肠结核结腹 ppt课件

肠 结 核 肠结核是结核杆菌引起的肠道慢性特异性感染， 绝大多数继发于肠外结核，特别是排菌的肺结核 。本病是发展中国家的消化道常见病之一，而西 方发达国家并不多见。好发人群是女性青壮年。 患病率一度明显下降，近几年有抬头之势。 病因和发病机制 n病原体是结核杆菌。 n结核杆菌有两种类型： 人型结核杆菌 牛型结核杆菌 n感染途径：经口感染 血行播散 腹腔病灶蔓延 病 理 消化道各处均可发生。好发部位是回盲部，其他 部位依次是：升结肠、空肠。较少发生在横结肠、 降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠。偶见 于胃和食管。 好发于回盲部的原因：肠内容物在回盲部停留较 久；回盲部有丰富的淋巴组织。 病理分类 n一、溃疡型肠结核 n当感染细菌量多、毒力大，产生干酪样坏死，形成 溃疡，称为溃疡型肠结核。 n溃疡形态：环形溃疡，常绕肠周径扩展，边缘不规 则，深浅不一。这种溃疡不易出血，因溃疡边缘多 有闭塞性动脉内膜炎，不易穿孔是因为病变发展慢 ，病变肠管和附近肠外组织粘连 。晚期，大量纤维 结蒂组织增生，引起肠腔狭窄。 二、增生型肠结核 如果机体免疫好，感染轻，则表现为 肉芽组织增生、纤维化，成为增生型 肠结核。组织增生，使肠腔狭窄，引 起肠梗阻 。 临 床 表 现 1、好发人群：青壮年，女性略多于男性。 2、腹痛 部位：右下腹，也可在上腹或起脐周。 性质：隐痛、或钝痛，进餐可诱发，便 后缓解， 有肠梗阻时，腹痛较剧烈，出现肠梗阻 的症状和体征。 3、 腹泻和便秘：溃疡型肠结核常有腹 泻，而增生型肠结核常有便秘。腹 泻时，一般粪便呈糊样，无粘液、 脓血，无里急后重。 4、 腹部肿块：质中等，轻度压痛，不 易移动。 5、全身症状和肠外结核的表现。 辅 助 检 查 1、血常规：中度贫血。 2、大便常规 为糊状，一般无粘液脓血， 显微镜下少许白细胞和红细胞。 3、血沉 明显增快 4、结核菌素试验 阳性 5、X线检查： 方法：钡餐检查（有肠梗阻时禁止） 钡剂灌肠 X线表现：粘膜襞粗乱、肠壁边缘不规则， 呈锯齿状肠腔狭窄、变形，肠段 缩短。有X线钡影跳跃征（stierlin sing） 6、PCR：取肠粘膜进行PCR测定。 n拟诊要点： 1、青壮年患有肠外结核； 2、临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛， 也可有腹部肿块、原因不明的肠梗阻伴 有发热、盗汗等结核毒血症状；3、x线 钡餐检查发现回盲部有激怒、肠腔狭窄 、肠段缩短变形等征象； 诊 断 4、结核菌素试验强阳性。 5、内镜检查病变主要位于回盲部。 6 、结肠镜检查+活检 内镜下病变肠段粘膜充血、水 肿、 溃疡形成，后期有炎性息 肉、肠腔狭窄等。 病理检查具有诊断意义的特征是： 找到干酪样坏死性肉芽肿和结核杆 菌。 确诊条件：找到病原体和病检有干酪性肉芽肿 。 对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗(26周 ) 有效，可作出肠结核的临床诊断。如病变在回 肠末段及结肠者，结肠镜检查有助诊断和鉴别 诊断。对诊断有困难病例，主要是增生型肠结 核，有时需剖腹探查才能确诊。 鉴 别 诊 断 、肠结核与Crohn病的区别，后者具有下列 特点： 1、不伴有肺结核或其他肠外结核证据； 2、病程比肠结核更长，有缓解与复发趋 势； 3、x线:病变以回肠末段为主，呈节段性 分布； 4、瘘管等并发症比肠结核更为常见， 可有肛 门直肠周围病变； 5、抗结核药物治疗无效; 6、临床鉴别诊断有困难而需剖腹探查 者，切除标本及周围肠系膜淋巴结 无结核证据，有肉芽肿病变而无干 酪样坏死，镜检与动物接种均无 结核杆菌发现。 二、右侧结肠癌： 本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以 上。一般无发热、盗汗等结核毒血症表 现。x线检查主要有钡剂充盈缺损，涉及 范围较局限，不累及回肠。结肠镜检查 常可确定结肠癌诊断。 三、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿： 病变涉及盲肠者常和肠结核表现相似，但既往 有相应的感染史，脓血便常见，可从粪便常规 或孵化检查发现有关病原体，结肠镜检查多有 助于鉴别诊断，相应特效治疗有明显疗效。 治 疗 肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使 病灶愈合及防治并发症。 一、休息与营养 休息与营养可加强患者的抵抗 力，是治疗的基础。活动性肠结核须卧床休 息，积极改善营养，必要时可给静脉内高营养 治疗； 二、抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键。 治疗原则：早期、联用、适量、规律和全程用 药 疗程：有短程疗法、标准疗法 间歇用药、两阶段用药：间歇用药是每周用药3次 两阶段是指强化阶段和巩固阶段。 常用药物有：异烟肼300 mg/日，利福平450600 mg/日，链霉素0.75g /日，乙氨丁醇750 mg/日， 吡嗪酰胺1.52g/日。 三、对症治疗 四、手术治疗： 适应证包括： 完全性肠梗阻； 急性肠穿孔，或慢性肠穿孔或肠瘘 经内科治疗而未能闭合者； 肠道大量出血经积极抢救不能满意 止血者。 预后 如早诊断、早治疗预后一 般较好。