膝关节半月板损伤课件_13

膝关节半月板损伤 检查与处理 珠江医院康复医学科 程晖 内容概要： 1 概念 2 半月板的解剖概要 3 半月板损伤的机制 4 临床表现 5 相关检查 6 各期的相关处理 概念 膝关节半月板损伤是指膝部 因急/慢性损伤，导致半月软 骨撕裂，从而引起膝关节肿 胀，疼痛，关节交锁等一系 列综合征。 解剖结构 内侧半月板，较大，呈C形 ，如镰刀样，前2/3窄，后1/3宽 ，内缘极薄并游离于关节内，外 缘增厚，与胫骨平台边缘被冠状 韧带相连，其中部与内侧副韧带 紧密相连，以限制其过度移动。 其前角附着于前交叉韧带前方， 胫骨髁间隆突的前面，并有横韧 带与外侧半月板的前角相连；后 角附着于后交叉韧带的前方，胫 骨髁间隆突的后面。 外侧半月板，较小而厚 ，近似O形，前后等宽， 外缘不与外侧副韧带相 连。其前角附着于胫骨 髁间隆突之前，后角附 着于髁间隆突之间。 大肠菌群及检验 n大肠菌群并非细菌学分类命名，而是卫生细菌领域的用语，它不代表某一个 或某一属细菌，而指的是具有某些特性的一组与粪便污染有关的细菌，这些 细菌在生化及血清学方面并非完全一致，其定义为：需氧及兼性厌氧、在 37能分解乳糖产酸产气的革兰氏阴性无芽胞杆菌。一般认为该菌群细菌 可包括大肠埃希氏菌、柠檬酸杆菌、产气克雷白氏菌和阴沟肠杆菌等。 n 大肠菌群分布较广，在温血动物粪便和自然界广泛存在。调查研究表明 ，大肠菌群细菌多存在于温血动物粪便、人类经常活动的场所以及有粪便污 染的地方，人、畜粪便对外界环境的污染是大肠菌群在自然界存在的主要原 因。粪便中多以典型大肠杆菌为主，而外界环境中则以大肠菌群其他型别较 多。 n 大肠菌群检验方法 n由于大肠菌群指的是具有某些特性的一 组与粪便污染有关的细菌，即：需氧及 兼性厌氧、在37能分解乳糖产酸产气 的革兰氏阴性无芽胞杆菌。因此大肠菌 群的检测一般都是按照它的定义进行。 n 目前国内采用的进出口食品大肠菌 群检测方法主要有国家标准和原国家商 检局制订的行业标准。两个标准方法在 检测程序上略有不同。 损伤机制 膝关节的半屈、内收或外展、挤压和旋转 是半月板损伤的四个必须因素。 当膝关节伸直时，半月板被股骨髁推挤向 前，屈曲时，则推挤向后。 当膝关节处于半屈状态时，若突然伸直膝 关节，同时作旋转运动，则半月板受重力的挤 压，研磨，可发生破裂。 临床表现 1 多数病人有膝关节扭伤史。 2 膝关节有剧痛，不能自动伸直，关节肿胀，可有 关节内积血。 3 急性期过后，膝关节感隐痛，时轻时重，病人行 走时感觉关节不稳，特别是上台阶时明显。（ why) 4 少数病人出现关节交锁现象，即：活动中突然发 生伸直障碍， 需摆动小腿或膝关节，听到“咔哒” 声，关节方能伸直。 5 检查时，可发现股四头肌萎缩，以股内侧肌最明 显。(why) 6 膝关节间隙处压痛。 相关检查： 1. 压痛部位 压痛的部位一般即为病变的 部位,对半月板损伤的诊断及确 定其损伤部位均有重要意义。检 查时将膝置于半屈曲位，在膝关 节内侧和外侧间隙沿胫骨髁的上 缘(即半月板的边缘部)用拇指由 前往后逐点按压，在半月板损伤 处有固定压痛，如在按压的同时 将膝被动屈伸或内外旋转小腿疼 痛更为显著，有时还可触及到异 常活动的半月板。 2. 麦氏征:患者仰卧位，检 查者一手握小腿踝部，另一手扶 住膝部，使膝关节完全屈曲；当 小腿于内收外旋位，同时伸直膝 关节时，如引起疼痛或响声为阳 性，说明内侧半月板损伤。反之 小腿外展内旋，同时伸直膝节， 如有弹响或疼痛，表示外侧半月 板损伤。 3. 侧方挤压试验：膝伸直位，强力被动内收 或外展膝部，一侧半月板受挤压，而另侧 副韧带承受张力。此试验即可检查半月板 有无损伤，又可检查侧副韧带有无损伤。 4 回旋挤压试验：病人仰卧位，检查者一手 按住患膝，另一手握住踝部，屈曲膝关节 ，踝部抵住臂部，然后小腿极度外旋外展 ，或内收，同时逐渐伸直膝关节，若出现 疼痛或听到“咔嗒”声为阳性，即为半月板 损伤。 。 5 研磨试验：病人俯卧位，屈膝90，推 压并研磨膝关节，损伤的半月板可引 起疼痛。 6 6 重力试验：患者侧卧位，患肢在上， 检查者托住病人大腿，并嘱膝关节做 主动屈伸活动，检查者可于小腿向下 加一定压力，如引起内侧痛说明内侧 半月板损伤；反之，当患肢在下做重 力试验时，出现外侧痛说明外侧半月 板损伤。 7 膝关节过伸试验：若有破裂或游离软骨 片卡于关节内，膝过伸时引起剧痛。 