骨质疏松性骨折围手术期的治疗课件

骨质疏松性骨折 围手术期的治疗 1 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松性骨折围手术期的治疗 骨折的治疗 并发症的评估与处理 疼痛处理症状治疗 骨质疏松症的治疗 2 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松骨折围手术期 需进行抗骨质疏松治疗 3 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松性骨折常见部位 v椎体 v髋部 股骨颈骨折 股骨转子间骨折 v腕部 v其它部位 1National Osteoporosis Foundation /osteoporosis/diseasefacts.htm 2郭世绂，骨质疏松基础与临床，天津科学技术出版社，2001年8月，P336 美国的流行病学调查显示：美国每年因骨质疏松而继发的骨折多达 150万次以上，其中最多的是椎体压缩性骨折，为70万，女性及高 龄患者多见，其它依次为髋部30万，腕部25万，其它部位30万 （1）。 脊柱 70万 其他 30万 腕部 25万 髋部 30万 4 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松对骨折后患者的危害 疼痛、制动导致骨量进一步快速丢失 骨折愈合时间延迟 骨折的固定困难 局部骨质疏松导致植入物及假体松动 骨质疏松易致其骨折再发的风险增高 5 MIA-PM519/01-03-2007 老年患者骨折愈合时间 显著长于青壮年患者 骨折愈合时间（周） 0 5 10 15 青壮年 老年 股骨颈股骨转子间股骨干 From Pro.Hong:Discusing OP 国内的流行病学调查显示：老年患者髋部骨折包括股骨颈、股骨转子间和 股骨干骨折的愈合时间都显著长于年轻人患者。 6 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松患者骨折愈合延迟 引发多种严重并发症 卧床时间延长 v增加褥疮、感染、下肢静脉血栓形成等并发症 v引发全身及局部骨丢失，加剧骨折愈合延迟 骨质量降低 v内固定与植入物松脱危险性增高 v再骨折危险增加 肢体功能及全身体能康复延迟 v肌肉萎缩 v关节僵硬 v体能恢复延缓 7 MIA-PM519/01-03-2007 局部骨质疏松 是导致假体松动的原因之一 假体松动发生的原因 v假体周围骨质疏松主要原因 人工关节术后，在假体周围会发生不同程度的骨溶 解和骨丢失现象，这是局部骨质疏松的表现，是导 致假体松动的主要原因 v手术和固定方法 假体松动是导致手术失败的一个重要原因 郭世绂，骨质疏松基础与临床，天津科学技术出版社，2001年8月，P412 8 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松患者全髋置换术后 易发生假体松动 假体松动发病率 0 2 12 10 8 6 4 14 16 Levi N=98 Taine N=163 Sim N=112 Greenough N=37 Coates N=85 Cartidge N=48 14.6 8 8 10.7 12.3 14 Cartidge、Coates、Greenough、Sim、Taine和Levi等人分别进行的六 项随访17-56个月的研究中发现：骨质疏松骨折患者全髋置换术后易发 生假体松动。 （%） N.Levi er al.International Journal of Risk and Safety in Medicing 1996;8:211-216 9 MIA-PM519/01-03-2007 Karachalios T, et al. The effects of calcitonin on acute bone loss after pertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg. 2004;86- B:350-358 骨折后制动引起急性骨量丢失，患者骨密度进 一步下降，加重患者骨质疏松程度 文献报道，20的再发骨折发生在术后的1年 之内，55%的再发骨折发生在术后3年之内 骨质疏松易导致骨折再发的风险增加 10 MIA-PM519/01-03-2007 骨折后未进行骨质疏松治疗者 骨折再发率高 韦永中，中老年妇女骨折后再骨折的观察，中国骨质疏松杂志，2005;11:77-79 再发骨折的患者比例 肱骨脊柱髋部 临床观察：390名 年龄在50-91岁的 曾发生过骨折的 中老年妇女，其 中肱骨骨折82人 ，脊柱骨折176人 ，髋骨骨折132人 ，骨折后未经正 规骨质疏松治疗 ，随访1月-7年， 统计随访期间再 发骨折的发生率 如图。 