功能性消化不良（ppt）课件

功能性胃肠 病 概念 n功能性胃肠病： n一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综合 征 n主要表现为胃肠道（从咽至食管、胃胆道大 肠、小肠、肛门）相关症状 n常伴有失眠、紧张、焦虑、抑郁、头晕、头 痛等功能性症状，多伴有精神因素的背景 n经检查排除器质性疾病 功能性胃肠病（FGIDs）分类 D. 功能性腹痛 E. 胆囊和Oddi括约肌功 能障碍 F. 功能性肛门直肠病 C. 功能性肠病 C1 C1 肠易激综合征肠易激综合征(IBS)(IBS) C2 功能性腹胀 C3 功能性便秘 C4 功能性腹泻 C5 非特异性肠功能紊乱 . 功能性食管 病 B1 功能性消化不良(FD) B2 功能性嗳气症 B3 功能性恶心和呕吐症 B4成人反刍综合征 B. 功能性胃十二脂 肠病 功能性消化不良 functional dyspepsia,FD 消化不良的定义 中国消化不良的诊治指南(2007,大连）， 中华消化杂志, 2007, 27(12): 832-834 消化不良(dyspepsia) 功能性消化不良 (functional dyspepsia, FD) 器质性消化不良 (organic dyspepsia, OD) 起源于胃十二指肠区域 血生化及内镜等检查无异常发现 临床表现难以用器质性疾病解释 病 因 一组表现为上腹部 疼痛或烧灼感、餐 后上腹饱胀和早饱 感的症候群、可伴 食欲不振、嗳气、 恶心或呕吐等 功能性消化不良概念 n是指具有由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状 ，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一 组临床综合征 n主要症状：上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和 早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、暧气 、食欲不振、恶心、呕吐等 n是临床上最常见的一种功能性胃肠病 n流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症 状者占 n不仅影响患者的生活质量，而且造成相当高的 医疗费用 发病机制 n动力障碍：包括胃排空延 迟、胃十二指肠运动协调失 常、消化间期III相胃肠运动 异常等，胃肠动力障碍常与 胃电活动异常有关 n内脏感觉过敏：FD患者胃 的感觉容量明显低于正常人 。内脏感觉过敏可能与外周 感受器、传入神经、中枢整 合等水平的异常有关 n胃底对食物的容受性舒张 功能下降：FD患者进食后胃 底舒张容积明显低于正常人 ，这一改变最常见于有早饱 症状的患者 动力障碍 Constriction （normal） asynchronism Gastric Antrum duodenum Gastric Antrum duodenum 内脏高敏的发生机制 nFGID患者内脏高敏表现为对生理刺激出现的不 适感，对伤害性刺激呈现强烈的反应 n胃肠道壁内在性初级感觉神经元接受来自于腔 内各种刺激，通过外在性初级感觉神经元将刺 激上传中枢神经系统 n伤害性刺激传入至中枢，经过整合传出神经冲 动，引起异常的动力活动。 n脊髓后角是内脏和躯体感觉产生的关键部位， 致敏后可激活已静止的伤害性神经元 精神社会因素与FD n精神社会因素与FD的发病有密切关系 nFD患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分 显著高于正常人和十二指肠溃疡组 n在FD患者生活中，特别是童年期应激事 件的发生频率高于正常人和十二指肠溃 疡患者 n精神因素的确切致病机制尚未完全阐明 幽门螺杆菌及胃酸与FD的关 系 nHP：没有明确相关性，不起主要作用 n胃酸：FD患者中胃酸大多在正常范围内 ，但部分FD患者的十二指肠对胃酸的敏 感性增加，酸灌注十二指肠可引起症状 FD与胃酸分泌的关系未明确 功能性消化不良(FD)的 临床表现 Gastroenterology 2006; 130: 296-303 n 餐后饱胀: 食物长时间存留于胃内引起的不适感 早饱感: 进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐 上腹痛: 胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区 域疼痛 上腹烧灼感: 局部的灼热感 n（与烧心不同;烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或 不适） FD症状定义 FD分型（罗马III标准） n两个临床亚型： n上腹痛综合征：上腹痛和（或）上腹灼热 感 n餐后不适综合征：餐后饱胀和（或）早饱 n两型可有重叠 （罗马标准） n近二十年来，当人们越来越重视FGIDs的时侯，学者们 需要一个能够用于临床和科研的FGIDs分类体系。罗马 工作小组不断地追踪这些疾病的最新研究成果，发表 了一系列的罗马标准(罗马I、罗马II、罗马III标准) nManning标准 1978年 nRome I 1992年 nRome II 1999年 nRome III 2006年 FD分型（罗马III标准） n两个临床亚型： n上腹痛综合征：上腹痛和（或）上腹灼热 感 n餐后不适综合征：餐后饱胀和（或）早饱 n两型可有重叠 诊断标准 n有上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和 早饱症状之一种或多种.