于学忠 急性失血性休克液体复苏专家共识修改课件

急性失血性休克液体复苏中国专家共识 中国医师协会急诊医师分会 急性失血性休克液体复苏中国专家共识修订委员会 背 景（一） 我国每年发生创伤患者约350万 Shock 2006;28:322-331 创伤所致死亡中1/3是由急 性失血性休克引起 急性失血性休克是临床常见的急危重 症，是一种危及生命的紧急状态，也 是休克最常见类型。 背 景（二） 背 景（三） u急性失血性休克临床病情变化迅速，死亡率较高 u急性失血性休克病理生理表现复杂 u如果不及时控制出血和补充有效循环血量，最终导致多器官功能障碍综 合征（MODS）等临床综合征 急诊科面临更多挑战: 背 景（四） 急性失血性休克液体复苏中国专家 共识讨论会 制定共识的目的 规范急性失血性休克的早期液体复苏 指导各级医院医师临床实践 帮助急诊专科和非急诊专科医师及时 审慎的做出评估及治疗 制定共识的原则 实用性 普遍 适用性 科学性 国内相关指南 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测 与支持指南（2006） 低血容量休克复苏指南（2007） 严重创伤出血的处理欧洲指南(2007) 国外相关指南 创伤患者院前液体复苏指南 (2009) 共识的讨论内容 3 1 监测、复苏终点及预后4 2 现场评估与急救 液体复苏的策略 复苏液体的选择 低血容量、炎性反应 是急性失血性休克导致死亡的主要因素 导致休克早期第一死亡高峰： 休克0-2h内早期死亡率可31%2 严重低血容量、微循环障碍 导致休克后早期第二死亡高峰： 休克2-24h内早期死亡率增加到45%2 全身炎性反应综合征（SIRS） 急性失血性 休克 多器官功能 障碍综合征 死亡 The Journal of trauma 1998,45(3):545-9. 急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高 急诊208例失血性休克的患者（BP90mmHg），就诊2h内死亡率为31%，就诊2-24h内死亡率为31%，24h后死 亡率为56%，存活率仅为46%。研究提示，创伤失血导致的低血压患者死亡率极高。 0 20 40 60 10 30 50 2h06h4h10h8h20h12h24h22h24h后 31% 56% 死 亡 率 % 45% The Journal of trauma 1998,45(3):545-9. 急性失血性休克的处理原则 u针对病因止血 u有效的液体复苏 u快速转运 急性失血性休克液体复苏的抢救流程 快速评估 紧急处理 液体复苏 快速转运至条件较好的EICU或 医疗机构 高级脏器功能支持 病情再评估 失血量的评估 失血的分级（以70kg为例） ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004. u 活动性出血或渗血处置后给予液体复苏 u 应用小容量复苏 u 避免使用固定剂量或持续给液 现场液体复苏的策略 2009创伤患者院前液体复苏指南推荐 J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402 u 出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性 复苏，收缩压维持在80-90 mmHg，出血控制后进 行积极容量复苏 u 颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患 者应避免限制性复苏 现场液体复苏的策略 对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择， 应综合判断。 减少抢救的输液用量，快速（35 min内）恢复失 血性休克患者血液动力学，提高患者生存率。 现场液体复苏的策略 急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时， 应用小容量复苏（小剂量高渗/高张盐液） 复苏液体的选择 等渗 晶体溶液 高渗溶液 高渗高胶溶 胶体溶液 u 2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。 u 多样性等原因，很难得出明确结论。 u 但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。 复苏液体的选择 2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创 伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确 Critical Care 2007,11:R17 u 没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。 u 但推荐小容量复苏（250ml）7.2%-7.5%高渗盐水 复苏液体的选择 J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402 创伤患者院前液体复苏指南 (2009) u 复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没 有证据支持哪一种液体复苏效果更好。 u 国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持 ，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前 景均看好。 复苏液体的选择 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006） 低血容量休克复苏指南（2007） u 平衡溶液为目前复苏时最常用的液体 u 但等渗溶液扩容效能及持久性不佳 u 容易增加组织水肿和肺水肿 u 现场救治时不具有普适性 等渗晶体溶液 目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液 胶体溶液 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液 ） 胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性 高渗溶液 高渗高胶溶液 小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名： 贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点 u 临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合 。 u 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救 。 u 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快 转运到最近的医疗中心予以救治 小容量复苏 高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管 内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。 小容量复苏 双重作用机制： u 7.2%NaCl高渗溶液提高晶体渗 透压，通过内源性液体转移，促进 组织间液及细胞液进入血管内 u 6%HES200/0.5通过维持胶体渗 透压，可延长液体在血管内的维持 时间。 输注液体 小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量 小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量，仅需小剂量（250ml）即可达满意扩容效果 羊脾切除失血模型，分别输注林格氏液或高渗胶体溶液30min Anesth Analg,2001.93: 823-831 0306090120 0 3 2.5 2 1.5 1 0.5 * P90 mm hg 小容量复苏：羟乙基淀粉 200/0.5氯化钠250ml 充分容量复苏：晶 体+等渗胶体羟乙基 淀粉130/0.4氯化钠 SBP目标值为 70-90 mm hg 小容量复苏：羟乙基淀粉 200/0.5氯化钠（静滴直到 SBP70 mmHg） 序贯 控制出血 后序贯 急性失血性休克液体复苏的监