胸腰椎爆裂性骨折的治疗课件

胸腰椎爆裂性骨折的治疗 Treatment of Thoracolumbar Fractures 戴力扬 上海交通大学医学院附属新华医院 1 胸腰椎爆裂性骨折 n爆裂性骨折: 占胸腰椎骨折 58%81% n高能量损伤 n神经功能损害: 30% 90% n后凸畸形 2 后凸畸形 n临床表现 n疼痛 n神经损害 n发生率 n国外:7.6 10.4 n国内: ? 3 国内报道 n王清, 等. 胸腰椎骨折伴截瘫后路椎弓根内固定术后 的前路翻修术. 中华创伤杂志2006;22:353-356 n21例中16例神经功能改善 n钱邦平, 等. 后外侧融合对胸腰椎爆裂型骨折疗效的 影响. 中华创伤杂志 2006;22:121-125 n30例翻修手术 n徐宝山, 等. 经后路短节段内固定治疗胸腰椎爆裂型 骨折的远期疗效. 中华骨科杂志 2002;641-647 n68例平均随访8年, 矫正丢失12.0 , 内固定失败 8例 4 后凸畸形的原因: 椎间盘塌陷 5 自然史 n127例随访312年 n后凸矫正丢失度与椎体粉 碎程度有显著相关性 n椎体粉碎程度严重者不能 有效防止椎间盘塌陷及矫 正角度丢失 椎体粉碎 椎管狭窄? 后凸畸形? 非手术治疗 6 骨折原因 7 骨折原因 8 骨折原因 9 10 11 脊柱外科最具争议领域之一 n争议 n机制 n诊断 n治疗 n存在问题 n缺乏系统研究 n缺乏高质量研 究 12 Denis F. The three column spine and its significance in the classi-fication of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8: 817-831 三柱理论 13 Denis分类 14 骨折与三柱损伤的关系 骨折类型 前柱损伤 中柱损伤 后柱损伤 压缩骨折 压缩 无 无或牵张 爆裂骨折 压缩 压缩 无 安全带损伤 无或压缩 牵张 牵张 骨折脱位 压缩、旋转 牵张、旋转 牵张、旋转 或剪切 或剪切 或剪切 15 AO分类 nA、B、C 3型 n55个亚组 n复杂，重复性不理想 16 载荷分享 n损伤严重 nYes: 前路 nNo: 后路 n根据 n椎体粉碎 n椎管狭窄 n后凸畸形 评分6: 后路 评分7: 前路 17 骨折稳定性分析: 压缩性骨折 n多数为稳定 性骨折 n后柱损伤: 不稳定性骨 折 18 骨折稳定性分析: 爆裂性骨折 n中柱损伤 nAO分类中分 属A3组和C 型 n稳定程度差 异大 19 骨折稳定性分析: 屈曲牵张性骨折 n多为三柱损 伤 nAO分类: B 型骨折 20 骨折稳定性分析: 骨折脱位 n损伤机制复 杂 n稳定性差 21 对于稳定性的思考 n早期 n恢复脊柱解剖 结构的完整性 和稳定性 n为神经功能恢 复创造有利条 件 n晚期 n无不愈合 n无不融合 n无内固定失败 n无明显后凸畸 形矫正丢失 22 1970s: 非手术治疗 23 手术 vs 非手术 n缺乏高质量 的随机对照 研究 24 n椎体粉碎程 度严重者不 能有效防止 椎间盘塌陷 及矫正角度 丢失 非手术治疗 25 1980s n三柱理论 n爆裂性骨折 的定义 n后路内固定手术 26 间接复位与内固定: 椎弓根螺钉系统 n矫正力相应增大 n保证了内固定的稳定性 n节段融合 27 间接复位与内固定: 椎弓根螺钉系统 n术前充分了解 前、中柱的稳 定性以保证手 术成功率 n避免手术后进 行性椎体塌陷 及脊柱后凸畸 形 28 29 后路手术 不能完全避免后凸畸形 30 后路手术 内固定失败、后凸畸形 31 32 前路及前后路联合手术 创伤较大 33 期待高质量的研究 34 胸腰椎爆裂性骨折治疗 n载荷分享评分 n唯一评价椎体粉碎程度的评分 n能否全面应用? 