早期经治疗后可以完全 痊愈，预后良好。合理选用抗结 核药，保证足够的剂量与足够的 疗程，也是决定预后的关键.。 结 核 性 腹 膜 炎 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的 慢性、弥漫性腹膜感染。在我国，本 病患病率虽比解放初期有明显减少， 但仍不少见。可见于任何年龄，以青 壮年最多见；本病以女性为多，男女 之比约为1：2；农村多于成市 。 病因和发病机制 结核菌感染腹腔的途径： 一、直接蔓延：以腹腔内的结核病灶直接蔓 延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠 结核等为常见的直接原发病灶。腹腔内干酪样 坏死病灶破溃，可引起急性弥漫性腹膜炎。 二、血行播散：少数病例由血行播散引起， 常可发现活动性肺结核、关节、骨结核等。 病 理 一、渗出型 腹膜充血、水肿，表面覆有 纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色 细小结节，可融合成较大的结节或斑块。 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水 少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血 性，偶见乳糜性腹水。 二、粘连型 有大量纤维组织增生，腹膜、 肠系膜明显增厚。肠管相互粘连，大网膜也 增厚变硬，卷编成团块。本型常由渗出型在 腹水吸收后逐渐形成，但也可因起病隐袭， 病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。 三、干酪型 是本病的重型，并发症常见。 以干 酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔 内其他脏器之间相互粘连，形成结核性脓肿。小房 可向肠曲、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本 型多由渗出型或粘连型演变而来， 三、干酪型 是本病的重型，并发症常见 。 以干酪样坏死病变为主，肠曲、大网膜 、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连 ，形成结核性脓肿。小房可向肠曲、腹腔 或阴道穿破而形成窦道或瘘管。本型多由 渗出型或粘连型演变而来。 临 床 表 现 结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病 理类型和机体反应性的不同，临床表现各异。 一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周以 至数月才就医。少数起病急骤，以急性腹痛或 骤起高热为主要表现。结核性腹膜炎的临床表 现是多种多样的，可以归纳如下： 一、全身症状 结核病毒血症常见，主要是发热 与盗汗。热型以低热与中等热为最多，约l/3患 者有弛张热，少数可呈稽留热。后期有营养不 良，表现为消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎 、维生素A缺乏症等。 二、腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持 续性隐痛或钝痛，或可始终没有腹痛。疼 痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。当并 发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。偶 可表现为急腹症，由干酪样坏死病灶溃破 引起，也可由肠结核急性穿孔所致。 三、腹胀、腹水 患者常有腹胀感，可由结 核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不 一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水以少量至 中量者为多，少量腹水在临床检查中不易发 现，一般在腹水量超出1000ml时才可经仔细 检查发现移动性浊音。 四、腹部触诊 腹壁柔韧感。腹壁柔韧 感是由于腹膜遭受轻度刺激或是慢性炎症 的一种表现，因此除见于本病的各型患者 外，在有血腹或腹膜癌的患者也可出现这 一体征。故不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结 核性腹膜炎。腹部压痛一般轻微；少数压 痛严重，且有反跳痛，常见于干酷型结核 性腹膜炎。 五、腹部肿块 大小不一。边缘不整， 表面不平，有时呈结节感，不易推动，容 易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。 六、大便习惯改变 腹泻常见，一般每日 不超过34次，粪便多呈糊样。腹泻有多 种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外， 可能由伴有的溃疡型肠结核导致的吸收不 良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引 起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交 替出现。 七、并发症 以肠梗阻为常见，多发生在粘连型 结核性腹膜炎。