再生障碍性贫血课件_19

再生障碍性贫血 Aplastic Anemia 根据患者的病情、血象、骨髓及预后，通常将再 障分为重型（SAA）和非重型（NSAA）。也有学 者将NSAA分为中间型及轻型。 概 念 再障（AA）是由于多种多种原因引起骨髓造血组织 减少，造血干细胞损伤，造血微环境障碍，导致外 周血全血细胞减少的贫血性疾病。临床特点为进行 性贫血、出血和继发感染。 l从病因上AA可分为先天性和获得性 先天性： （1）Fanconi贫血 （2）家族性增生低下性贫血 （3）胰腺功能不全性再障 获得性： （1）原发性：不明原因 （2）继发性 分 类 l根据发病机制分类： l（1）造血干（祖）细胞缺陷 （2）造血微环境异常 （3）免疫机制异常 l近来有学者认为：T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细 胞直接杀伤或/和淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡 引起的骨髓衰竭是AA的主要发病机制。 分 类 在欧美发病率为4.713.7/10万 日本14.724/10万 我国为7.4/10万 可发生于各年龄组，青壮年居多 男性多于女性 流行病学 约50%75%病例病因不明为特发性 而继发性主要与下列有关： 1.化学因素 化学毒物：苯及衍生物对BM具有毒性作用。可抑制细胞 RNA及DNA的合成，导致染色体异常。 药物：主要有氯霉素、烷化剂及抗肿瘤抗代谢、解热镇 痛药等。可引起可逆性BM抑制及不可逆性BM抑制破坏。 可与剂量有关，也可与剂量无关（个体敏感性）。 病 因 2.生物因素 主要为病毒感染。肝炎病毒及微小病毒B19等 肝炎病毒相关性再障（HAAA）在再障病例中可达20%，主要 为丙肝，少数为乙肝。 机制：对造血干细胞的直接抑制作用、病毒介的自身免疫异 常或产生抗干细胞抗体、病毒损伤BM微环境及肝脏解毒功 能减退等 病 因 3.物理因素 具有剂量依赖性并与组织特异的敏感性有关 可影响DNA的合成、抑制或延缓细胞增殖、损伤造血微环境 及造血干细胞，从而导致造血衰竭 核泄漏时AA发病率明显增高 4.其他因素 自身免疫病与再障 妊娠与再障 病 因 1造血干细胞缺陷（种子学说） 包括量与质的异常。BM中CD34+细胞数量下降，减少程 度与病情的严重程度呈正相关。 2造血微环境异常（土壤学说） 造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支 持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用 目前发现AA的BM中基质细胞体外培养生长情况差，基 质细胞产生的集落剌激因子活性减低；基质细胞萎缩 、骨髓脂肪化改变，静脉窦壁瓣水肿、出血、坏死。 该类AA其BMT不易成功 发病机制 3免疫功能异常（病虫害） AA与T淋巴细胞有密切相关。TC被激活可抑制自身及异体祖 细胞集落形成 淋巴细胞比例增加， TC亚群失衡：Th1型、 CD8+T抑制细胞 、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高 T细胞能分泌的造血负调控因子（IL-2、-IFN、TNF）明显 增高。髓系细胞凋亡亢进。该类患者免疫治疗有效 但免疫治疗不能完全治疗全部病例，说明再障并非经典的自 身免疫性疾病，异常免疫只是病因主要因素之一 发病机制 4遗传倾向 AA常有HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障HLA-DRW3抗原显 著增高，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的 易感性可能亦与遗传有关 发病机制 重型再障 非重型再障 急、快、重 缓、慢、轻 1.贫血 多进行性加重；症状明显 呈慢性过程，可短时改善 2.感染 多有急性发热，呈高热， 高热少见，常为上感， 迅速形成败血症， 重症及败血症少见 呼吸、消化、皮肤感染 3.出血 重，早期，皮肤黏膜， 皮肤黏膜为主， 可见内脏出血， 内脏出血少见， 严重时颅内出血 极个别亦可颅内出血 临床表现 Purpura Face Pallor Petechia Ecchymosis Hematoma 1血象 SAA呈重度全血减少，为正细胞正色素性贫血 网织红常在0.5%以下，且绝对值15109/L。白细 胞计数常2109/L，N0.5109/L，L明显增高 。血小板20109/L NSAA减少程度弱于SAA 实验室检查 2BM SAA多部位穿刺增生重度低下，粒、红系及巨核细胞 明显减少，且形态大致正常，淋巴细胞及非造血 细胞明显增高，骨髓小粒缺如 NSAA多部位骨穿增生减低，可见较多脂肪滴，粒红 及巨核细胞减少，淋巴、网状及浆细胞比例增高 ，骨髓小粒极少，骨髓活检呈造血细胞均匀减少 实验室检查 再障骨髓涂片 再障骨髓涂片 3发病机制相关检查 CD4+：CD8+比例减低，Th1：Th2比值增高 骨髓核型及染色体正常，骨髓铁染色贮铁增多， 中性粒细胞NAP强阳性，溶血检查均阳性 实验室检查 4.其它检查 （1）骨髓活检：增生减低，呈非造血细胞，并 可骨髓间质水肿及出血 （2）造血细胞培养：粒单系祖细胞、红系祖细 胞及巨核系祖细胞均减少。急性AA成纤维祖 细胞减少，慢性AA可1/2减少 （3）用核素扫描检查造血面积：可全面估计造 血组织分布及骨髓受损的程度。AAA时明显减 少，CAA时一般减少，可见局部代偿造血 实验室检查 1AA的诊断标准 （1）全血细胞减少，网织红1%，L比例增高 （2）一般无肝脾肿大 （3）BM中至少1个部位增生减低或重度减低（如增生活跃 ，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓 小粒非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血 组织减少，脂肪组织增加） （4）除外引起全血减少的其他疾病，如PNH、急性造血功 能停滞，MDS、AL等 （5）一般抗贫血治疗无效 诊 断 2AA分型诊断标准 .SAA-型：又称AAA，发病急，贫血进行性加重，常伴严重感 染和出血，血象符合下述中两项： 网织红1%，绝对值15109/L N0.5109/L Pt20109/L BM多部位（包括胸骨）增生减低，三系造血细胞明显减少,非造 血细胞相对增多；骨髓小粒非造血细胞相对增多。如N 0.2109/L则为极重型AA .NSAA型： 又称CAA，BM：三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如 增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少。如病情 加重，临床、血象及BM达到SAA-型标准则称为SAA-型 诊 断 鉴别诊断 3. AL BM中原始细胞30% 2MDS 其RA型很似CAA，但RA有病态造血，BM有核红 细胞糖原染色阳性，早期髓系抗原（CD13、CD33、CD34 ）呈高表达，可有染色体核型异常，细胞培养集簇增多 、集落减少 1PNH 有溶血及血红蛋白尿者易鉴别。不典型者易误 诊为CAA，但PNH有异常造血克隆，Ham试验阳性 一、支持治疗 1保护措施 防治感染、防止出血、终止有害因素 影响、加强护理等 2对症治疗 纠正贫血：输入浓缩红细胞 控制出血：止血药，如促凝药、抗纤溶药及缩血 管药；可输入血小板；酌情补充凝血因子 抗感染：确定感染部位、程度、性质，完善药敏 ，及时给予强力抗生素 护肝及其它支持治疗 治 疗 二、针对发病机制的治疗 1免疫抑制剂 抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白：主要用于SAA ，应皮试、慢速。5日一疗程 环孢素A（CSA）：适用于所有再障。36mg/Kg.d，疗 程为612月。注意肝、肾及消化道反应 其他：甲强龙、CT