急性腹膜炎课件_1

急性腹膜炎 Acute Suppurative Peritonitis 山东大学齐鲁医院普外科 靳 斌 腹膜和腹膜腔 解剖和生理特点 腹膜 n壁层 周围神经支配 n脏层 内脏神经支配 n韧带 系膜 网膜 腹膜腔 n大腹腔 n小腹腔(网膜囊) 按神经支配、传导途径不同分类：按神经支配、传导途径不同分类： 躯体性腹痛躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊腹部脊 神经受刺激神经受刺激 内脏性腹痛内脏性腹痛：内脏神经受刺激：内脏神经受刺激 感应性腹痛感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变 时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现 象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德 氏带（氏带（Heads ZonesHeads Zones）。）。 躯体性腹痛的特点：躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确定位明确 植物神经反射缺如或少见植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。体格检查特点是肌紧张、反跳痛。 内脏性腹痛的特点：内脏性腹痛的特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射常伴有植物神经反射, , 体格检查特点为压体格检查特点为压 痛或深压痛。痛或深压痛。 腹膜生理特点 n双相半透膜 渗出及吸收能力均强 n表面积大(2m2) n纤维蛋白 局限炎症 造成粘连 腹膜炎的分类 v原发性 继发性(破裂、穿孔、感染、医 源性) v细菌性(化脓性 、非化脓性) 化学性 物 理性 v弥漫性 局限性 v急性 慢性 原发性腹膜炎primary peritonitis 指腹腔内无原发病灶的腹膜炎。 致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、 大肠杆菌 感染途径：血源性 上行性 直接扩散 透壁性 特点：感染范围大 脓液稀薄无臭味 继发性腹膜炎secondoray peritonitis 由腹腔内脏器病灶的病原菌感染腹膜而 造成的腹膜炎。 致病菌：大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌、 厌氧菌、产气荚膜杆菌 特点：感染范围可大可小 脓液多样 多有 臭味 常见病因 急性阑尾炎 溃疡病穿孔 急性胆囊炎穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠穿孔 肝脓肿破裂 宫外孕破裂 急性输卵管炎 病理生理 临床表现 四大症状 一、急性腹痛 n突发持续性剧痛 n进行性加重 n始自病变部位,迅即或逐渐波及全腹 n与深呼吸、咳嗽、体位改变有关 临床表现 四大症状 二、恶心、呕吐 n早期：反射性，以胃内容物为主 n晚期：逆流性，胆汁性或粪汁性 临床表现 四大症状 三、发热 腹痛 发热 临床表现 四大症状 四、感染中毒症状 初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗 、口渴 后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急 促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或 不清 临床表现 腹部体征 n腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛 n腹胀 n腹式呼吸减弱或消失 n肝浊音界缩小或消失 n移动性浊音阳性 n肠鸣音减弱或消失 辅助检查 n血常规 WBC N 尿常规 粪常规 nX线：腹部平片 膈下游离气体 液气平 nB超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 n腹腔穿刺（后穹窿穿刺）： n腹腔灌洗： n直肠指诊 腹腔穿刺(1) 穿刺点： n脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处 n脐与腋前线相交处 n女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想 腹腔穿刺(2) 穿刺针： 普通79号注射针 简便(视腹壁厚薄选用) Potter针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔， 进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。 套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围 腹腔穿刺(3) 穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿 刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地 穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱 空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至 腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。 仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以 双侧处穿刺为限。 腹腔穿刺(4) 抽出液观察: n不凝血 内出血 n血性 急性胰腺炎 肠梗死 n脓性 阑尾穿孔 继发感染 n胆汁性 胆囊穿孔 胆漏 n浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔 n粪性 结肠或下段回肠破裂 腹腔穿刺(5) 注意事项 腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术 腹内广泛粘连和重度肠胀气应列为禁忌证。 腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可 有1020的假阳性率及2030的假阴性率 ，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床 及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结 果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。 腹腔灌洗(1) 适应证 n诊断性灌洗： n用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难 急腹症； n症状和体征不甚明显的腹部创伤病例，临床仍疑有 内脏损伤或经短期观察症状和体征仍持续存在者。 特别是神志不清或陷于昏迷的腹部创伤者。 n治疗性灌洗：用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌 洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防 止腹腔脓肿形成。 腹腔灌洗(2) 操作要点 排空膀胱。仰卧位。无菌条件下于脐周戳孔插入套管针 。导管置入后即进行抽吸。若未获可确立诊断（剖腹探 查指征）的抽吸液，则经导管向腹腔快速注入等渗晶体 液1000ml，协助病人转动体位或按摩腹部，使灌洗液到 达腹腔各处。然后将灌洗液空瓶置于低位，借虹吸作用 使腹腔内液体回流。一般应能回收500ml左右。取三管标 本分别送红细胞与白细胞计数、淀粉酶测定及沉渣涂片 镜检和细菌学检查。必要时尚可作血球压积，氨、尿素 及其它有关酶类的测定。一次灌洗阴性时，视需要可将 导管留置腹腔，短时观察后重复灌洗。 腹腔灌洗(3) 回流液阳性指标 肉眼观察为血性（25ml全血可染红1000ml灌洗液） 浑浊，含消化液或食物残渣 红细胞计数大于0.11012/L或血球压积大于1 白细胞计数大于0.5109/L（需注意排除妇科感染） 胰淀粉酶测定大于100苏氏单位dL 镜检发现食物残渣或大量细菌 第二次灌洗某项指标较第一次明显升高 腹腔灌洗(4) 注意事项 n腹腔灌洗必须在必要的超、CT等影像学检查之后进行， 以免残留灌洗液混淆腹腔积血、积液。 n有腹部手术史尤其是多次手术者忌作腹腔灌洗。一是穿刺 易误伤粘连于腹壁的肠管，二是粘连间隔影响灌洗液的扩 散与回流。