医学课件痛风_1

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 痛风 什么是痛风？ 痛风是嘌呤代谢障碍及（或） 血尿酸升高，尿酸结晶沉积到软组织致 急性或慢性病变，所引起的一组临床综 合征，其主要临床表现是反复发作的关 节炎和（或）肾病变。 高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过 正常范围的上限 流 行 病 学 痛风发病的先决条件是高尿酸血症。 约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为 痛风。 尿酸为何物? 尿酸是嘌呤代谢的最终产物。 体内尿酸的来源： 外源性：食物中的核甘酸的分 解 内源性：内源性嘌呤合成 核酸分解产生 5-磷酸核糖 PRPP合成酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT 鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核 甘酸 次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT 次黄嘌呤 鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌 呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸 高尿酸血症的定义 高尿酸血症（Hyperuricimia） 是指370C时血清中尿酸含量男性超过 416mol/L (7.0mg/dl)；女性超过 357mol/L(6.0mg/dl)。 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 ，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中， 造成痛风组织学改变。 高尿酸血症患病率变化趋势 血清尿酸平均水平的变化趋势 高尿酸血症与年龄 北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25 -64岁） 痛风、高尿酸血症的高危因素 遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心 病、糖尿病 药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素 、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环 孢菌素A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食 等 高尿酸血症的并发症与伴发 病 并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症 伴发病 糖尿病、高血压病、冠心病、 脑梗塞、高脂血症、脂肪肝等 高尿酸血症常与多种疾病伴发，通称X综 合征。 高尿酸血症及其相关因素分析 （ 500名内科住院患者，意大利） 病例情况：500名男女患者，年龄、血糖及血脂水平等 无显 著统计学差异。 高尿酸血症及其相关因素分析 （ 500名内科住院患者，意大利 ） 临床分析显示，高尿酸血 症的发生率为27.6%（男、女性分 别为28.8%和26.4%）男、女性差 异不显著。 尿酸如何排泄？ 肾脏：最主要，肾小球滤过的尿 酸 98%被肾小管重吸收，尿 酸的 排泄主要靠肾小管的再分 泌。 肠道： 20%-25%。 细胞内分解：2%。 引起高尿酸血症的病因有？ 原发性：尿酸排出过少； 尿酸产生过多； 酶缺陷。 继发性：核酸代谢加速； 肾脏排泄尿酸过低； 药物性； 其它。 原发性高尿酸血症 尿酸清除过少 约占痛风病人的90% 限制嘌呤饮食5天，尿尿酸定量 600mg/d,(普食时尿尿酸 1000mg/d) 病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多 数为多基因缺陷 单基因酶的缺陷：PRPP合成酶， PRPPAT，HPRT 痛风的临床表现有那些? 痛风可发生于任何年龄，高峰年龄 为40岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为 绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和 脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5% 。 可分为四个阶段 无症状期 急性期 间歇期 慢性期 一、无症状期 只表现为高尿酸血症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般 经历数年至数十年，但可终生不发生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确， 但通常与血尿酸水平和持续时间相关 血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎 二、急性关节炎期 关节炎特点： 第一次发作多发生于凌晨突然发生， 2448h达到高峰； 多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓， 踝，跟，膝，腕，指和肘关节； 多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累 ，大关节可伴有关节腔积液； 主要表现为关节的红、肿、热、痛； 可有全身症状； 持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解； 少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。 