型糖尿病患者血糖控制达标与胰岛素治疗课件

2型糖尿病患者血糖控制达标与 胰岛素治疗 糖尿病治疗的新时代 2型糖尿病的治疗方法正在迅速改变 科学证据为我们提出了新的治疗目标， 并需要我们作出新的努力 糖尿病: 2003 年的患病率及 至 2025 年时的增长情况 25.0M 59% 81.8M 91% 13.6M 98% 18.2M 97% 38.2M 16% 10.4M 88% 全世界患病率 2003: 1.89 亿 2025: 3.24 亿 增长 72% 1.1M 59% Zimmet et al. Diab Med 2003;20:693702 糖尿病合并其他常见疾病 加拿大人群健康调查中糖尿病患者自我报告的并存疾病的患病率 Adapted from Maddigan et al. QoL Res 2005;14:131120 心脏病 + 关节炎 脑卒中 脑卒中 + 心脏病 心脏病 关节炎 脑卒中 + 关节炎 脑卒中 + 关节炎 + 心脏病 糖尿病 +: 27.1% 7.5% 0.6%1.5% 7.9% 1.6%1.5% 52.3% 糖尿病患者 没有其他 并存疾病 中国糖尿病伴发疾病患病率 并发疾病1型（%）2型（%)总计（%） 高血压9.134.231.9 脑血管1.8 12.612.2 心血管4.017.115.9 糖尿病足2.65.25.0 眼部病变20.535.734.3 肾脏病变22.534.733.6 神经病变44.961.860.3 中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组， 全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析， 中国糖尿病杂志 2003年，第11卷第4期，232-237 中国大城市2型糖尿病病人大血管 并发症的患病率 0.4% 0.8% 4.1% 4.0% 18.6% 11.1% 10.0% 0.0%5.0%10.0%15.0%20.0% CABG PTCA CHF AMI 心绞痛 卒中 TIA 陈兴宝，唐玲等，中国糖尿病杂志11(4):238241，2003 1. 心脏病 2. 肿瘤 3. 脑血管病 4. 呼吸系统疾病 5. 意外 US2000年死亡原因 心脑血管并发症是DM患者主要的 死亡原因 1. Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85 糖尿病主要死亡原因 v 脑血管病变16.4% v 冠心病12.3% v 肾病12.8% 日本.坂本.9734例 1 v 冠心病54.5% v 脑血管病11.3% v 肾病7.0% Joslin Clinic 4290例 2 2. N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92 并存疾病和并发症使治疗费用增加 Jonsson et al. Diabetologia 2002;45:S5S12 2型糖尿病治疗花费分类: 住院 一般护理 药物治疗 治疗并存疾 病的药物 胰岛素和口服 糖尿病药物 55% 7% 20% 18% 糖尿病其他的后果 在发达国家至少10%的卫生保健预算用于糖尿病及其并发 症的治疗1 糖尿病增加成年劳动力在工作年龄期间的死亡率2 在美国，糖尿病是导致终末期肾病的主要原因，40%的患 者由于糖尿病开始透析1 糖尿病是导致工作年龄成人失明的最常见的原因3 尽管自1970-2002年间美国年龄相关的死亡率下降，但由 糖尿病导致的死亡在1987-2002年期间却增长了45%4 1. Zimmet et al. Diabetic Med 2003;20:693702 2. Alberti et al. Diab Care 2004;27:1798811 3. CDC. Ann Int Med 2004;140:9517 4. Jemal et al. JAMA 2005;294:12559 目前血糖控制的情况及目 标 ADA1IDF2 HbA1c (%) 7.5 结论: 血糖达标现状 几个不同研究数据进一步证实很多患者不能达到推荐的 血糖控制目标 不能达到治疗目标的原因之一是胰岛素的延迟使用 当胰岛素使用后，剂量增加不足或患者不能顺应治疗 即使达标，目前血糖控制目标可能不足以预防心血管疾 病 需要更好的工具、更好的教育、和更好的治疗方案 2型糖尿病必须在早期阶段治疗 未能达到推荐血糖控制目标的原因 不能将循证医学结果应用于临床实践 医生没有足够的时间和资源来处理糖尿病 对胰岛素认识不足 目前已有的治疗手段没有充分利用 患者经济状况、教育背景和相关因素 对于治疗目标和评估手段缺乏共识 Gerich. Am J Med 2005;118(9A):7S11S 未能达到推荐血糖控制目标的原因 糖尿病进展性加重 延迟胰岛素使用 目前口服药物治疗的不足 不能针对多种病理生理异常 副作用限制剂量 不能阻止病变的进展 最终需要多种药物治疗，导致服用药物过多出现顺应性问 题 Gerich. Am J Med 2005;118(9A):7S11S 全面控制血糖的目标 HbA1c 10.2 对白天高血糖的相对贡献 (%) 餐后 血糖(PPG) 空腹 血糖 (FPG) 