非生物型人工肝治疗肝衰竭指南课件

解读2009年 非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南 Copyright 2013-06. All Rights Reserved 李兰娟.人工肝脏.第二版.杭州：浙江大学出版社.2012 肝脏生理功能 能量代谢及调节 u糖代谢 u脂肪酸代谢 u氨基酸的能量代谢 生物转化 u脂类物质合成 u凝血因子合成 u胆红素、胆汁酸代谢 u毒物、药物代谢 免疫功能 u免疫细胞 u免疫相关蛋白的合成 u细胞因子的合成及代谢 胆汁的合成与分泌 u肝胆汁分泌（脂类消化 ） u胆囊汁排泄（毒物排泄 ） uIgA分泌 Copyright 2013-06. All Rights Reserved 肝功能衰竭 肝功能衰竭 蛋白质合成障碍 凝血物质合成障碍 胆红素代谢障碍 氨、内毒素解毒障碍 多浆膜腔积液 双下肢水肿 黄疸 消化道出血 皮肤瘀斑瘀点 肝性脑病 肝衰竭的定义及分类 由多种因素引起肝细胞严重损害，导致其合成、解毒和生物转化等功能发生 严重障碍，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一 种临床症候群。 定义 分类 急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现 亚急性肝衰竭起病较急，15日24周出现肝衰竭的临床表现 慢加急性 肝衰竭 在慢性肝病基础上出现急性、亚急性肝衰竭临床表现 慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿 Copyright 2013-06. All Rights Reserved Zhonghua linchuangganranbing Zazhi.2012 患者 内科学（传染病）国家重点学科 传染病诊治国家重点实验室 常 见少见或罕见 肝炎病毒代谢异常 - 甲, 乙, 丙, 丁, 戊 - 肝豆状核变性, 糖代谢缺陷 非肝炎病毒缺血, 缺氧 - CMV, EB, 肠道病毒 - 休克, 充血性心衰 药物及毒物自身免疫性肝损害 - 异烟肼, 利福平, 醋氨酚等 - 酒精, 四氯化碳, 毒蕈等 肝移植, 部分肝切除, 肝脏肿瘤 先天性胆道闭锁 细菌及寄生虫其他 - 严重细菌感染, 血吸虫等创伤, 热射病, 妊娠急性脂肪肝 重型肝炎的病因 中国 乙型病毒性肝炎为主 欧美 药物 、酒精性为主 致肝衰竭药物及比例 重型肝炎患者病情危重 l极度乏力，消化道症状，腹胀或腹水； l黄疸进行性加深（TB171umol/L或每天 上升17umol/L）； l明显出血倾向，PTA40%； l肝性脑病和/或肝脏进行性缩小。 l肝细胞大片坏死 重型肝炎 l发病机制尚未完全明确 l内科综合治疗：病死率高 肝炎重型表现 全身情况转差、极度乏力 黄疸短期内迅速加深或进行性加深 消化道症状严重：厌食、恶心、呕吐 频繁呃逆 腹胀明显 持续低热 出血倾向 白细胞增高 降低重型肝炎降低重型肝炎 病死率病死率 标准化内科综合 治疗方案的优化研究 病因治疗病因治疗 混合型人工肝和干细胞、混合型人工肝和干细胞、 肝移植等治疗新方法研究肝移植等治疗新方法研究 人工肝个体化 治疗新方案研究 治疗方法治疗方法 借助体外 循环装置 肝细胞再生 肝功能恢复 清除各种有害物质 补充蛋白质和凝血因子 维持内环境稳定 血浆置换 血浆吸附 血液滤过 血浆灌流 生物装置 暂时替代 肝脏功能 人工肝支持系统机制 人工肝支持系统的分型 兼有I、II型功能，临床试 验阶段 I型与II型混合组成III型（混合型） 具有肝脏特异性解毒、 生物合成及转化功能， 临床试验阶段 含体外培养的外源性肝细胞 生物反应装置组合而成 II型（生物型） 去除毒性物质、补充生 物活性物质，临床广泛 应用 血浆置换(PE)、血浆吸附(PA)、血 液灌流(BP)、血液滤过(BF)、血液 透析(BD)、连续性血液透析滤过（ CHDF）、血液透析吸附(HDA)、 血浆滤过透析（PDF） I型（非生物型） 功能和临床应用技术分型 背 景 为规范非生物型人工肝系统治疗肝衰竭的操作规范和管理制度，中华 医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组2002年制定了中国第一个非 生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南 非生物型人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一，非生物型人工肝的应 用明显降低了肝衰竭的病死率 2009年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组对2002年制定的 非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南进行了修订 内容 开展人工肝支持系统治疗肝衰竭必须具备的条件 人工肝支持系统治疗的适应证、禁忌证和疗效判断标准 人工肝支持系统治疗的操作指南 人工肝支持系统的管理制度 开展人工肝支持系统治疗肝衰竭 必须具备的条件 2002年2009年 a. 