8 膝关节过屈试验：半月板后角损伤，膝 过屈时将引起剧痛。按响声和疼痛出现的部 位，推断损伤的部位。 分辨率高的MRI片可以显示有无半月板 变性或损伤，有无合并关节积液和其他 韧带损伤。 关节镜可直接观察半月板损伤的部位类 型，及是否合并其他关节内病变，并可 进行组织检查和损伤半月板修复或部分 切除术。 辅助检查 半月板损伤的MRI分级(0-III级) n0级：为正常半月板，表现为均匀低信号 且形态规则。 n下图为正常外侧半月板，形态信号正常 （0级） n级：不与半月板关 节面相接触的灶性的 椭圆或球形高信号。 病理：半月板粘液样 变性、软骨细胞缺乏 或出现少细胞区 n图为内侧半月板前后 角内灶性椭圆形信号 （I级） n级：表现为水平的、 线形的半月板内高信号 ，可延伸至半月板的关 节囊缘，但未达到半月 板的关节面缘。病理： 粘液变性范围较级大 ，显微镜下软骨基质的 的多细胞区内可见裂隙 和胶原碎片 。 n图为内侧半月板后角内 稍高信号未及关节面（II 级） n级：半月板内高信号达一个或两个关 节面。 n级A型：线形高信号达关节面。 n级B型：不规则高信号达关节面。 n病理上可见纤维软骨断裂伴或不伴肉眼 可见的表面蔓延。 n下图为后角内稍高信 号达及关节面未及关 节囊（级） n下图为后角内稍高信 号达及关节囊和关节 面（级） (一)西医治疗 急性期： 急性损伤很少考虑手术治疗。 如发生关节交锁，可利用内外翻加旋转予以解锁， 但切忌暴力，尤其是强迫伸直，容易造成韧带损伤。 如关节有明显积液（或积血），应在严格的无菌条 件下，将积液（或积血）完全抽吸出来。 还可用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝关 节于伸直位4周。 治疗 慢性期： 如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊 断明确者应及早手术切除损伤的半月板，以防发 生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开 始作股四头肌静止性收缩练习；23天后开始作 直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩；两周后开始 下地行走。一般在术后23个月可恢复正常功能 。 关节镜可用于半月板损伤的治疗半月板边 缘撕裂，可行缝合修复，通常行半月板部分 切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月 板损伤者，可行急诊关节镜检查，早期处理 半月板损伤，缩短疗程、提高治疗效果、减 少损伤性关节炎的发生，通过关节镜手术创 伤小、恢复快。 关节镜的应用： 1手术前 急性损伤期关节内如有积血，应先抽出，然后用棉垫 及弹性绷带加压包扎，夹板或石膏托置患肢屈膝10位， 以限制膝部活动，并禁止下床负重。术前半小时使用抗 生素预防感染。 2手术后 手术使用抗生素预防感染35日。 手术35日后，在固定期间应积极进行股四头肌静力等 长锻练，解除固定后行膝关节屈伸活动锻练，后期行膝 等张、等长锻练。使用膝支具可提早下地行走。3周后解 除固定，除加强股四头肌锻炼外，还可练习膝关节的屈 伸活动和步行锻炼。可使用活血化瘀中药外用熏洗。 围手术期处理 病人平卧，伸直下肢，用力将膝盖骨(髌 骨)向上提，然后放松，反复用力或将下肢伸 直抬起放下，反复进行，到一定程度后还可在 踝部挂一定重量的沙袋进行练习。 经过锻炼的股四头肌强壮有力，有利于 保持关节稳定，锻炼应在手术前就开始。手术 后第二天继续进行，这时伤口仍然疼痛，病人 往往有顾虑，如生怕伤口裂开、里面出血等等 ，一定要消除顾虑，忍痛锻炼。手术后两周下 地负重，逐渐加大关节活动范围，锻炼程度与 恢复效果有明显关系，锻炼愈好效果愈佳。 股四头肌功能锻炼方法： (二)中医治疗 1分证论治 筋伤早期应活血化瘀、消肿止痛，方药以云南白药、七厘散等； 筋伤中期宜舒筋活络、续筋，方药以舒筋活血汤、补筋丸加减； 筋伤后期以强筋壮骨，祛风活络为治则，方药以补肾壮筋汤等加 减。 2理筋手法 急性损伤者，可作一次被动的伸屈活动。嘱患者仰卧，放松患 肢，术者左拇指按摩痛点，右手握踝部，徐徐屈曲膝关节并内外 旋转小腿，然后伸直患膝，可使局部疼痛减