强迫症市七医院张颖课件

Company LOGO 强迫性障碍 OCD （obsessive-compulsive disorder） 市七医院心理科 张颖 强迫观念 强迫行为 唉，我不停地写着同一句话 “我想让我的强迫行为停下来！” 病 因 v 1.遗传因素： v 2.生化改变：5-羟色胺（5-HT）系统功能增强与本 症发病有关，因此5-HT再摄取抑制剂，都对强迫症 有较好的疗效。另外一些研究提示本症与抑郁症的 发病存在连锁关系，如本症患者有25%-40%对氟美 松抑制实验（DST）不抑制，部分患者多导睡眠图 显示快速动眼睡眠（REM）潜伏期缩短等。 。 v 3.解剖与生理： 切断额叶与纹状体的联系纤维对难 治性强迫症有效，推测可能与基底核功能失调有关 。 v 一些临床证据提示强迫症的发病可能与选择性基底节功能失调 有关。 v 例如：与基底节功能障碍密切相关的多动秽语综合征，15% 18%的患者有强迫症状，远高于一般居民强迫症的患病率 (2%);头部外伤、风湿性舞蹈症，Economo脑炎后，于基底 节受损同时可见到患者有强迫症状;脑CT检查可见到有些强迫症 患者双侧尾状核体积缩小(Luxenberg等，1988);正电子发 射脑扫描发现有的强迫症患者双侧尾状核和眶额皮质外侧代谢 率升高(Baxter等，1987);用5-HT重摄取抑制药物或行为疗 法取得良好效果的患者其尾状核、眶额叶和扣带回的过度活动 下降(Baxter等，1992;Perani等，1995)。 v 在行为治疗有效的患者还观察到眶回和尾状核之间的协同活动显著 减弱，提示功能失常的脑回路断绝了联系(Schwartz等， 1996)。 v 有人认为，强迫观念的严重性与眶额叶和基底节活动相关，而伴随 的焦虑则反映了海马和扣带回皮质的活动(McGuire等，1994) ，Brita等(1996)报告，功能磁共振成像(fMRI)表明以行为诱 发OCD患者的症状可实时显示尾状核、扣带回皮质和眶额皮质的 相对血流较静息状态时明显增加。 v 基于这类研究形成了如下假说，即强迫障碍是眶额-边缘-基底节的 功能失调所致。切除额叶与纹状体的联系纤维用以治疗难治性强迫 症，可使症状减轻(Kettle和Marks，1986)，支持这一理论。 强迫性障碍的症状 v反复的： 检查（63%） 洗涤（50%） 污染（45%） 怀疑（42%） 躯体恐惧（36%） 计数（36%） 坚持对称（31%） 攻击思维（28%） 牛津临床精神病学手册303页 强迫观念与强迫行为共同特征 v 一种观念或思想冲动不变地反复出现在患者的意识中； v 伴随着这些观念和冲动的焦虑情绪，使患者采取对抗措 施； v 强迫观念和强迫行为是自我失谐的，即自我抵抗； v 患者认为这些强迫观念和强迫行为是荒谬的，不合理的 ； v 患者有强烈的抵抗并为此痛苦。 ICD-10 诊断标准 vF42 强迫性障碍 总论 本障碍的基本特征是反复出现的强迫思维或强迫动作 为简单起见，提到症状时用强迫（Obsessional） 代替强迫-强制（Obsessivecompulsive）。 v 强迫思维是以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表 象、或冲动，它们几乎总是令人痛苦的。 （因为内容为暴力、猖亵、淫诲方面的或仅仅因为患者 认为其内容毫无意义）。 v 患者往往试图抵制，但不成功。然而，虽然这些思维并 非自愿且令人反感，患者认为它是属于自己的。强迫动 作或仪式是一再出现的刻板行为。 v 从根本上讲，这些行为既不能给人以愉快，也无助于完 成有意义的任务。患者常将其视为能防范某些客观上不 大可能的事件，且他们认为事件对患者有害或者是患者 造成的危害事件。 