必须是地级市以上医院才可以 提出申请 b. 医务人员均须经专业培训 a. 必须是二级甲等以上医院才可 以提出申请 b. 医务人员须经国家指定具备 培训资格的人工肝中心培训合 格后方能上岗 人工肝支持系统治疗的适应症 2002年2009年 a.重型病毒性肝炎：包括急性重型、亚急性重型和慢性重型（ 其诊断标准参照2000年9月西安会议制订的标准），原则上以 早、中期为好，凝血酶原活动度控制在20-40%之间，血小板 50109者为宜，在能开展肝移植术的单位，晚期重型肝炎 和凝血酶原活动度5010/L的患者为宜； 晚期肝衰竭患者也可进行治疗 ，但并发症多见，应慎重；未 达到肝衰竭诊断标准，但有肝 衰竭倾向者，也可考虑早期干 预 b.晚期肝衰竭肝移植术前等待供 者、肝移植术后排异反应及移 植肝无功能期的患者 人工肝支持系统治疗的禁忌症 2002年（禁忌症）2009年（相对禁忌症） a.有较重的活动性出血或处于DIC状态。 b.有严重低血压或处于休克等全身循环功 能衰竭者。 c.有严重全身感染者。 d.疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、 重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者。 e.对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、 鱼精蛋白等高过敏者，应慎用。 f.其它临床医师认为不能耐受治疗的患者 。 a.患者伴有严重活动性出血或弥 漫性血管内凝血者； b.对治疗过程中所用血制品或药品 如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重 过敏者； c.循环功能衰竭者； d.心脑梗死非稳定期者； e.妊娠晚期。 人工肝支持系统治疗的疗效判断 2002年（临床好转标准）2009年（临床好转标准） a. 乏力、纳差、腹胀、尿少、 出血倾向和肝性脑病等临床症 状明显好转 b. 黄疸、腹水等体征明显好转 c. 肝功能：白蛋白30g/L， 1.0200万道尔顿 的形式存在，利用小孔径血浆分离器 的应用减少了肝细胞生长因子的减少 EC-4A 选择性血浆分离器 血液灌流 治疗原理：将血液直接进入血液灌流器与活性炭或树脂等吸附剂 充分接触，利用吸附剂的特殊的孔隙结构将血液中的毒性物质吸 附并清除 特点： 与常规的血液透析相比，活性炭或吸附树脂对中分子物质及与 蛋白结合的物质清除率较高，对肝功能衰竭病人血液中的白细胞 抑制因子、抑制肝细胞生长的细胞毒性物质以及胆红素、芳香族 氨基酸、酚、短链脂肪酸等均可被有效的吸附 在临床治疗过程中易出现低血压及血小板减少，可能是由于血 液内白细胞和血小板被吸附与损伤，释放出了作用于血管的胺导 致了血压下降 对水、电解质、酸碱失衡者无纠正作用 适用于各种重型肝炎并发肝性脑病、内毒素血症及急性中毒 等。 但血小板明显减少者不适合应用，因可以导致血小板进一步减少 而增加出血的危险性 血浆灌流 治疗原理：血浆灌流是应用血浆膜式分离技术，将血浆从 血液中直接分离出来，送入血液灌流器中，将血浆中的 各种毒素吸附后再返回体内 特点： 可以有效的清除血液中的中分子毒素 对血小板、红细胞等有形成分无任何破坏 不需要补充血浆、蛋白等各种血液制品 对水、电解质、酸碱失衡者无纠正作用 v清除中分子量有毒物质 v吸附胆红素、毒素 灌 流 器 补液 分 离 器 血浆灌流器 肝昏迷患者接受血浆灌流治疗 血浆灌流 特异性胆红素吸附 治疗原则：特异性胆红素吸附治疗的本质也是血浆灌流 ，主要是所应用的灌流器对胆红素有特异性的吸附作 用，对胆汁酸有少量的吸附作用 特点： 特异性的吸附胆红素及胆汁酸 白蛋白透析 治疗原理: 基于亲脂性毒素与白蛋白呈配位键结合的原理，在透析液中 加入白蛋白，与血浆白蛋白竞争结合毒素，而达到跨膜清除亲脂性毒 素的目的，包括单次白蛋白通过透析（）、分子吸附再循环 系统（）和连续白蛋白净化系统（）等方法 特点： 有效清除蛋白结合毒素和水溶性毒素 纠正水、电解质、酸碱失衡 对肝性脑病及肝肾综合征的改善明显 连续性血液净化治疗 治疗原理: 是对连续性肾脏替代治疗（）的一 种更准确的理解，其实质是或更长时间的连续 不断地进行某种血液净化治疗肾、肝、心、肺等多脏 器衰竭，以替代受损脏器的部分功能 特点： 因其模拟肾脏功能缓慢、连续不断地清除水分及中、小 分子等代谢毒素，更符合生理状态，可以持续保持机体 内环境水、电解质、酸碱平衡和血液动力学的稳定性， 消除炎性介质、改善营养支持。