当血糖控制水平改善时 ，餐后血糖对高血糖的 贡献升高 2型糖尿病的治疗必须 关注餐后血糖，使患者 保持严格的血糖控制 PPG 在血糖控制中的角色 餐后高血糖是2型糖尿病最先出现的症状 餐后血糖对整体血糖水平的贡献较大, 尤其是HbA1c 接近正常时，而此时若仅关注空腹血糖往往不能使血糖 控制达标 成功达到糖化血红蛋白目标值的患者餐后血糖值较低 国际糖尿病组织已经为餐后血糖制定了目标值 Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381 2型糖尿病正常人 fmol/l 60060120 180240 300 糖摄入后时间(分钟） 60 30 45 血浆胰高糖素 pmol/l 0 120 240 360 60060120 180 240 300 血浆胰岛素 mmol/l 60060120 180 240 300 糖摄入后时间（分钟） 5 10 15 20 血浆血糖 mol/kg/min 60060120180240300 8 内源性葡萄糖生成 4 12 早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖 2型糖尿病患者餐后血糖（ PPG）的重要性 1.丧失了餐时胰岛素反应是2型糖尿病患者关键的病 理生理学基础 2.餐后血糖对糖化血红蛋白的贡献很大: PPG + FPG HbA1c 有两个原因解释为什么在对2型糖尿病患者使用胰 岛素治疗时需要考虑餐后血糖: 对低血糖很大的担心！ 是否应该因为惧怕低血糖而减少胰岛素 的应用？ 限制血糖控制达标的重要原因 任何事件: 现行治疗严重事件: 现行治疗 已知强化治疗增加低血糖的风险 UKPDS 33. Lancet 1998;352:83752 0 10 20 30 40 50 03691215 患者比例 (%) 随机化之后的年数 0 2 4 6 8 10 03691215 胰岛素 格列苯脲 氯磺苯脲 一般 血糖控制与低血糖事件的发生 DCCT试验显示： 糖尿病病人微血管并发症的增加与HbA1c的增加有关 但低血糖事件的增加与HbA1c下降有关 尽管严格的血糖的控制长远有利于疾病的预后，但短期内这种治疗增加 了低血糖的潜在危险 视网膜病变的进展与HbA1c水平微蛋白尿的进展与HbA1c水平强化治疗组 2型糖尿病低血糖的发病率 低血糖发病率的数据最初来源于1型糖尿病的研究 2型糖尿病真正的低血糖发病率的数据很少, 可能由于 以下原因并不可信或缺乏代表性: -回顾性数据收集/依靠回忆 -2型糖尿病是一种异质性疾病, 尤其是在胰岛素治疗的需求 方面 -不同的研究应用的低血糖定义不同 -临床试验的治疗方案不能完全反映临床实践的情况 Zammitt et al. Diabetes Care 2005;28:294861 2型糖尿病对低血糖更有保 护效应 1068 121416 6 5 4 1 2 3 HbA1c (%) 肾上腺素分泌的葡萄糖阈值 (mmol/L) Type 2 n = 11 Type 1 n = 10 Levy et al. Diabetes Care 1998;21:13308 葡萄糖变异 164:144550 在同等血糖控制情况 下，血糖变异大的低 血糖风险增加10倍 低血糖风险 平均血糖 SD *DOVE=Diabetes Outcomes in Veterans 低血糖风险 血糖 (mmol/L) High BG Large SD Low BG Small SD Low BG Large SD 6%6% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 2 6 4 12 10 8 14 16 0 11.12.78 mmol/L 8.31.14 mmol/L 8.32.78 mmol/L 低血糖受患者行为影响很大 未知原因 数据丢失 已知原因，分成下列: Murata et al. J Diab Compl 2005;19:1017 94% 的已知原因的发作都 可归因于患者的行为 0% 20% 40% 60% 80% 100% 低血糖原因 漏餐 饮食控制 运动 剂量错误 疾病 增加药物 51.6% 45.2% 3.1% 社区范围内低血糖前瞻性研究 Donnelly et al. Diab Med 2005;22:74955 1型 (n = 94) 2型 (n = 173) 总事件336236 患者报告事件77 (82%)78 (45%) 每周事件数0.820.33 总事件/患者年 (95% CI)42.89 (34.151.7) 16.36 (11.6921.05) 严重事件95 严重事件/患者年 (95% CI)1.15 (0.102.19) 0.35 (0.050.65) 夜间严重事件11 结论：低血糖 2型糖尿病低血糖发生率低于1型糖尿病 干预研究结果可能反映不出常规临床实践中低血糖 的发生率 患者行为对低血糖危险起重要作用，因此教育和监 测是必须的 血糖变异程度最小化对于预防低血糖十分重要 “理想糖尿病治疗”应该包括什么? 