重症急性胰腺炎阶段性营养支持策略课件

重症急性胰腺炎的阶段性营 养支持策略 重症急性胰腺炎（SAP） 早期主要表现SIRS，20%死于这一阶段 MODS 病程第二阶段，4070%胰腺坏死病人 发生感染 感染性坏死的病死率30%以上，感染相 关的MOF是最主要的危及生命的并发证 ，病死率20-50%。 80%的重症胰腺炎死亡都是由于广泛感 染并发症。 重症急性胰腺炎胃肠道功障碍 胃肠动力-腹胀、腹腔高压 屏障功能-内毒素、细菌易位 近年来认识到急性胰腺炎病人肠道 细菌易位到胰腺坏死组织中，是发 生感染及其后一系列改变的原因， 保证肠黏膜的血供、氧供与肠内营 养是预防肠屏障功能损害的主要措 施。 对临床治疗的提示 早期液体复苏 肠内营养 选择性肠道去污? 营养支持策略 一.SAP病人的代谢 高代谢 高血脂 高分解 低蛋白血症 高血糖 低钙低镁血症 SAP病人能量消耗的增高突出 ，在 没有感染SAP通常增高20-30%，伴感染 的增高约50%。 二.营养支持的意义 1.减少胰液分泌，防止胰周炎症的继续发展。 2.SAP能量消耗增加，补充足够营养，避免营 养物质摄入不足，引起额外的分解。 3. SAP异常的营养物代谢，如高血糖、低蛋白 血症、低钙、低镁等，需要通过恰当的营养支 持给予纠正。 4.几乎所有SAP病人都有不同程度的肠麻痹， 胃肠功能需要相当长的时间才能逐渐恢复，营 养物质必须通过恰当的途径补充。 5.近年来发现SAP病人早期EN有助改善肠黏 膜屏障，降低感染等并发症。 三.营养支持策略 病程转归： 急性反应期 恢复期 康复 全身感染期 残余感染期 康复10-20%需要手术 急性反应期 发生在2周左右，常有MODS和血流动力 学不稳定，主要矛盾SIRS 、 MODS， 治疗的重点是重症监护下，早期液体复 苏，脏器支持，以及ACS等严重并发症 的处理，同时抑制胰液的分泌。 什么是ACS 当腹腔内高压伴发器官功能障碍时，即称为腹腔间隔室综合征 (abdominal compartment syndrome，ACS)，如未及时减压治疗，可 造成致命性结果。SAP可因毛细血管通透性增加产生腹腔及后腹 膜大量渗出、肠麻痹、后腹膜水肿或大量坏死组织形成伴感染等 原因，而并发腹腔内高压。并发大出血、大容量复苏或凝血功能 障碍者，更易发展为ACS。 近五六年来，随着非手术治疗病例数增加，腹腔内高压和 AACS的发生率有所增加。 腹内压监测可通过测定膀胱、胃或下腔静脉压间接获得。对 晶体输液量大于10L和输注红细胞大于10单位的病人，应作常规 监测。当腹内压大于25cmH20，出现少尿和(或)气道峰压增高时 ，应诊断为ACS。一旦诊断为ACS，就应给予确实有效的减压治 疗。常用的减压治疗措施有：穿刺引流、手术减压、血液超滤或 促进肠蠕动的药物治疗等，可根据引起腹腔内高压的原因，择其 一、二种措施。坏死感染所致的ACS需剖腹引流减压。 代谢特点： 1.必须清楚认识到此时高代谢、高分解几乎是 不可避的，最突出的矛盾是高血糖、高血脂及 迅速出现的低蛋白血症。 2.因代谢激素的混乱及炎症介质的作用，对外 源营养物质耐受不良。 3.SAP病人往往原先营养状态良好，营养物摄 入不足的矛盾不突出。 营养支持策略： 1.营养支持的目标是纠正代谢的紊乱，尽可能 将蛋白质的丢失减少到合理水平，既不因为营 养物质摄入不足，引起额外的分解，也不因为 不合理的营养支持给呼吸循环及肝脏增加不恰 当的负荷。 2.营养途径以PN为主。热卡摄入量在1.0-1.1倍 REE(静息时能量消耗)或20Kcal/kg*d左右，对无 高脂血症的患者可应用脂肪乳，脂肪廓清良好 ，糖：脂可达5：5，更低氮量0.2g/Kg*d,补充 足够的维生素及微量元素。 3.一周后胃肠功能逐步恢复，腹胀减轻，逐渐 开始EN。 时机：血流动力学及内环境稳定后。 SAP早期（2周之内），胃肠功能有恢复 ，经鼻空肠管行EN支持，意义： 1.不增加胰液分泌。 2.降低炎症反应。 3.减少PN时间。 4.减少胰周组织感染机会。 全身感染期 2周-2个月左右，主要表现为胰周及腹膜后广泛 的细菌、真菌感染，SEPSIS（脓毒症）及 MODS。治疗的重点是抗感染及胰周、腹膜后 的引流。 代谢特点： 1.依然存在严重的代谢混乱，最突出的特点是 高代谢、高分解、持续负氮平衡，肌肉脂肪严 重消耗，低蛋白血症更严重。 2.高血糖、高血脂比之前通常要轻。 3.同时有不同程度的脏器功能不全。 营养支持策略： 1. 总热量摄入在1.2倍REE，或 25- 30Kcal/Kg*d左右，氮量0.2-0.24/KG*D, 若脂肪廓清良好，糖/脂比例可达5：5。 2.经鼻空肠管行EN为主。 康复期 2-3个月以后，主要临床表现为后腹膜或 腹腔内残余脓腔，常引流不畅，窦道经 久不愈，但感染控制良好。 代谢特点： 营养不良，但逐步恢复到氮平衡， 机体对外源营养物耐受良好。 营养支持策略： 1.患者各器官系统功能的恢复与营养状况 的恢复息息相关。提供的营养物质必须 超过机体消耗的营养物质。 2.总热量摄入在1.2-1.5倍REE，或 30- 35Kcal/Kg*d左右，氮量0.24-0.48g/Kg*d, 糖/脂比例可达6：4. 3.以EN（经鼻空肠管)为主，逐步过度经 口饮食。 SAP营养支持的特殊问题 高血脂性胰腺炎病人，需特别纠正高脂血症， 使甘油三脂（TG）低于5.65mmol/L. 措施：1.停用引起高血脂的药物 2.禁用脂肪乳剂 3.必要时血奖置换或血脂分离 当TG4.4Mmol/L，脂肪输注后6h还不能廓清 ，禁止输入脂肪乳剂。 研究证明： 1.十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌。但 静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液的分泌。 2.脂肪乳剂作为混合能源在SAP中应用，未发现 明显的不良后果，其热卡密度高，提供必需脂 肪酸，且渗透压低，对于合并ARDS或高血糖 SAP病人，可由其提供30-50%的非蛋白热卡。 3.将脂肪乳剂加入TPN中使用，可避免脂肪乳剂 的不良效应。 SAP病人的胃肠功能损害与肠内营养 近年观察表明： 在SAP起病48小时内，在内镜引导下放置 鼻肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养，患 者也能很好耐受，并未发现有不良的临床反应 。 不恰当EN导致病情反复，主要原因： 1.营养管位于胃内或十二指肠内。 2.胃肠功能未