ii 外科病人营养支持课件

一、 医院膳食 医院膳食及外科病人营养 一、医院膳食的分类 （一）根据膳食的性状分类 （二）根据膳食营养作用分类 （三）根据膳食原料来源分类 医院膳食及外科病人营养 1. 普通饮食： 适用范围：饮食不限、消化功能无障碍 2. 软食： 适用范围：低热、消化不良、咀嚼不便 肉、鸡、菜等应切小块制软；主食以 粥、馒头、烂饭馒头为主；适当补充水溶 性维生素。 （一）根据膳食的性状分类 医院膳食及外科病人营养 3. 半流质： 适用范围：发热、消化道疾病、手术后恢 复期患者、咀嚼不便者 食物以稀饭、细面条、馄饨、瘦肉粥为 主；少量多餐，少粗纤维；每餐食物总量在 300ml左右。 医院膳食及外科病人营养 4. 流质： 适用范围：高热、急性消化道炎症、大手术后、 咀嚼吞咽困难、危重病人。 液体状食物，能量低，所供营养素不足，只 能短期（1-2天）使用。 食物以蒸蛋、牛奶、米糊、土豆泥浓汤、菜 汁、番茄浓汤、鸡蓉汤、鱼蓉汤为主。 商品化：华瑞、雅培、三九、雀巢、纽迪希 亚、立邦、力衡等 医院膳食及外科病人营养 1. 基本膳食： 根据正常人营养需要而配制的膳食。 2. 治疗膳食（特殊功能膳食）： 对营养素种类和数量有特殊要求的膳食。 3.诊断用试验膳食： 潜血试验膳食、胆囊造影检查膳食等 （二）根据膳食营养作用分类 医院膳食及外科病人营养 1. 常规膳食（天然食物配制而成） 包括普食、软食、半流食和流质膳中的 匀浆膳、混合奶 2. 配方膳（由营养素单体配制而成，商品 化肠内营养制剂一般均为配方膳） （三）根据膳食原料来源分类 医院膳食及外科病人营养 二、住院病人的营养支持 （一）营养支持的定义 （二）营养支持的目的和基本原则 （三）营养支持的实施 医院膳食及外科病人营养 定义： 所谓营养支持，就是对经口摄入常规饮 食无法满足营养需要的病人经肠内或肠外途 径实施营养供给的一种临床治疗措施。 因此，临床许多重症病人的救治离不开 合理的营养支持。 医院膳食及外科病人营养 改善病人的整体状况 保护和维持器官的结构和功能； 维持组织细胞的正常代谢； 加速器官与组织的修复。 目的： 提供和补充必需的营养素 预防或治疗常量和微量营养素缺乏 医院膳食及外科病人营养 基本原则： 有利于维持生命体征的平稳； 不加重器官功能的损害（营养供给与目 前代谢状况相适应）； 有利于病情缓解，疾病恢复； 避免与营养支持操作技术有关的并发症 发生。 医院膳食及外科病人营养 营养支持的实施： 客观的营养状况评价； 确定营养素需要量； 选择合理的营养支持途径； 肠内营养（enternal nutrition, EN） 胃肠道外营养（Parenteral nutrition, PN ） 营养支持的实施途径 病人有营养不良或营养不良倾向 胃肠道功能正常、能随意进食 病人厌食或胃肠道功能部分障碍 ，能安全进食但不能由普通膳食 满足营养需要 严重营养不良、摄食不足或完全 不能进食，需短期营养补充 病人处于高代谢或严重营养不良 态、需要长期营养补充 口服摄食，可供给规定膳食或流汁 、若不成功则考虑管饲 管饲流汁或要素膳膳食或静脉补充 一部分氨基酸、脂肪酸、糖、盐 周围静脉补给静脉高营养液 中心静脉插管补给静脉高营养液 病情发展 选择途径 医院膳食及外科病人营养 肠外营养（PN） （一）定义：经静脉途径给予机体营养素。 （二）优点： 符合医生处方习惯； 滴注时管理方便； 可避免肠内营养支持引起的胃肠并发症； 便于重症病人的支持治疗。 医院膳食及外科病人营养 （三）适应症： 不能从胃肠正常摄入营养者； 肠内营养不能满足病人需要需肠外补充者； 超高代谢消耗； 其它：如器管功能衰竭。 医院膳食及外科病人营养 （四）缺点： 并发症发生率高： 由技术操作引起的并发症 与感染有关的并发症 代谢性并发症 肠粘膜屏障功能降低 营养成分不完全 费用高 医院膳食及外科病人营养 （五）实施方式： 周围静脉营养（peripheral PN, PPN） 中心静脉营养（total PN, TPN） PPN适应症：低渗透压营养液、短期支持 1. 短期静脉营养支持； 2. TPN不能施行； 3. 导管感染或败血症； PPN并发症： 静脉炎，可加入肝素或氢化可的松减少血管内 皮反应。 TPN适应症： 1. 胃肠道功能丧失； 2. 长时间营养支持（超过57天）； TPN并发症： 1. 中心静脉血栓； 2. 感染； 3. 