16% 16% 21% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 11 MIA-PM519/01-03-2007 引起上述危害的主要原因 病因原发性骨质疏松 制动后出现的急性骨丢失 植入物及假体周围发生局部骨丢失 12 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松性骨折骨量丢失的特点 骨转换加速 骨吸收骨形成 原发性骨质疏松症骨丢失制动后的快速骨丢失 13 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松性骨折的愈合过程 前8周： v与非骨质疏松性骨折相同 812周： v破骨细胞活跃，骨吸收旺盛 v胶原纤维形成不足 v矿化相对较少 v骨形成迟缓 v骨痂成熟迟缓 14 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松性骨折愈合形态学特点 胶原排列紊乱 板层骨形成迟缓 骨小梁纤细 软骨性骨痂成熟骨痂迟缓 骨痂质量较差 15 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松时骨折处成骨细胞少 对照组骨质疏松组 骨质疏松大鼠与对照大鼠行左侧胫骨骨折髓内钉固定，骨折后第4周时 ，对照组大鼠骨痂处，骨小梁周围成骨细胞数量多，而骨质疏松组大 鼠的骨痂处，骨小梁周围成骨细胞数量少 Wang Jianwei, et al. Osteoporosis influences the middle and late periods of fracture healing in a rat osteoporotic model. China Journal of Traumatology. 2005;8:111-116 Wang Jianwei 研究 16 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松使骨折愈合质量降低 Namkung-Matthai R, et al. Osteoporosis influences the early period of fracture healing in a rat osteoporotic model. Bone. 2001;28:80-86 骨质疏松大鼠、对照大鼠行右侧股骨骨折，不锈钢针固定，骨折术后第 3周时，组织形态学检查显示：骨质疏松组大鼠的骨小梁连接显著低于 正常对照组 对照组 骨质疏松组 Namkung-Matthai 研究 17 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松组 对照组 * * * *P0.05，骨质疏松vs 对照组 骨折处骨密度(10-2/cm2) 4周6周12周18周 骨折后时间 骨质疏松使骨折处骨密度降低 Wang Jianwei 研究 Wang Jianwei, et al. Osteoporosis influences the middle and late periods of fracture healing in a rat osteoporotic model. China Journal of Traumatology. 2005;8:111-116 18 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松使骨折愈合处最大负荷降低 骨质疏松组 对照组 * P0.05，骨质疏松vs 对照组 骨折处最大负荷(牛) 12周18周 Wang Jianwei, et al. Osteoporosis influences the middle and late periods of fracture healing in a rat osteoporotic model. China Journal of Traumatology. 2005;8:111-116 骨折后时间 * Wang Jianwei 研究 19 MIA-PM519/01-03-2007 一定数量的具有活性的破骨细胞 是骨重建与骨愈合所必需的 激活的破骨细胞吸收 矿化的骨组织是骨重 建的开始，破骨细胞 吸收形成骨陷窝，成 骨细胞在骨陷窝处合 成并分泌类骨质，形 成新的骨组织。这一 过程由破骨细胞和成 骨细胞耦合共同完成 ，两者缺一不可。 郭世绂，骨质疏松基础与临床。天津科学技术出版社，2001，P37 20 MIA-PM519/01-03-2007 骨转换周期 骨激活期 骨形成期 骨吸收期 骨静止期 21 MIA-PM519/01-03-2007 药物治疗要适度抑制骨转换 抑制骨丢失速率 减少骨更新单位 22 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素能够适度抑制骨转换 降钙素通过抑制破骨细胞前 体向破骨细胞的转化，减少 破骨细胞的数量，抑制骨吸 收。这种过程是可逆的 双膦酸盐直接作用于破骨细胞 ，干扰细胞内代谢并导致破骨 细胞调亡。这个过程是不可逆 的 双膦酸盐 干扰破骨细 胞代谢，导 致细胞死亡 郭世绂，骨质疏松基础与临床。天津科学技术出版社，2001年，P495 廖二元，代谢性骨病。人民卫生出版社，2003年，P633 降钙素 两种骨吸收抑制剂作用机制比较 23 MIA-PM519/01-03-2007 引起上述危害的主要原因 病因原发性骨质疏松 制动后出现的急性骨丢失 植入物及假体周围发生局部骨丢失 24 MIA-PM519/01-03-2007 制动后发生急性骨丢失 制动后骨吸收率短期迅速升高，并伴随骨形成受到持续 抑制，导致骨丢失 制动后急性骨丢失量大、快速、持续 患者每周骨丢失约占骨总量的1，相当于正常情况下 一个人一年的“生理性骨丢失量” 钙吸收负平衡，以每天150200mg的速度丢失骨钙 Tsakalakos N et al. The effect of short term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 25 MIA-PM519/01-03-2007 急性骨丢失导致 骨折患肢与正常肢体骨密度均有下降 Petersen MM, et al. Loss of bone mineral of the hip assessed by dexa following tibia shaft fratures. Bone,1997;20(5):491-495 前瞻性研究：用 DEXA分析骨折术 后BMD的丢失，随 机入选12名胫骨干 骨折患者，评估骨 折后06个月内髋 部、腰椎以及胫骨 骨密度的变化，结 果显示：患肢髋部 、腰椎BMD下降， 胫骨近端骨矿含量 (BMC)下降；正常 肢股骨颈BMD下降 。 