呈持续或反复发 作的慢性过程（罗马III标准规定病程超 过半年，近3个月来症状持续） n上述症状排便后不能缓解（排除症状 由肠易激综合征所致） n排除可解释症状的器质性疾病。 诊断程序 nFD为一排除性诊断 n应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报 警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不 良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困 难、腹部肿块、黄疸等；消化不良症状进行性 加重 n对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检査 直至找到病因 n对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征“者， 可选择基本的实验室检査和胃镜检查。亦可先 予经验性治疗24周观察疗效，对诊断可疑或 治疗无效者有针对性地选择进一步检查。 消 化 不 良 的 诊 治 流 程 鉴别诊断需要鉴别的疾病 n食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化 性溃疡、胃癌等 n各种肝胆胰疾病 n由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状 如糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病等 n药物引起的上消化道症状如服用非甾体类消炎 药 n其他功能性胃肠病和动力瘅碍性疾病如胃食管 反流病、肠易激综合征等 4545岁以上，近期出岁以上，近期出 现消化不良症状；现消化不良症状； 有消瘦、贫血、呕有消瘦、贫血、呕 血、黑粪、吞咽困血、黑粪、吞咽困 难、腹部肿块、黄难、腹部肿块、黄 疸等；消化不良症疸等；消化不良症 状进行性加重状进行性加重 治疗 n主要是对症治疗.遵循综 合治疗和个体化治疗的 原则 n一般治疗 n药物治疗：无特效药， 主要是经验性治疗 改善症症治标不治本， 易反复 治疗 n一般治疗：建立良好的生活习惯，避免烟、酒 及服用非留体抗炎药。无特殊食谱，避免个人 生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者 不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当 予以镇静药。 治疗 n药物治疗：无特效药，主要是经验性治疗。 n1、抑制胃酸分泌药一般适用于以上腹痛、上腹灼热感 为主要症状的患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑 制剂。 n2、促胃肠动力药一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要 症状患者。多潘立酮、莫沙必利、或依托必利 n对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换 用或合用 n3、抗抑郁药上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者 可试用。常用的有三环抑郁药如阿米替林、选择性抑 制5-羟色胺再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等宜从小剂 n始。临床常用药：黛力新 肠易激综合征 肠易激综合征概念 1.是一种以腹痛或腹部不 适伴排便习惯改变为特 征的功能性肠病 2.经检査排除可引起这些 症状的器质性疾病 3.本病是最常见的一 种功能性肠道疾病 1.可分为腹泻型、便秘型 和便秘腹泻交替型 病因和发病机制 n病因和发病机制尚不清楚 n病理生理学基础：胃肠动力学异常和内 脏感觉异常 n 肠道感染后和精神心理障碍是IBS发病 的重要因素 病因和发病机制：胃肠动力学 异常 n在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率 6次/分钟，而3次/分钟的慢波频率与分节收缩 有关 nIBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟的慢波频率 明显增加 n正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便 前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹 泻型IBS高幅收缩波明显增加 n使用放射性核素显像技术显示腹泻型IBS 口-盲 肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好 相反。 病因和发病机制：内脏感觉 异常 n直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气 疼痛阈值明显低于对照组 n回肠运动研究发现，回肠推进性蠕动增 加可使60%IBS患者产生腹痛，而在健 康对照组仅17% 病因和发病机制：精神因素 n心理应激对胃肠运动有明显影响 nIBS患者存在个性异常，焦虑、撺郁积分显著 高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人 n因症状而求医与有症状而不求医者相比.