机械性并发症； 医院膳食及外科病人营养 （六）营养制剂： 1. 氮源：氨基酸溶液，包括8种必需氨基酸 和610种非必需氨基酸。谷氨酰胺需要 另外添加； 2. 葡萄糖溶液：主要能源物质，等渗液5% 和高渗液（10%、25%、50%）； 3. 脂肪乳剂：10%20%； 医院膳食及外科病人营养 4. 维生素制剂：水溶性维生素复合制剂和 脂溶性维生素复合制剂； 5. 矿物质和微量元素制剂：10%氯化钾、 10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、25%硫 酸镁、无机或有机磷制剂；微量元素为 复合制剂； 医院膳食及外科病人营养 （七）静脉营养支持监测和护理： 1. 严格无菌操作； 2. 加强导管护理：每天更换输液管道、营 养输液系统不能作采血或给药用、每日 局部消毒换药、3天作一次棉拭子培养、 保持管腔通畅； 3. 严密监测病人：生命体征、尿糖、尿素 氮和电解质、血糖、血清蛋白、血气分 析、血常规、每日出入液体记录； 医院膳食及外科病人营养 肠内营养（EN） （一）营养途径： （二）适应症： 1. 胃肠道功能存在，不能或不愿意进食 以满足其营养需求的患者。 2. 胃肠道功能受损，通过特殊肠内营养 剂提供支持，避免使用肠外营养。 肠内 营养 经口 管饲 经胃 经十二指肠 经空肠 鼻饲管 咽造瘘 食管造瘘 胃造瘘 鼻十二指肠管 经胃造瘘置管 鼻空肠管 经胃造瘘置管 空肠造瘘 鼻饲管肠内营养的实施 医院膳食及外科病人营养 （三）优点： 1. 比肠外营养更符合生理； 2. 有助于维持肠粘膜细胞的结构和功能的 完整性； 3. 促进肠粘膜细胞的增生、修复和维护肠 粘膜屏障，减少肠源性疾病的发生。 “机械、生物、免疫、化学屏障” 医院膳食及外科病人营养 （四）禁忌症： 1. 消化道麻痹所致肠道功能障碍； 2. 胃肠上部瘘； 3. 严重腹泻或持续不断呕吐者； 4. 明显的肺部疾患可能因饲管所致窒息者； 5. 出血性患者应考虑饲管可能导致消化道出 血； 医院膳食及外科病人营养 （五） 并发症： （1）胃肠道并发症：腹胀、腹泻、便秘 （2）吸入性肺炎： （3）机械性并发症：导管阻塞、导管移 位至胃、导管误入呼吸道、造瘘口 渗漏、压迫性坏死； 医院膳食及外科病人营养 并发症常见原因： 病人体位不当 灌注速度过快 营养液浓度过高、温度偏低 管道或营养液被污染 对营养液配方不适应 （纤维素不足、脂肪过高、乳糖不耐受等） 抗菌素治疗使肠道菌群失调 胃肠功能障碍 低白蛋白血症 医院膳食及外科病人营养 （六）肠内营养制剂种类： 1. 单体食物：要素膳；适用于不需要消化即可 直接吸收的空肠喂养。 2. 多聚体食物：大分子营养素组成的非要素饮 食；适用于消化以后方可吸收的胃内喂养， 如混合奶等。 适合EN的理想制剂应是：营养物质齐全，容 易消化吸收，残渣少，无乳糖，等渗，粘稠度低， 稳定性好。 医院膳食及外科病人营养 （七）要素膳（elemental diet）： 1. 定义：又称化学成分明确膳食，是一种 营养成分明确，各成分不需消化或很少 消化既可被机体吸收的粉状无渣膳食， 溶于水后可形成溶液或稳定悬浮液。 2. 要素膳分类： 3. 要素膳 营养支持用 低脂肪：0.9%2% 高脂肪：9%31% 特殊治疗用 肝功衰：支链氨基酸 肾功衰：蛋白质4%、 低 电解质 肺病用：减少碳水化物 医院膳食及外科病人营养 3. 营养素来源： （1）氮源： 酪蛋白或大豆蛋白； 牛奶、蛋清、牛肉或干酪； 水解蛋白及短肽类； 结晶左旋氨基酸。 医院膳食及外科病人营养 （2）碳水化物：蔗糖、低聚糖、糊精、 淀粉均可作为碳水化物来源； （3）脂肪：植物油（红花油、大豆油）、 中链脂肪酸、特殊配方可添加-3 多不饱和脂肪酸； 小结与思考 1. 医院膳食的分类有哪些？ 2. 什么是要素膳？ 3. 肠外营养有哪两种？ 一、 外科病人营养支持 医院膳食及外科病人营养 危重病人系指严重创伤、感染、脏器功能衰竭 出现并发症和大手术后的病人。病情危重、摄 入不足、分解代谢亢进。 如：重症脑外伤、创伤性十二指肠破裂、急性 胰腺炎、食道癌术后、胃空肠吻合口瘘、肝胆 胰大手术前后、晚期癌肿不能进食者等。 危重病人营养状况的好坏，直接关系到病人的应 激能力，抗感染能力，创伤愈合能力和预后。 