骨密度值(g/cm2) *P0.03 vs 基线值 股骨转子股骨颈股骨颈 伤腿 正常腿 伤腿 基线值3个月 6个月 * * * * * 26 MIA-PM519/01-03-2007 急性骨丢失可使患者 陷入骨质疏松恶性循环 骨丢失加剧 骨折愈合延迟 骨质疏松加重卧床/活动少 27 MIA-PM519/01-03-2007 引起上述危害的主要原因 病因原发性骨质疏松 制动后出现的急性骨丢失 植入物及假体周围发生局部骨丢失 28 MIA-PM519/01-03-2007 假体周围局部骨质疏松的原因 生物性原因 v假体周围的磨损碎屑激发吞噬细胞发生反应，吞噬 细胞分泌与骨吸收有关的分子，刺激破骨细胞进行 骨吸收，引起假体周围骨溶解 生物力学原因 v骨骼内植入假体后，负重应力主要由假体传递，相 应部位的骨骼承载减少，造成骨重建负平衡，引发 假体周围局部性骨质疏松 郭世绂，骨质疏松基础与临床，天津科学技术出版社，2001年8月，P412 29 MIA-PM519/01-03-2007 原发骨质疏松 制动后发生急性骨丢失 植入物及假体周围发生局部骨吸收 骨折愈合延迟 植入物及假体松动 骨折再发风险增高 最终导致 小 结 30 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松性骨折的围手术期药物治疗 十分必要，与手术治疗同样不能忽视！ 结 论 31 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗 选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌握 适应症 鲑鱼降钙素在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点 鲑鱼降钙素的用法用量 其他治疗药物特点探讨 v阿仑膦酸钠过度抑制骨转化，延迟骨折愈合 32 MIA-PM519/01-03-2007 选择治疗药物应根据患者情况全面考虑， 正确掌握适应症 骨质疏松性骨折患者的特点 需卧床或制动 存在多系统并发症 骨质量差，外科治疗存在困难 同时伴有疼痛 骨折愈合延迟 骨折再发率高 33 MIA-PM519/01-03-2007 选择治疗药物应根据患者情况全面考虑 正确掌握适应症 对治疗药物的要求 疗效性 v对骨质疏松的疗效 v对止痛的效果 v降低骨折再发 鲑鱼降钙素是骨质疏松性骨折围手术期的合适选择 安全性 v无全身毒副反应 v对骨折愈合过程无不良影响 顺应性 v使用方便 34 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗 选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌握 适应症 鲑鱼降钙素在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点 鲑鱼降钙素的用法用量 其他治疗药物特点探讨 v阿仑膦酸钠过度抑制骨转化，延迟骨折愈合 35 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素 在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点 愈合期疗效 v逆转急性骨丢失 v快速解除骨痛 v对骨折愈合无不良影响 v可减少假体松动发生率 长期疗效 v减少骨折再发风险 36 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素显著提高骨折后腰椎骨密度 Karachalios T et al. The effects of calcitonin on acute bone loss after pertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg (Br), 2004;86-B:350-8 *P0.03 vs 基线 * * 第3个月降钙素组患者腰椎BMD显著增高 降钙素组 对照组 3个月 3.14 4.52 BMD与基线相比变化（） 5 0 -5 -10 -15 随机、安慰剂对照 研究，入选50名年 龄在70-80岁之间、 曾发生过股骨颈骨 折的妇女，随机接 受鲑鱼降钙素鼻喷 剂200IU/天或安慰 剂治疗3个月。