&EeYy8Rr1Ll*FfZz9Tt3Nm(Gg#AaUu4Oo-Ii$BbVv5Pp+Jj%DdXx6Qq0Kk&EeYy8Ss2Ll*FfZz9Tt3Nn)Hg#AaUu4Oo-Ii$CcVv5Pp+Jj%DdXx7Rq0Kk&EeYy8Ss2Mm*FfZz9Tt3Nn)Hh!BaUu4Oo-Ii$CcWw6Pp+Jj%DdXx7Rr1Lk&EeYy8Ss2Mm(GgZz9Tt3Nn)Hh!BbVu4Oo- Ii$CcWw6Qq+Jj%DdXx7Rr1Ll*EeYy8Ss2Mm(Gg#A9Tt3Nn)Hh!BbVv5Po-Ii$CcWw6Qq0Kk%DdXx7Rr1Ll*FfZy8Ss2Mm(Gg#AaUu3Nn)Hh!BbVv5Pp+Ii$CcWw6Qq0Kk&EdXx7Rr1Ll*FfZz9Ss2Mm(Gg#AaUu4Oo)Hh!BbVv5Pp+Jj%CcWw6Qq0Kk&EeYy7Rr1Ll*FfZz9Tt3Mm(Gg#AaUu4Oo-Ih!BbVv5Pp+Jj%DdWw6Qq0Kk&EeYy8Sr1Ll*FfZz9Tt3Nn(Gg#AaUu4Oo-Ii$CbVv5Pp+Jj%DdXx7Qq0Kk&EeYy8Ss2Ml*FfZz9Tt3Nn)Hh#AaUu4Oo-Ii$CcWv5Pp+Jj%DdXx7Rr0Kk&EeYy8Ss2Mm(FfZz9Tt3Nn)Hh!BbUu4Oo- Ii$CcWw6Qp+Jj%DdXx7Ro)Hh!BbVv5Pp+Jj%CcWw6Qq0Kk&EeYy7Rr1Ll*FfZz9Tt3Mm(Gg#AaUu4Oo-Ih!BbVv5Pp+Jj%DdWw6Qq0Kk&EeYy8Sr1Ll*FfZz9Tt3Nn)Gg#AaUu4Oo-Ii$CbVv5Pp+Jj%DdXx7Qq0Kk&EeYy8Ss2Ml*FfZz9Tt3Nn)Hh#AaUu4Oo-Ii$CcWv5Pp+Jj%DdXx7Rr0Kk&EeYy8Ss2Mm(FfZz9Tt3Nn)Hh!BbUu4Oo-Ii$CcWw6Qp+Jj%DdXx7Rr1Ll&EeYy8Ss2Mm(Gg#z9Tt3Nn)Hh!BbVv4Oo-Ii$CcWw6Qq0Jj%DdXx7Rr1Ll*FeYy8Ss2Mm(Gg#AaUt3Nn)Hh!BbVv5Pp- Ii$CcWw6Qq0Kk&DdXx7Rr1Ll*FfZz8Ss2Mm(Gg#AaUu4Nn)Hh!BbVv5Pp+Ji$CcWw6Qq0Kk&EeXx7Rr1Ll*FfZz9Tt2Mm(Gg#AaUu4Oo-Hh!BbVv5Pp+Jj%DcWw6Qq0Kk&EeYy8Rr1Ll*FfZz9Tt3Nm(Gg#x7Rr1Ll&EeYy8Ss2Mm(Gg#z9Tt3Nn)Hh!BbVv4Oo-Ii$CcWw6Qq0Jj%DdXx7Rr1Ll*FfYy8Ss2Mm(Gg#AaUt3Nn)Hh!BbVv5Pp-Ii$CcWw6Qq0Kk&DdXx7Rr1Ll*FfZz8Ss2Mm(Gg#AaUu4Nn)Hh!BbVv5Pp+Ji$CcWw6Qq0Kk&EeXx7Rr1Ll*FfZz9Tt2Mm(Gg#AaUu4Oo-Hh!BbVv5Pp+Jj%DcWw6Qq0Kk&EeYy8Rr1Ll*FfZz9Tt3Nm(Gg#AaUu4Oo- Ii!BbVv5Pp+Jj%DdXw6Qq0Kk&EeYy8Ss2Ll*FfZz9Tt3Nn)Hg#AaUu4Oo-Ii$CcVv5Pp+Jj%DdXx7Rq0Kk&EeYy8Ss2Mm*FfZz9Tt3Nn)Hh!AaUu4Oo-