医院膳食及外科病人营养 一、概述： 营养不良发生率：3060% 营养不良原因 二、营养支持重要性： （一）预防营养不良发生 （二）有效减少并发症、促进机体恢复 医院膳食及外科病人营养 三、手术、创伤病人营养： （一）手术、创伤后的代谢改变： 分期：分解代谢旺盛期 转折阶段 合成代谢期 医院膳食及外科病人营养 1. 分解代谢旺盛期：垂体-肾上腺-皮质激素亢进 分泌增多的激素：胰高血糖素、生长素、甲 状腺激素、抗利尿激素、醛固酮 分泌减少的激素：胰岛素 物质代谢改变：糖原分解、蛋白质和体脂分解 医院膳食及外科病人营养 2. 转折期：肾上腺皮质功能减退期 激素水平改变：胰高血糖素、皮质激素下降 、胰岛素抑制减轻 物质代谢：组织蛋白分解减弱、水钠排出增多 、仍处于负氮平衡 3. 合成代谢期：早期合成代谢和脂肪积累期 内分泌激素改变：胰岛素占优势 物质代谢：正氮平衡、脂肪积累 医院膳食及外科病人营养 （二）营养需要： 1. 能量：BEE活动系数应激系数 HB公式 男性：BEE(kcal/day)=66.5+13.7W+5H-6.7A 女性：BEE(kcal/day)=665.1+9.4W+1.8H-4.6A W为体重(kg); H为身高(cm); A为年龄(岁) 活动系数：卧床为1.2，轻体力活动为1.3 应激系数：小手术为1.01.1；大手术为1.11.3 医院膳食及外科病人营养 2. 碳水化物：总能量60%70%； 3. 脂肪：总能量20%30% 4. 蛋白质：总能量10%15%； 5. 维生素和矿物质：补充水溶性维生素、钾 医院膳食及外科病人营养 （一）烧伤病人代谢反应： 分期：代谢低落期（烧伤后12天) 代谢高涨期（第67天达高峰） 1. 能量代谢：基础代谢率增高，分解代谢旺盛 2. 蛋白质代谢：负氮平衡明显； 四、烧伤病人营养 医院膳食及外科病人营养 3. 脂肪代谢：脂肪动员增强； 4. 碳水化物代谢：糖原分解、糖异生增强、 糖耐量降低（烧伤应激性糖尿病） 5. 水、电解质代谢： 1. 酸中毒：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒 2. 低钾性碱中毒： 6. 维生素：B族维生素消耗明显 医院膳食及外科病人营养 （二）烧伤病人营养需要： 1. 能量：Currei计算公式 成人(kcal)=25体重(kg)+40烧伤面积(%) 儿童(kcal)=25-100体重(kg)+25烧伤面积(%) 2. 蛋白质：为正常人24倍 成人 (g/day)=1g/kg体重(kg)+3g烧伤面积(%) 儿童 (g/day)=3g/kg体重(kg)+1g烧伤面积(%) 医院膳食及外科病人营养 3. 碳水化物：总能量50%； 4. 脂肪：总能量20%30%； 5. 维生素：需要量成倍增加，按烧伤面积计算； 6. 矿物质：锌、钾的补充； 7. 水分：Parkland公式 补水量(ml/day)=4体重(kg) 烧伤面积(%) 医院膳食及外科病人营养 五、外科病人营养支持 （一）手术、创伤营养支持： 1. 手术、创伤病人支持途径 （1）经口进食：流质、半流质、普食； （2）管饲：鼻饲、胃肠造口管饲； （3）外周静脉营养； （4）完全胃肠外营养（TPN）； 医院膳食及外科病人营养 2. 途径选择原则： （1）能正常进食病人： 术前：普食，术前12小时禁食、4小时禁饮；消 化道手术：术前12小时改流质或少渣饮食； 术中：外周静脉营养支持； 术后：肠蠕动恢复后从流质过度到普食； 医院膳食及外科病人营养 （2）消化功能降低病人：口服要素膳+外周静脉 （3）昏迷、不能进食的病人：管饲+外周静脉 （4）长时间不能正常进食病人：TPN； （二）烧伤病人营养支持： 1. 经口营养：流质、半流质、普食； 2. 管饲营养：适合口腔烧伤、进食困难病人； 3. 经口+管饲营养： 医院膳食及外科病人营养 4. 经口+外周静脉营养： 5. TPN：适合于严重消耗、不能采用口服或经 肠营养病人； 小结 导致营养不良原因 1. 食欲减退； 2. 消化功能受损或吸收不良； 3. 额外丢失增加； 4. 合成代谢下降，分解代谢增强； 烧伤应激性糖尿病： 是指烧伤病人在烧伤后两周内出现的高血 糖症，并可持续一段时间，尿中没有酮体，这 种高血糖症与应激状态下糖异生过程增强和机 体出现胰岛素抵抗有关。 维维生素 烧烧 伤伤 面 积积 30%3150%51% 维维生素 A(gRE) 300060009000 维维生素B1(mg)