梗阻近端的肠段可发生 急性穿孔。肠瘘一般多见于干酪型，往 往同时有腹腔脓肿形成。 实验室和其他检查 一、血象 、血沉与结核菌素试验 类似于肠结核。 二、腹水检查 1、理化检查 腹水为草黄色渗出液，静置后自然凝固， 少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过1 016，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数 超过500106/L，以淋巴细胞为主。葡萄糖3 .4mmol/L 、PH7.35提示细菌感染；腹水腺苷 脱氨酶活性增高时，可能是结核性腹膜炎。 2、细菌学检查 本病的腹水一般细菌培养结果为 阴性，腹水浓缩找结核杆菌的阳性者很少，结核 杆菌培养的阳性率也低；腹水动物接种阳性率则 可达50以上，但费时较长。 3、细胞学检查 腹水细胞学检查目的是排除癌 性腹水宜作为常规检查。 三、腹部B型超声显像 少量腹水需靠B型超声 发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。对 腹部肿块性质鉴别有一定帮助。 四、x线检查 腹部平片有时可见到钙化影， 提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠x线钡餐 检查可发现肠粘连、肠结核、腹水、肠瘘、 肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值 。必要时可进行腹部C丁检查，结合钡餐检查 所见，有一定帮助。 五、腹腔镜检查 对诊断困难者有确诊价值。 一般适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜 、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结 节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组 织检查有确诊价值。腹腔镜检查在腹膜有广 泛粘连者应禁忌。 诊断和鉴别诊断 诊断依据： 1、青壮年，有结核病史，伴有其他器官结核病证据 ； 2、发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水( 少量腹水需借助B超检查)或(和)腹部肿块、腹部压痛 或(和)腹壁柔韧感； 3、腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞 为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌 细胞； 4、x线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象； 5、结核菌素试验呈强阳性。 确诊依据是：找到病原体或干酪样坏死性肉 芽肿。 不能确诊的病例： 、试验性治疗：给予抗结核治疗(2周以 上)有效可确诊。 、行腹腔镜检查活检：符合结核改变 可确诊。有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌 。 、有手术指征者剖腹探查。 鉴 别 诊 断 一、以腹水为主要表现者 、腹腔恶性肿瘤 腹水细胞学检查如果方法 得当阳性率相当高，且假阳性少，是鉴别良 恶性腹水的主要方法。 、肝硬化腹水 肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，因 结核性腹膜炎的临床不典型且腹水可接近 漏出液，则容易漏诊或不易与原发性细菌 性腹膜炎鉴别。如患者腹水以淋巴细胞为 主，一般细菌培养阴性，特别是有结核病 史或接触史或伴其他器官结核病灶，应注 意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要 时行腹腔镜检查。 二、以腹部肿块为主要表现者 腹部出现肿块 应与腹部肿瘤、Crohn病等鉴别；干酪型肿块B 超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物 ，鉴别较易。粘连型发病年轻、病程长而一般 情况较好、包块质地不甚硬，提示结核性腹膜 炎可能性大，结合进一步检查一般可鉴别，必 要时行剖腹探查确诊。 三、以发热为主要表现者 结核性腹膜炎有时以 发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与 引起长期发热的其他疾病综别。 四、以急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可 因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因 肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急 腹症鉴别。注意询问结核病史，寻找腹膜外结 核病灶，分析有否结核毒血症等，有可能避免 误诊。 治 疗 一、抗结核药物治疗 同肠结核，但在结核性腹膜炎的应用中应注意： 、对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常 不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发