35 采用载荷分享评分指导 胸腰椎爆裂性骨折的治疗 n载荷分享评分 与稳定性负相 关 n载荷分享评分 应用的可靠性 36 采用载荷分享评分指导 胸腰椎爆裂性骨折的治疗 n载荷分享评分应用的可靠 性 n观察者间: n观察者内: 37 非手术治疗 n正方 n无手术并发症及 危险 n同样可复位 n神经功能恶化罕 见 n椎管重建 n反方 n不利于早期康复 n后期容易发生后 凸畸形 n脊髓空洞: ? n椎管重建: 骨折 块大时? 38 非手术治疗 n回顾性分析127例 n随访37年 n结果：LKC与载荷 分享评分相关显著 n其中椎体粉碎程度 与载荷分享评分相 关显著 n例需要再手术者 有例 39 椎管重建及其意义 n回顾性分析 n未治疗7例 n非手术治疗16例 n手术治疗8例 n结果 n椎管重建 n意义 n无神经损害非手术治 疗 n远期: ? 40 载荷分享评分可用于非手术与手 术适应证选择 n提示：后凸畸形发生主要是由于椎间 盘塌陷 n提示：部分病例可能不需要融合 n提示：部分病例即使融合也可能塌陷 41 随机对照前瞻性研究 n载荷分享评分 7 n前路钉板系统固定 n后柱损伤 VS无后柱损伤 n支撑性植骨VS钛网 n不需要联合 手术 42 随机对照前瞻性研究 n载荷分享评分 6 n后路短节段椎弓根螺 钉固定 n不植骨 VS 后外侧植 骨 n不需要植骨 43 理想的治疗 n骨折严重程度 轻 n治疗 后路手术 不融合融 合 前路手术前后路手术 重 非手术 44 关于神经学稳定 n非手术：神经 功能恶化罕见 n完全性 vs 不完全性 n稳定性判断 n以力学稳定性 为主 n必要时结合神 经稳定性判断 n神经损害进行 性加重 45 基于临床治疗决策的 影像学方案优化 n椎管狭窄程 度 n平片/矢状径 nCT/矢状径 nCT/面积 平片能否代替CT？ 46 基于临床治疗决策的 影像学方案优化 n结果 nCT比平片可靠 nCT/矢状径可 代替CT/面积 平片能否代替CT？ 47 基于临床治疗决策的 影像学方案优化 平片能否代替CT？ 平片易将压缩性骨折误诊为爆裂性骨折 但误诊率随经验增长而降低 采用X线平片进行载荷分享评分与CT符合率 为56% 椎体粉碎程度最易被低估 48 基于临床治疗决策的 影像学方案优化 MRI评价韧带损伤 结果的可靠性 与神经损害的相关性 与载荷分享评分的相关性 49 基于临床治疗决策的 影像学方案优化 nSpine 2008 nJ Trauma 2009 nEur J Radiol 2008 CT: (手术) MRI: 50 手术时机 n肺部并发症: 非手术手术 n住院时间: 非手术手术 n神经功能恢复率: 非手术=手术 n后凸畸形: 非手术手术 n疼痛程度: 非手术手术 n呼吸系统并发症及泌尿系统感染:与手术 时机无相关性 n入院时ISS评分及手术时机: 与神经功能 恢复率无相关性 51 n紧急手术(绝对适应证): 神经功 能损害进行性加重 n合并不完全脊髓损伤的骨折脱位 : 尽早行确定性手术 n患者全身情况评估/手术治疗利 弊的权衡,不应机械界定一味强 调早期手术 n首先处理危及生命的损伤 n患者尚未复苏或血流动力学不稳 定时应考虑延迟手术 52 n手术时机:不应 一味强调早期手 术 n手术方式:同单 纯胸腰椎骨折无 根本区别 53 治疗方案 n载荷分享评分 n3 n4 n5 n6 n7 n8 n9 n影像学检查 n治疗 n非手术 n后路手术, 椎体粉 碎为3分时可考虑 融合 n前路手术 nX片，CT 54 实施效果 n治疗1