需要强化教育，包括对糖尿病进展性特点的自然性质 个体化治疗考虑患者的需求和理想的结果 达到理想目标或者达到更好糖尿病及并发症的控制 达到生活目标：注射方式简单，尽可能接近正常生活状 态 达到稳定血糖控制 避免低血糖 建议糖尿病患者保持HbA1c 7.0% 尽管口服药药物最大剂剂量 现实现实 目标标 没有不能接受的低血糖 尽可能降低 HbA1c 血糖控制目标驱动干预的时限 何时开始胰岛素治疗？ 在血糖控制欠佳之前，就开始胰岛素治疗，一 般是在使用最大剂量口服药物 HbA1c 仍然大于 7.5% 时。 摘自最新的现行的指南 （IDF 2005年9月） Initiate insulin therapy before poor glucose control develops, generally when DCCT-aligne HbA1c has deteriorated to 7.5 % (confirmed) on maximal oral agents. From the most recent at present available guidelines (IDF september 2005) 患者想开始胰岛素治疗 生活方式更大的灵活性 胰岛素替代更符合生理 非药物干预和口服药治疗3-6个月后没有达到个体 治疗目标 减少使用多种药物的复杂 口服药物相对/绝对禁忌 口服药物副作用 早期胰岛素治疗理论 Weyer et al. Diabetes Care 1997;20:161214 应用预混胰岛素类似物的依据 时间 (小时) 4812162024 35 25 15 0 注射 5 餐时 进餐之间 诺和锐30同时提供餐时与基础胰岛素 快速餐后血糖控制 诺和锐30 人胰岛素30R 血清胰岛素(mU/l) 长期基础血糖控制 2型糖尿病患者使用诺和锐30 的合理性 改善餐后血糖控制，减少血糖波动 -餐后高血糖是糖尿病心血管疾病的独立危险因 素 与常规预混人胰岛素相比，诺和锐30能够减少低血 糖的发生率 可与口服药联合治疗改善血糖控制 餐前或餐后给药，加上安全简便的注射装置能够显 著改善糖尿病患者的生活质量 诺和锐30 更好控制糖化血红蛋白 ACTION: 双相门冬胰岛素+口服药物比 单独使用口服药物降低糖化血红蛋白更多 基线 试验结束 p 0.0001 HbA1C (%) BIAsp 30 + 口服药口服药 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 8.1% 6.5% 7.9% 7.8% 0 Raskin et al. ADA 2006. INITIATE: 使用诺和锐30更好的 降低HbA1c，且空腹血糖水平相似 HbA1c 降低更多 诺和锐 30 n = 100 甘精胰岛素 n = 109 诺和锐 30 n = 100 甘精胰岛素 n = 109 p = 0.0057p = NS 结束时 HbA1c (%): 诺和锐 30 = 6.91 甘精胰岛素 = 7.41 结束时 FPG (mmol/L) 诺和锐 30 = 7.05 甘精胰岛素 = 6.5 -2.79 -2.36 -3 -2.5 -2 HbA1c平均变化% -6.94-6.94 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 Mean change FPG (mmol/L) 空腹血糖下降相似 Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 EuroMix：NovoMix30与甘精胰岛 素组相比能更好的降低 HbA1c 诺和锐 30/二甲双胍 -0.5% p = 0.0002 从基线至试验结束时的下降幅度 甘精胰岛素/格列美脲 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 HbA1c (%)* 9.2% 7.5% 8.9% 7.8% * HbA1c的降低经过了基线和治疗效果校正 Kann et al. Endocrine Abstracts 2005;10:OC8 诺和锐30 更好改善餐后血糖控制 02:00BedtimePrePost Dinner PrePost Lunch PrePost Breakfast 诺和锐 30 更好的降低餐后血糖 与预混人胰岛素相比， NovoMix 30 餐后血糖更低 Boehm et al. Diabet Med 2002;19:3939 * * * * * Bloodglucose (mmol/L) * 0 10 12 8 6 * * NovoMix 30 Premixed human insulin n = 294 type 1 and type 2 patients *p 0.05 诺和锐30 降低餐后血糖 与使用预混人胰岛素相比，餐时血糖增幅较小 (HbA1c 相同) Boehm et al. Diabet Med 2002;19:3939 降低29% 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 诺和锐 30预混人胰岛素 平均餐时血糖增幅 (mmol/L) * p 0.02 (n = 128)(n = 141) 诺和锐30 和赖脯胰岛素 25/75: 餐后血糖增幅 与预混赖脯胰岛素和预混人胰岛素相比餐后血糖