评估 鲑鱼降钙素对预防 股骨颈骨折后急性 骨丢失的作用 37 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素有效防止制动后骨吸收 降钙素可以显著降低骨吸收 有效防止卧床期间的骨丢失 0 0.005 0.010 0.015 0.020 0.025 0.030 728 * * 天 *P 0.01 vs 基线值 *p0.001 vs 基线值 对照组 降钙素 尿HPr/Cr比值 G.P. Lyritis et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4 前瞻性、随机、双盲 、安慰剂对照研究， 入选100名5天内发 生椎体骨折的骨质疏 松患者，分别接受鲑 鱼降钙素鼻喷剂 200IU/天(50人)或安 慰剂(50人)治疗28天 ，评估鲑鱼降钙素对 于因非创伤性椎体骨 折引发疼痛的止痛效 果 Lyritis 研究 38 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素有效逆转急性骨丢失 Tsakalakos N et al. The effect of short term calcitonin administration on biochemical bone markers in patients with acute immobilization following hip fracture. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 （周） 手术 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 012 * * 降钙素 *P0.01 vs 基线值 对照组 时间 24小时尿钙变化（） 随机、对照研究， 40名髋部骨折内固 定术后1周的老年患 者随机分成两组， 每组20人，一组接 受降钙素100IU/天 治疗2周，另一组不 治疗，评估降钙素 对急性制动后骨矿 标志物的影响。 39 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素能够快速缓解骨痛 G.P. Lyritis et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4 鲑鱼降钙素 安慰剂 *P0.05 vs 安慰剂 *P0.001 vs 安慰剂 *P0.0001 vs 安慰剂 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 基线第一周第二周第三周第四周 * * * * VAS评分（卧位） 前瞻性、随机、双 盲、安慰剂对照研 究，入选32名老年 男性患者和68名绝 经后女性患者，随 机接受鲑鱼降钙素 鼻喷剂200IU/天(50 人)或安慰剂(50人) 治疗28天，评估鲑 鱼降钙素对非创伤 性骨质疏松性椎体 骨折疼痛的止痛作 用 Lyritis 研究 40 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素快速显著恢复患者活动能力 0 10 20 30 40 50 基线第一周第二周第三周第四周 需卧床的患者数（例） *P0.0001 vs 安慰剂 * * 安慰剂 降钙素 G.P. Lyritis et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4 Lyritis 研究 41 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素有益于髋部骨折愈合 0 20 40 60 80 100 降钙素 安慰剂 P0.43P0.029 6周3月 骨折愈合百分比（） 降钙素有效促进髋部骨折愈合 随机、双盲、安慰 剂对照研究，共229 名患者完成研究。 其中99名急性髋部 骨折患者进行了螺 内钉或髓内钉固定 术，术后被随机分 成两组，安慰剂组 47人，降钙素组 (200IU/天)52人，用 药3个月。评估降钙 素对患者骨折愈合 的影响。 Huusko 研究 Huusko TM, et al. Randomized double blind clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture. Calcif Tissre Int. 2002;71:478-484 42 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素对转子骨折愈合的观察 降钙素有效促进转子骨折愈合 P=0.026 87% 63% 90 0 20 10 30 40 50 60 70 80 降钙素组安慰剂组 骨折愈合率( ) Huusko TM, et al. Randomized double blind clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture. Calcif Tissre Int. 2002;71:478-484 Huusko 研究 43 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素对减少假体松动有益 对照组鲑鱼降钙素组 患者数 未发生无菌松动 发生无菌松动 开放研究，75名 全髋置换术后患 者，37名接受鲑 鱼降钙素鼻喷剂 200IU/天加钙和 维生素D治疗，38 名只接受钙和维 生素D治疗，时间 1年。研究结果表 明，鲑鱼降钙素 治疗1年后，减少 了假体松动的发 生率 Peichl P, et al. Clinical outcome of salmon calcitonin nasal spray treatment in postmenopausal women after total hip arthroplasty. Gerontology. 