有更多 的精神心理障碍，对应激反应更敏感和强烈 n有关精神因素在IBS发病学上有两种观点，一 种认为IBS是机体对各种应激的超常反应，另 一种认为精神因素并非直接病因，但可诱发和 加重症状，而使患者就医 IBS患者的人格情绪特征 nIBS患者心理因素中，神经质人格是易感因素， 精神应激是诱发因素，消极的应对起推波助澜 作用 n应激导致情绪的改变可以通过脑-肠轴引发神经- 内分泌和神经-免疫反应，影响胃肠的运动、感 觉、免疫和内分泌功能这种模式长期存在的结 果将是患者对腹痛、腹胀、腹部不适敏感度的 增加 n这些症状反过来又会通过脑-肠轴作用于中枢加 重焦虑、抑郁情绪，形成恶性循环 病因和发病机制：感染 n部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈 之后.其发病与感染的严重性及应用抗生 素时间均有一定相关性。 精神抑郁精神抑郁 内脏敏感性内脏敏感性 粘膜炎症粘膜炎症 动力异常动力异常 急性感染触发急性感染触发 IBS 症状 DrossmanDrossman, Gut 1999; 44:306, Gut 1999; 44:306 感染后IBS - 脑肠相互关系 GweeGwee et. al., Gut 1999; 44:400 et. al., Gut 1999; 44:400 病因和发病机制：其它 n患者对某些食物不耐受而诱发症状加重 n某些肽类激素如缩胆囊素等可能与IBS 症状有关，有助于解释精神、内脏敏感 性以及胃肠动力异常之间的内在联系 临床表现 n最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和 粪便性状的改变 临床表现 1腹痛：部位不定，以下腹和左下腹多见。多于 排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少 2腹泻：一般每日35次左右，少数严重发作期 可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软 便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而 黏液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。 部分患者腹泻与便秘交替发生 3便秘：排便困难，粪便干结、量少.呈羊粪状或 细杆状，表面可附黏液 4其他消化道症状：多伴腹胀感，可有排便不净 感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症 状 临床表现 n5、全身症状 n相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、 头痛等精神症状 n6、体征 n无明显体征，可在相应部位有轻压痛，部分患 者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉 挛、张力较高，可有触痛 n7、分型 n根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便 秘交替型 诊断标准 n病程半年以上且近3个月来持续存在腹部 不适或腹痛，并伴有下列特点中至少2项 ： n症状在排便后改善；症状发生伴随 排便次数改变；症状发生伴随粪便性 状改变。 诊断标准 n以下症状不是诊断所必备，但属常见症 状，这些症状越多越支持IBS的诊断： 排便频率异常（每天排便3次或每周 3次）；粪便性状异常（块状/硬便 或稀水样便）；粪便排出过程异常（ 费力、急迫感、排便不尽感）；黏液 便；胃肠胀气或腹部膨胀感。 诊断标准 n缺乏可解释症状的形态学改变和生化异 常 鉴别诊断 症状鉴别诊断 n腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别： 肠炎、急腹症 n腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别， 其中要注意与常见的乳糖不耐受症鉴别 n以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别 ，其中功能性便秘及药物不良反应引起 的便秘常见 治疗 n治疗主要是积极寻找并去除促发因素和 对症治疗，强调综合治疗和个体化的治 疗原则 治疗：一般治疗 n详细询问病史以求发现促发因素，并设法予以 去除 n告知患者IBS的诊断并详细解释疾病的性质， 以解除患者顾虑和提高对治疗的信心， n建立良好的生活习惯 n饮食上避免诱发症状的食物，因各人而异，一 般而言宜避免产气的食物二乳制品、大豆等 n髙纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可 适当给予镇静药 治疗：对症治疗 n1、胃肠解痉药抗胆碱药物可作为缓解腹痛的 短期对症治疗。匹维溴胺：为选择性作用于胃 肠道平滑肌的钙拮抗药，对腹痛亦有一定疗效 且不良反应少， n2、止泻药：洛哌丁胺或地芬诺酯止泻效果好 ，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。 轻症者宜使用吸附止泻药如蒙脱石、药用炭等 。 n3、泻药对便秘型患者酌情使用泻药，宜使用 作用温和的轻泻剂以减少不良反应 治疗：对症治疗 n4、心理行为治疗 n症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效 者应考虑予心理行为治疗。这些疗法包括心理 治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。 n5、其它 n近年有使用益生菌治疗IBS的报道，对其疗效 及作用机理尚待进一步研究。 n6、中医中药 腹部不适/疼痛伴