妊娠和极度肥胖者亦应忌用。 n判断灌洗结果时须结合临床其他资料综合分析。灌洗过程 中要作动态观察，必要时留置导管，反复灌洗及检验对比 。 n单凭腹腔灌洗的阳性结果作出剖腹探查的决定，势必带来 过高的阴性剖腹探查率。 体检 直肠指诊 n直肠前窝：饱满 触痛 n指套：脓、血便 诊断与鉴别诊断 诊断依据 主诉 (急腹痛) 现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状 既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹 部手术 月经史 体检 腹部体征 辅助检查 诊断与鉴别诊断 诊断思路 一主诉 二病史 (现病史 既往史 个人史 ) 三大常规 四项物诊(腹部体征) 五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊) 六项注意 诊断与鉴别诊断 六项注意 内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒) 泌尿系急症(尿路结石 尿潴留) 妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产) 老年人急腹症 反应差 小儿急腹症 进展快 慎用镇痛剂 治疗 非手术治疗 n适应症： n急性腹膜炎有局限化趋势或已形成局限性腹腔 脓肿者。 n某些腹膜炎（如早期单纯性消化道溃疡病穿孔 、部分胰腺炎等），病因明确，腹胀不明显， 腹腔内积液少，一般情况好，全身中毒症状轻 ，无休克表现者。 n原发性腹膜炎或大多数盆腔器官感染所致的腹 膜炎。 非手术治疗方法 n一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压 n纠正水、电解质紊乱 n抗生素 以三代头孢为首选 n营养治疗 肠外营养为主，3035kCal/kg.d n对症处理 镇静 止痛 吸氧 治疗 手术治疗 适应证 n腹腔内严重病变所致的腹膜炎，中毒症状严重，甚至有休 克表现，如坏疽性穿孔性阑尾炎、胆囊炎穿孔、消化道溃 疡穿孔、重症胰腺炎、外伤性内脏破裂。 n病情严重，一时难于查明原因的弥漫性腹膜炎，且腹膜刺 激征明显或腹腔穿刺有阳性所见者。 n弥漫性腹膜炎经812h非手术治疗后，症状体征不缓解 或加重者 手术治疗方法： n积极术前准备 n处理原发病灶：切除或缝合 n清理腹腔：冲洗或擦拭 n腹腔引流 n预防和解除肠麻痹，预防肠粘连 1 1炎症性急腹症炎症性急腹症 (1) (1) 急性阑尾炎急性阑尾炎 病史：病史： a. a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右 下腹，即下腹，即“ “转移性右下腹痛转移性右下腹痛” ”， 占占 7080%7080%； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. c. 全身症状：发热、乏力、精神差。全身症状：发热、乏力、精神差。 体检：体检： a. a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴 有有 肌紧张、反跳痛；肌紧张、反跳痛； b. b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。阑尾定位。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCRT WBC NN ； b. b. 器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾B B超或稀钡灌肠。超或稀钡灌肠。 （2 2）急性胆囊炎）急性胆囊炎 病史：病史： a . a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）；重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。 体检：体检： a. a. 右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)Murphy sign(+)，或伴或伴 有有 肌紧张，压痛、反跳痛；肌紧张，压痛、反跳痛； b. b. 有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊； 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCRT WBC NN ； b. Bb. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。确诊。 （3 3）急性胰腺炎）急性胰腺炎 病史：病史： a. a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。克。 体检：体检： a. a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛； b. b. 可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+）。）。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCRT WBC NN ，血、尿淀血、尿淀 粉酶粉酶 ； b. b. 器械检查：器械检查：B B超、超、CTCT：有助于确诊有助于确诊。 （4 4）急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性） 病史：病史： a. a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. d. 全身症状：畏寒、发热。全身症状：畏寒、发热。 体检：体检： a. a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCRT WBC NN ； b. b. 器械检查：妇科器械检查：妇科B B超：对诊断有帮助。超：对诊断有帮助。 2 2破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 (1) (1) 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 病史：病史： a. a. 多有多有“ “胃病胃病” ”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见； b. b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹； c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。气体，有助于诊断。 （2 2）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性） 病史：病史： a. a. 停经：停经：66周或者数月；周或者数月； b. b. 突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性； c. c. 阴道少量流血。阴道少量流血。 体检：体检： a. a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)(+) ； c. c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫 颈举痛，后穹窿饱满和触痛。颈举痛，后穹窿饱满和触痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（+）；）； b. b. 腹腔镜检查：有助于诊断。腹腔镜检查：有助于诊断。 3 3梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 （1 1）胆道结石并感染）胆道结石并感染 病史：病史： a. a. 多有胆道结石病史；多有胆道结石病史； b.b. Charcot Charcot三联征：三联征：“ “腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸” ” c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差 。 体检：体检： a. a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. b. 黄疸，黄疸， 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCRT WBC NN ，肝