2005;51:242-252 P=0.039 鲑鱼 降钙素组vs对 照组 24 30 5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 44 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素长期应用减少再骨折风险 Chesnut III et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osterporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fracture study. Am J Med. 2000; 109: 267-276 至少一次再发椎体骨折百分率（） 鲑鱼降钙素200IU 钙剂维生素D钙剂维生素D 0 5 10 15 25 30 35 40 29.6% 19.3% 36% 相对危险性降低 （P=0.03） 已发生1-5次椎体骨折的患者 随机、双盲安慰剂 对照研究，入选 1108名绝经后骨质 疏松患者，每日给 予100IU(273人)、 200IU (287人) 、 400IU (278人)的鲑 鱼降钙素或安慰剂 (270人)治疗5年。 评估鲑鱼降钙素对 患者新发椎体骨折 的影响 45 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗 选择治疗药物应根据患者情况全面考虑，正确掌握 适应症 鲑鱼降钙素在骨质疏松性骨折围手术期应用的优点 鲑鱼降钙素的用法用量 其他治疗药物特点探讨 v阿仑膦酸钠过度抑制骨转化，延迟骨折愈合 46 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素用于骨质疏松性骨折 愈合期治疗的经验 鲑鱼降钙素用于骨质疏松性骨折愈合期治疗的相关研究 研究组织者病例数用药剂量给药方法用药时间 Huusko260人200IU/D鼻喷3个月 Karachalios50人200IU/D鼻喷3个月 Karachalios T et al. The effects of calcitonin on acute bone loss after pertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg (Br), 2004;86-B:350-8 Huusko TM, et al. Randomized double blind clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture. Calcif Tissre Int. 2002;71:478-484 47 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素 骨质疏松性骨折治疗的用法用量 注射剂鼻喷剂 剂量疗程剂量疗程 OP骨折围手 术期（前后2 -4周） 50-100IU/ 日 连续 每日 用药4周 1-2喷/日 连续 每日 药4周 OP骨折愈合 期（骨折愈 合期3个月） 50IU/隔日3个月1喷/隔日3个月 Source: salmon Calcitonin smpc，expert consensus 2007 患者分类 48 MIA-PM519/01-03-2007 鲑鱼降钙素在骨质疏松性骨折 围手术期应用的优点总结 治疗骨质疏松 逆转急性骨丢失 对骨质疏松及骨质疏松性骨折的止痛作用 对骨折愈合无不良影响 对防止假体及植入物周围骨吸收可能有益 安全方便、顺应性好 骨质疏松性骨折是应用鲑鱼降钙素的良好适应症 49 MIA-PM519/01-03-2007 骨质疏松性骨折围手术期的药物治疗 选择治疗药物应根据患者情况全面考虑 鲑鱼降钙素对骨质疏松骨折的治疗作用 鲑鱼降钙素的用法用量 其他药物特点探讨 v阿仑膦酸钠过度抑制骨转化，延迟骨折愈合 50 MIA-PM519/01-03-2007 动物模型中有关药物对骨折愈合的影响 双侧股骨中段骨折 髓内钉固定 切除 卵巢 大鼠 虚假对照 注射生理 盐水 注射雌激 素 注射雷洛 昔芬 注射阿仑 膦酸钠 0周6周16周-4周 X线检查、 生物力学 检查、组 织形态学 检查 X线检查、 生物力学 检查、组 织形态学 检查 注：雌激素：0.1mg/kg，雷洛昔芬：1.0mg/kg，阿仑膦酸钠：0.01mg/kg 动物模型：骨质疏松大鼠 曹永平，Raloxifene, estrogen and alundronate affect the processes of fracture repaire differently in ovariectomized rats. J Bone Miner Res. 2002;17:2237-2246 曹永平研究 51 MIA-PM519/01-03-2007 骨折后第6周时，几乎所有组的骨折线都清晰可见，到16周时，其余 组骨折线均已消失，只有阿仑膦酸钠组仍有56的骨折线清晰可见 曹永平，Raloxifene, estrogen and alundronate affect the processes of fracture repaire differently in ovariectomized rats. J Bone Miner Res. 2002;17:2237-2246 骨折后16周时，阿仑膦酸钠组仍有56的骨折线清晰可见 曹永平研究 动物模型：骨质疏松大鼠 动物模型中有关药物对骨折愈合的影响 52 MIA-PM519/01-03-2007 病例报告：过度抑制骨转换 阿仑膦酸盐的潜在并发症 123456789 对照 病人 骨形成率(m3/ m2/年) Odvina CV, e