操作简单方便，可以在 床边进行 血浆透析滤过 治疗原理: 用血浆分离器同时进行血浆置换、血液透析和 滤 过的一种技术方法 特点： 由于滤器的孔径较血滤器大，在透析滤过中会有血浆的丢失 ， 丢失的那部分血浆用新鲜冰冻血浆从后稀释液中补充。治疗 仅用一台仪器和一只滤器，可连续进行或更长时 间。 为减少长时间治疗中凝血因子和血清蛋白的丢失，通常选用 蛋白筛选系数在普通血浆分离器和血滤器之间的血浆成分分 离器，又称“蛋白分离器” 血浆透析滤过(PDF) 将血浆置换与血液透析、血液灌流 等结合起来联合应用 清除向血管内移动较慢的物质 透析 液 血浆 补充液补充液 可设定脱水量，控制体内水分量 血浆使用量减少，仅为PE使用量的一 半（1600ml） 肝衰竭伴肝肾综合征，经3次PDF治疗后恢复 肝昏迷患者接受PDF治疗 非生物型ALSS方案组合 血浆胆红素吸附血浆胆红素吸附 血浆置换血浆置换 高胆红素血症 血浆灌流血浆灌流 血浆置换血浆置换 缓慢持续血液透析滤过缓慢持续血液透析滤过 肝昏迷 缓慢持续血液透析滤过缓慢持续血液透析滤过 血浆置换血浆置换 肝肾综合征 电解质紊乱血浆置换血浆置换+ +血液滤过血液滤过 非生物人工肝治疗重型肝炎肝衰竭取得重大突破非生物人工肝治疗重型肝炎肝衰竭取得重大突破 非生物人工肝临床治疗重型肝炎已达1500余例 、4000余例次 急性、亚急性重型肝炎治愈好转率由11.9%升至79.9 慢性重型肝炎治愈好转率由15.4升至43.4 ALSS治疗前后肝 功能的变化 ALSS治疗前后内 毒素的变化 ALSS治疗前后Fischer比的变化 ALSS治疗前后蛋 氨酸的变化重型肝炎的治愈好转率 不同分期重型肝炎的治愈好转率 - Li LJ,et al. Chinese Medical Journal, 2001, 114:941-945 - Du WB, Li LJ, et al. Transplantation Proceeding, 2005,37:4359-64 2009年版增加 人工肝联合肝移植的临床应用章节 手术时机的选择 肝移植术适用于常规内科治疗无效的终末期肝病，对于终末期肝病 的诊断标准，普遍认为应符合下列条件： 难以逆转的腹水； 形成门脉高压症，并出现上消化道出血； 严重的肝功能损害（Child分类级）； 出现肝肾综合征； 出现进行性加重的肝性脑病； 肝硬化基础上并发肝癌。 当患者出现上述项征象时，即可施行肝移植术。研究发现， 经过术前充分准备的病例，肝移植后年生存率（）明显优于因 病情严重而准备不充分的病例（60%70%），因此选择合适的手术。 时机非常重要，而且不同的原发病都有其各自的变化规律，决定手 术时机也不能以同一标准衡量。 2009年版增加 人工肝联合肝移植的临床应用章节 人工肝在肝移植术前的应用 1、更好的状态接受肝移植 为了能使患者耐受手术，同时等待合适 的供肝，患者术前进行人工肝支持系统治疗，可以有效地改善患者术前的内环 境紊乱，使和总胆红素、内毒素下降，纠正水、电解质紊乱，改善患者 的一般情况，使之更好地耐受手术。 2、更长的时间等待肝移植 对于晚期肝衰竭患者准备肝移植而等待 供肝时，可以对患者暂行人工肝支持系统治疗，替代肝脏功能，赢得时间等待 供肝。 2009年版增加 人工肝联合肝移植的临床应用章节 人工肝支持系统治疗肝移植术后的并发症 原发性移植肝无功能的治疗 原发性移植肝无功能预后凶险，如 不及时采取措施，患者将死于肝衰竭及其并发症。因此，一旦发 现移植肝无功能，应立即采用人工肝治疗，使患者的肝功能有望 得到恢复或等待再次肝移植 急性排斥反应的治疗 发生急性排斥反应时，首先应选择肾上腺 皮质激素冲击疗法，无效时可改用或治疗， 同时应用人工肝支持治疗 的防治 肝移植手术对机体是严重的损伤，术后由于免 疫抑制剂的使用，容易并发感染。移植的肝脏发生排斥反应也可 造成肝功能丧失，进而影响其他器官或系统的功能。因此防治肝 移植术中或术后的并发症，也是防治移植后合并的重要 措施。人工肝支持系统可清除体内炎性因子、稳定内环境，有效 防治。 40 综合分析晚期重型肝炎患者各项指标与肝移植 预后的关系； 建立有效的术前风险评估体系，探索肝移植最 佳治疗时机，以及围手术期人工肝治疗对提高 移植成功率和存活率的作用； 建立人工肝和肝移植联合治疗新方案，进一步 降低重型肝炎患者病死率。 入院 评价评价 肝移植