v 这种行为通常（但并非总是如此）被患者认为是无意义 的或无效的，且反复企图加以抵抗。 v 在病程漫长的病例，抵制可能十分微弱。 v 往往存在植物性焦虑症状；不过，不伴明显植物神经兴 奋的内在紧张或心理紧张的痛苦感也很常见。 v 强迫症状，特别是强迫思维，与抑郁有密切关系。 v 有强迫障碍的人常存在抑郁症状，患复发性抑郁障碍（ F33.-）的人在抑郁发作时也可有强迫思维。 v 无论在哪种情况下，抑郁症状的加重或减轻一般会伴有 强迫症状严重度的平行变化。 v 强迫障碍在两性发生率相同。 v 患者的人格常带有突出强迫反应性特征。 v 发病多在童年或成年早期；病程多变。 v 若不存在明显的抑郁症状，转成慢性的可能性更大。 流行病学： v 平均年龄：20岁。 v 70%起病于25前，15%起病于35岁后， v 性别分布均衡。 v 患病率：一般人群为0.5%2%。 牛津临床精神病学手册303页 强迫症的共病 现在（%） 过去（%） 抑郁症 38.9 62.9 惊恐 15.5 27.7 SAD 10.1 15.1 ADD 7.3 9.6 酒依赖 3.7 8.1 药物滥用 2.0 5.0 厌食症 1.9 4.7 双相情感障碍 3.0 4.6 贪食症 1.6 3.4 强迫性谱系障碍1 躯体形式障碍：疑病症，变形恐怖 进食障碍：神经性厌食，贪食 冲动性人格障碍：反社会人格，边缘性人格 冲动控制障碍： 病理性赌博，拔毛癖，病理性偷窃 ，强迫性购买等 抽动障碍，孤独症，自伤行为等。 强迫性谱系障碍2 v连续谱的两端： 典型的强迫行为：强迫行为是减轻和避免不适、痛 苦、焦虑，为阴性强化；血清素能的高敏性和额叶 功能的病理性增强。 冲动控制障碍：是获得一短暂而强烈的愉快体验， 为阳性强化；为突触血清素能神经元的功能削弱和 额叶功能的减退。 诊断要点 v 要作出肯定诊断： 必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫症状 或强迫动作，或两者并存。 这些症状引起痛苦或妨碍活动。 。 强迫症状应具备以下特点： v （a）必须被看作是患者自己的思维或冲动； v （b）必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加 以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制； v （c）实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯 为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）； v （d）想法、表象、或冲动必须是令人不快地一再出现 。 v 包含： 强迫症（anankastic）神经症 强迫神经症 强迫-强制神经症 鉴别诊断 v 由于抑郁障碍与强迫障碍经常同时存在，两者的鉴别可 能很困难。 v 对于急性发作的障碍，优先考虑首先出现的症状；如果 两组症状都存在且都不占优势，一般最好将抑郁视为原 发。 v 对于慢性障碍，单独存在的那组症状中出现最频繁的应 优先考虑诊断。 v 偶尔的惊恐发作或轻微的恐怖症状无碍于诊断。 v 但是，见之于精神分裂症、TOUrett氏综合征、器质 性精神障碍的强迫症状应视为这些障碍的一部分。 v 虽然强迫思维与强迫动作经常并存，在某些个体辨认出 究竟哪一组症状占优势是有用的，因为二者对不同的治 疗方法反应不同。 强迫思维的形成 思想矛盾：“思维应该能够控制” “不正常的想法”让人烦恼 控制不住就做不好一切 焦虑，精神交互作用，恶性循环 强迫行为的形成 担心“万一”，引起不良后果 通过行为缓解担心 难以完全放心 不断重复 F420 以强追思维或穷思竭虑为主 v 可表现为观念、心理表象或行为的冲动。