三、 间歇期 两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作，少数只发作一 次 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10 年 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频 繁 四、慢性期 慢性关节炎。 痛风石：出现于病后3-42年，平均11年 ，小于5年者少见，多见于耳廓、手、足、 肘、膝等。 肾脏病变 痛风性肾病 尿酸性肾石病 1、 血常规，ESR，血UA、肝肾功能、CRP 、FBS，尿常规， 24h尿UA、Cr、Pro定量，滑 囊液检查，痛风石活检； 2、 关节X线检查；ECG； 3、泌尿系统超声。 痛风病人应该做那些检查？ 1977年美国风湿病协会的拟诊标准。 1）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高 峰。 2）急性关节炎局限于单个关节。 3）整个关节呈暗红色。 4）第一脚趾跖关节肿痛。 5）单侧跗关节炎急性发作。 6）有痛风石。 7）高尿酸血症.男7mg(416umol),女 6mg(356umol); 8）非对称性关节肿痛。 9）发作可自行终止。 凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者， 即可确诊。 痛风如何诊断？ 在临床中常以下列三项作为诊断 依据： （1）典型急性关节炎发作，可自行终止 而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血 症。 （2）关节腔积液中或白细胞内发现有尿 酸盐结晶。 （3）痛风结节中有尿酸结晶发现。 凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛 风。 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 假性痛风 银屑病关节炎 其他关节炎 痛风应该与那些疾病鉴别? 痛风如何治疗 ? 1、一般治疗 2、无症状期的治疗 3、急性关节炎期治疗 4、间歇期和慢性期的治疗 5、其他方法 1、 一般治疗 控制体重，避免肥胖 饮食：低嘌呤饮食 避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉 多饮水 发作间期适当运动 注意有无影响尿酸排泄的药物 积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂， 高血压，冠心病和糖尿病等 食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称 （mg/100g） 150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类 2、无症状期的治疗 目前意见不一 一般应进行生活方式调整，定期复查 若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸 1100mg，或有家族史，则应使用降低 尿酸药物，避免诱发因素 3、急性关节炎期治疗 卧床休息 药物： 秋水仙碱：发作24小时内服用疗效最好 ， 24小时后疗效减低；用法：0.5mg， 每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直 至出现副作用或剂量达到6mg为止。 解热镇痛药： 糖皮质激素： 中医中药：中药口服，痛风膏外敷，关 节理疗。 用法： 1.关节腔内注射：适用于12个关节严重 受累者，得宝松、利美达松。 2.静脉注射：适用于多个关节受累，氢化 可的松松，氟美松，甲强龙。 3.口服：适用于病情轻者：强的松，初始 剂量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超过一 周，停用或改用其他疗法。 4. ACTH 40U加入葡萄糖中静滴。 糖皮质激素 4、间歇期和慢性期的治疗 目标： 预防急性痛风性关节炎发作 保护肾脏 消除痛风石 方法： 抑制尿酸生成 加速尿酸排泄 药物治疗 急性痛风： 秋水仙碱、NASIDS抗炎药 慢性痛风、高尿酸血症： 抑制尿酸合成药（别嘌呤醇） 促进尿酸排泄药（苯溴马隆） 两种药物的选择 尿酸清除率（C U A）与肌酐清除率(CC R)的比值 ： C U A / CC R = 血尿酸浓度尿肌酐浓度 血肌酐浓度尿尿酸浓度 正常范围 510 如果测值5，提示肾排泌尿酸少，适于 用增加肾排泌药，立加利仙。 如果测值10，有家族史，或尿尿酸 700mg/d, 提示尿酸产生过多，适于用抑制尿 酸产生的别嘌呤醇 别嘌呤醇：可抑制黄嘌呤氧化酶， 减少UA生成，还能增强促尿酸排泄药 的疗效，两药可同时用。 剂量为每日0.2-0.6g，分次口服， 维持量0.l-O.2g/d。 副作用：胃肠刺激，皮疹，骨髓抑 制或肝损坏。 肾功能不全者剂量减半。 抑制尿酸生成的药物 促尿酸排泄的药物 机理：主要是抑制近端小管对尿酸的重吸 收。 丙磺舒：0.25，12次/d，直至 1.02.0g/d。 苯溴马龙：40mg/d，可加到80mg/d。 苯磺唑酮：较少应用。 副作用：过敏性皮炎，发热，胃肠反应， 诱 发痛风急性发作。 促进尿酸排泄药 作用机理 抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排 泄，使血尿酸降低 有观点认为能增加肠道中尿酸盐的排除 ，有效降低体内尿酸池中尿酸盐的含量 两类药物选用原则： 肾功能中度以上损害(CCr35ml/min) 者，及/或尿酸排出过多时 (24h3500umol)，肾脏多发结石，大结 石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生 成增多致血尿酸特别高(继发性痛风), 均应 用抑制尿酸合成药物。 肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正 常或减少者，可用促尿酸排泄药物。 5、其他方法 增加尿路中尿酸的溶解度，促进尿 酸结石溶解，可以每次餐前口服碳酸 氢钠或枸橼酸盐. 血液透析等. 痛风离我们有多远 ? 高尿酸血症 痛风 西方国家 5%20% 0.5-1% 中 国 10.1% 0.34% 近年来