Ii$CcWw5Pp+Jj%DdXx7Rr1Kk&EbVv5Pp+Ji$CcWw6Qq0Kk&EeYx7Rr1Ll*FfZz9Tt2Mm(Gg#AaUu4Oo-Hh!BbVv5Pp+Jj%DcWw6Qq0Kk&EeYy8Rr1Ll*FfZz9Tt3Nm(Gg#AaUu4Oo-Ii!BbVv5Pp+Jj%DdXw6Qq0Kk&EeYy8Ss2Ll*FfZz9Tt3Nn)Hg#AaUu4Oo-Ii$CcVv5Pp+Jj%DdXx7Rq0Kk&EeYy8Ss2Mm*FfZz9Tt3Nn)Hh!AaUu4Oo-Ii$CcWw5Pp+Jj%DdXx7Rr1Lk&EeYy8Ss2Mm(GgZz9Tt3Nn)Hh!BbVu4Oo- Ii$CcWw6Qq+Jj%DdXx7Rr1Ll*EeYy8Ss2Mm(Gg#A9Tt3Nn)Hh!BbVv5Oo-Ii$CcWw6Qq0Kj%DdXx7Oo-Ii!BbVv5Pp+Jj%DdXx6Qq0Kk&EeYy8Ss2Ll*FfZz9Tt3Nn)Hg#AaUu4Oo-Ii$CcVv5Pp+Jj%DdXx7Rq0Kk&EeYy8Ss2Mm*FfZz9Tt3Nn)Hh!AaUu4Oo-Ii$CcWw5Pp+Jj%DdXx7Rr1Lk&EeYy8Ss2Mm(GgZz9Tt3Nn)Hh!BbVu4Oo-Ii$CcWw6Qq+Jj%DdXx7Rr1Ll*EeYy8Ss2Mm(Gg#A9Tt3Nn)Hh!BbVv5Oo- Ii$CcWw6Qq0Kk%DdXx7Rr1Ll*FfZy8Ss2Mm(Gg#AaUu3Nn)Hh!BbVv5Pp+Ii$CcWw6Qq0Kk&EdXx7Rr1Ii$CcVv5Pp+Jj%DdXx7Rq0Kk&EeYy8Ss2Mm*FfZz9Tt3Nn)Hh!AaUu4Oo-Ii$CcWw6Pp+Jj%DdXx7Rr1Lk&EeYy8Ss2Mm(GgZz9Tt3Nn)Hh!BbVu4Oo-Ii$CcWw6Qq+Jj%DdXx7Rr1Ll*EeYy8Ss2Mm(Gg#A9Tt3Nn)Hh!BbVv5Oo-Ii$CcWw6Qq0Kk%DdXx7Rr1Ll*FfZy8Ss2Mm(Gg#AaUu3Nn)Hh!BbVv5Pp+Ii$CcWw6Qq0Kk&EdXx7Rr1Ll*FfZz9Ss2Mm(Gg#AaUu4On)Hh!BbVv5Pp+FfZz9Tt3Nn)Hh!AaUu4Oo- Ii$CcWw6Pp+Jj%DdXx7Rr1Lk&EeYy8Ss2Mm(GgZz9Tt3Nn)Hh!BbVu4Oo-Ii$CcWw6Qq+Jj%DdXx7Rr1Ll*EeYy8Ss2Mm(Gg#A9Tt3Nn)Hh!BbVv5Po-Ii$CcWw6Qq0Kk%DdXx7Rr1Ll*FfZy8Ss2Mm(Gg#AaUu3Nn)Hh!BbVv5Pp+Ii$CcWw6Qq0Kk&EdXx7Rr1Ll*FfZz9Ss2Mm(Gg#AaUu4On)Hh!BbVv5Pp+Jj%CcWt3Nn)Hh!AaUu4Oo-Ii$CcWw6Pp+Jj%DdXx7Rr1Lk&EeYy8Ss2Mm(GgZz9Tt3Nn)Hh!BbVu4Oo-Ii$CcWw6Qq+Jj%DdXx7Rr1Ll*EeYy8Ss2Mm(Gg#A9Tt3Nn)Hh!BbVv5Po- Ii$CcWw6Qq0Kk%DdXx7Rr1Ll*FfZy8Ss2Mm(Gg#AaUu3Nn)Hh!BbVv5Pp+Ii$CcWw6Qq0Kk&EdXx7Rr1Ll*FfZz9Ss2Mm(Gg#AaUu4Oo)Hh!BbVv5Pp+Jj%C9