内容可有很大变异，但几 乎总是令患者痛苦。例如，一位妇女害怕自己最终会无法抵制要杀 死自己所爱孩子的冲动，因而痛苦不堪；又如，受到反复出现的很 猥亵的或亵渎的自我不相容的心理表象的折磨。有时，涉及的观念 完全没有意义，如没完没了地对不可能有定论的选择进行近乎哲学 层次的思考。这种对选择考虑的决断不能，也是许多其它强迫仪式 的一个重要特点，并往往伴有对日常生活中的细节无法作出必要的 决定。 v 强迫性穷思竭虑与抑郁的关系尤为密切，仅当不存在抑郁障碍时出 现或继续存在穷思竭虑，才倾向于作强迫障碍的诊断。 F421 以强迫动作（强迫仪式）为主 v 大多数强迫动作涉及清洗（特别是洗手），反复检查以防范潜在的 危险情境、保持有序和整洁。外在行为所隐含的是害怕，或害怕自 己遇到危险，或害怕由自己引起危险。 v 强迫仪式动作可占去一天中的数小时，有时还伴有明显的犹豫不决 和行事迟缓。总的说来，两性发生率相等，但洗手仪式更多见于女 性，而没有重复的行事迟缓在男性更常见。 v 与强迫思维相比，强迫仪式动作与抑郁的关系不那么密切，行为治 疗更易于使之改善。 F422 混合性强迫思维和动作 v 多数强迫障碍患者同时有强迫思维及强迫行为的表现， 如果两组表现突出程度等同，则应采用这一亚类，这是 一般的情形。 v 但是，由于强迫思维和强迫动作适宜用不同的治疗方法 ，如果有明显占优势的一组症状，单独予以标明是有益 的。 vF428 其它强迫障碍 v 其它强迫障碍 vF429 强迫障碍，未特定 v 强迫障碍，未特定 药物治疗 v1.氯丙咪嗪： 具有5-HT回收抑制作用，其活性代谢产物去甲氯丙 咪嗪具有NE回收抑制作用。 抗强迫剂量：从25mg开始逐渐增加至250mg/日 起效时间：2-3周 维持：3-6月 主要副作用：口干、便秘、头痛、头昏、男性性功 能抑制、心动过速、心慌。 治疗 v药物治疗：大剂量、长疗程、联用药 SSRIs、氯米帕明；文拉法辛、度洛西汀 增效剂：AAPs 抗焦虑药物：BZDs或新型抗焦虑药物、beta-阻滞剂 v心理治疗 v电疗 v精神外科治疗 药物治疗 v 2.SSRIs：优点是无氯丙咪嗪的抗胆碱能副作用，对 心血管副作用小，较少诱发癫痫发作，现在引入抗强迫 的一线药。 v 3.SSRIs合并氯丙咪嗪：优点为除治疗强迫症状外， 还可改善睡眠、抑郁情绪，减少任一种药单独使用的副 作用。注意：各自剂量不宜过大，否则可出现血清素综 合症。 v 4.抗强迫增强剂： 氯硝安定：除增强抗强迫作用外，还有改善睡眠， 减轻焦虑、抑郁的作用，预防氯丙咪嗪的诱发癫痫 副作用。 碳酸锂：与氯丙咪嗪合用有增强抗强迫作用 强迫症治疗的总体现状 v 治疗率低 v 有效药物的出现提高了治疗率 v 行为治疗的疗效得到一致公认 v 药物合并心理治疗疗效最佳 v 心理治疗取得的疗效更持久 v 治疗目标为维持一定社会功能 脑外科立体定向手术 针对难治性强迫症: v 尾状核下神经束切断术 （subcaudate tractotomy） v 边缘系统前额叶白质切断术 （limbic leucotomy） v 扣带回毁损术 （cingulotomy） v 内囊毁损术 （capsulotomy） 强迫症的治疗（其他） v 经颅磁疗： Transcranial Magnetic Stimulation(TMS) v 脑深部电刺激： Deep Brain Stimulation(DBS) v 伽玛刀： Gamma Knife 预后 v 大多数病例起病缓慢，无明显诱因，病程迁延。就诊时 病程往往已数年之久。 v 54%61%的病例逐渐发展 v 24%33%的病例呈波动病程 v 11%14%的病例有完全缓解的间歇期(Black， 1974) v 常有中度及重度社会功能障碍。药物治疗使本病的预后 有所改善。 v